缺血后適應(yīng)改善急性心肌梗死PCI術(shù)中血小板功能與臨床預(yù)后的關(guān)系

吳方輝 劉金來(lái) 張江武 謝志輝 許云耀 侯冬子 黃世安中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院心血管內(nèi)科（廣東梅州54700）；中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院心血管內(nèi)科（廣州 50630）

盡早開(kāi)通罪犯血管，恢復(fù)缺血心肌的血液灌注已成為急性心肌梗死（AMI）的主要治療方法，對(duì)挽救瀕死心肌，縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心功能，改善臨床預(yù)后有極為重要價(jià)值［1］。但是經(jīng)皮冠脈成形術(shù)和支架置入術(shù)（PCI）導(dǎo)致的再灌注損傷［2］、慢血流和無(wú)復(fù)流現(xiàn)象［3］以及早期和晚期支架內(nèi)再狹窄［4］已成為降低治療效果和患者生存質(zhì)量的重要因素。多項(xiàng)研究證實(shí)［5-6］，血小板功能的活化程度在AMI的發(fā)生、發(fā)展和治療中發(fā)揮重要作用。PCI術(shù)前和術(shù)后正規(guī)的抗血小板治療是AMI治療的基礎(chǔ)。原位缺血預(yù)適應(yīng)的基礎(chǔ)和臨床研究支持［7-8］，其對(duì)降低血小板的活化程度有積極意義。多在介入操作中實(shí)施，時(shí)間較短。而遠(yuǎn)端缺血后適應(yīng)不同于原位缺血預(yù)適應(yīng)，臨床中操作簡(jiǎn)單、易行［9-10］。該研究旨在分析遠(yuǎn)端缺血后適應(yīng)改善AMI患者接受急診PCI治療對(duì)血小板功能及臨床預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)選擇2015年10月到2016年5月入我院首次診斷急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者共71例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首診90 min內(nèi)接受PCI治療；（2）按照研究方案進(jìn)行，臨床資料完善，取得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)和患者知情同意權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他心臟疾病，如擴(kuò)張型心肌??；（2）合并泵衰竭，需應(yīng)用機(jī)械通氣等治療；（3）不適合PCI治療的靶病變，如左主干、分叉病變、鈣化病變等；（4）高出血風(fēng)險(xiǎn)，凝血功能異常等；（5）嚴(yán)重肝腎功能障礙。

根據(jù)入院先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組34例和觀察組37例，兩組的基線資料具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組的基線資料Tab.1 The baseline datas in the two groups ±s

表1 兩組的基線資料Tab.1 The baseline datas in the two groups ±s

組別男/女（例）年齡（歲）吸煙［例（%）］高血壓［例（%）］糖尿病［例（%）］冠心病家族史［例（%）］罪犯血管［例（%）］前降支右冠回旋支血小板計(jì)數(shù)（103/mm3）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U/L）血肌酐（μmmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）高敏C反應(yīng)蛋白（mg/L）替羅非班使用時(shí)間（h）對(duì)照組（n=34）18/16 56.5±12.3 10（29.4）19（55.9）3（8.8）2（5.9）19（55.9）13（38.2）2（5.9）207±85 74±36 87±22 3.07±1.03 8.01±4.42 20.9±9.5觀察組（n=37）20/17 56.3±13.5 13（35.1）20（54.1）5（13.5）3（8.1）18（48.6）15（40.5）4（10.8）205±48 63±31 77±18 3.00±0.97 8.38±4.49 22.4±9.8 t/χ2值0.009 0.121 0.265 0.024 0.390-0.723 0.135 0.425 0.326 0.107 0.124 0.213 P值0.925 0.968 0.607 0.877 0.532 1.000 0.697 0.902 0.369 0.518 0.798 0.757 0.664

1.2 研究方法 由同一手術(shù)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)流程進(jìn)行，開(kāi)通閉塞冠狀動(dòng)脈，血流達(dá)TIMIⅢ級(jí)。術(shù)前口服負(fù)荷劑量的阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，術(shù)后口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，術(shù)中和術(shù)后接受短時(shí)間低劑量的替羅非班治療5 μg/（kg·h）。

遠(yuǎn)端缺血后適應(yīng)方法：觀察組采用血壓計(jì)袖帶緊密包繞患者左側(cè)上臂，充氣至200 mmHg維持5 min，然后放氣至0 mmHg維持5 min，此為1個(gè)循環(huán)，一共進(jìn)行4次循環(huán)。對(duì)照組同樣采用血壓計(jì)充氣至10 mmHg維持5 min，然后放氣至0 mmHg維持5 min，也進(jìn)行4個(gè)循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于PCI術(shù)前、干預(yù)即刻、PCI術(shù)后24 h和48 h，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)血小板α顆粒膜糖蛋白（CD62P）和活化的Ⅱb/Ⅲa（PAC?1）百分率，采用比濁法檢測(cè)二磷酸腺苷（ADP）和花生四烯酸（AA）誘導(dǎo)的血小板最大聚集率，隨訪6個(gè)月，比較兩組的主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生率。

1.3.1 血小板準(zhǔn)備 抽取患者靜脈血樣4～5 mL，3.8%檸檬酸鈉（1：9）抗凝，富含血小板血漿采用200 g離心10 min，乏血小板血漿采用1 300 g離心15 min，富含血小板血漿的血小板計(jì)數(shù)調(diào)整到3.0×1011/L。

1.3.2 CD62P和PAC-1測(cè)定 20 μL富含血小板血漿加入 5 μL FITC標(biāo)記CD62P（BioLegend，USA）37℃暗室孵育15 min；5 μL富含血小板血漿加入10 μL FITC 標(biāo)記 PAC?1（Becton Dickinson，USA）37℃暗室孵育15 min，流式細(xì)胞儀檢測(cè)（Beckman XL），分別測(cè)量3次取平均值。

1.3.3 血小板最大聚集率測(cè)定 富含血小板血漿37℃孵育10 min，分別采用10 μmol/L ADP和0.5 μmol/L AA誘導(dǎo)血小板聚集，試劑購(gòu)自江蘇碧云天科技有限公司。

1.3.4 MACE定義 包括靶血管重建、再發(fā)心肌梗死、心衰加重、再住院和心源性猝死。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或（%）表示，組間比較用（校正）χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CD62P和PAC?1測(cè)定 觀察組PCI術(shù)后24 h的CD62P百分率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），其他時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)差異（P＞0.05）。兩組PAC?1百分率在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)圖1。

2.2 血小板最大聚集率測(cè)定 ADP和AA誘導(dǎo)的血小板最大聚集率在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組均于PCI術(shù)后24 h達(dá)最小，48 h回升。見(jiàn)圖2。

圖1 流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CD62P和PAC?1百分率Fig.1 The percentages of CD62P and PAC?1 with flow cytometry

2.3 MACE比較 觀察組的MACE發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

圖2 比濁法檢測(cè)血小板最大聚集率Fig.2 The maximum platelet aggregation rate with turbidimetry

表2 MACE比較Tab.2 Comparion of MACE 例（%）

3 討論

通過(guò)該研究得出，觀察組PCI術(shù)后24 h的CD62P百分率明顯低于對(duì)照組，其他時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)差異。兩組PAC?1百分率在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ADP和AA誘導(dǎo)的血小板最大聚集率在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。觀察組的MACE發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示，遠(yuǎn)端缺血后適應(yīng)可以降低AMI患者急診PCI治療的近期MACE發(fā)生率，可能與改善血小板CD62P的活化程度有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)［11-12］，遠(yuǎn)端缺血后適應(yīng)可以增加活性氧、腺苷、緩激肽、阿片類物質(zhì)等因子釋放，作用于靶器官；可以激活細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶（TK）、MEK1/2、PIK3、AKT、ERK1/2，上調(diào)RISK再灌注損傷保護(hù)酶通路［13-14］，介導(dǎo)下游靶分子如eNOS、GC等激活鉀ATP通道［15］，抑制線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔（mPTP）的開(kāi)放［16］而發(fā)揮作用。其具體機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。

研究采用CD62P和PAC?1，是公認(rèn)的血小板活化標(biāo)志物。PAC?1作為GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物纖維蛋白原受體，在血小板活化后，GPⅡb/Ⅲa受體的活性表達(dá)是引起血小板聚集的最后通路，因此PAC?1也被認(rèn)為是血小板活化的早期標(biāo)志物［17］。CD62P靜息狀態(tài)時(shí)表達(dá)于細(xì)胞漿內(nèi)α顆粒，當(dāng)血小板和血管內(nèi)皮細(xì)胞受到凝血酶、組胺、氧自由基等刺激后，顆粒和Weiber?Palade小體質(zhì)膜迅速與細(xì)胞膜融合，因此常被作為血小板活化晚期的特異性標(biāo)志［18］。研究結(jié)果表明遠(yuǎn)端缺血后適應(yīng)能降低24 h后血小板CD62P表達(dá)，但對(duì)PAC?1表達(dá)無(wú)影響。考慮原因有：（1）患者早期接受了三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+替羅非班），尤其是替羅非班為血小板GPⅡb/Ⅲa受體的拮抗劑，對(duì)PAC?1 的表達(dá)影響較大；（2）CD62P表達(dá)于24 h后出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異可能是缺血后適應(yīng)的延遲保護(hù)效應(yīng)，早期對(duì)血小板功能的影響可能被抗血小板藥物所掩蓋；（3）CD62P為血小板活化的晚期特異性標(biāo)記物，因此，于24 h后兩組出現(xiàn)了統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

血小板聚集率受阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班等抗血小板藥物的影響，導(dǎo)致兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)也提示遠(yuǎn)端缺血后適應(yīng)對(duì)血小板活性有影響，但其效應(yīng)遠(yuǎn)弱于抗血小板藥物。該研究納入研究者均為初次發(fā)生AMI，可排除缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)研究結(jié)果的影響。遠(yuǎn)端缺血后適應(yīng)能進(jìn)一步降低AMI患者的血小板活性，與抗血小板藥物發(fā)揮協(xié)同作用。

研究不足是樣本量不大，未深入分析遠(yuǎn)端缺血后適應(yīng)對(duì)血小板功能影響的具體機(jī)制，研究對(duì)象接受多重抗血小板藥物治療，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

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