替諾福韋酯治療合并非酒精性脂肪肝的慢性乙型肝炎患者的療效

王浩 常彩芳 范敬靜

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科（河北張家口075000）

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是我國嚴(yán)重慢性傳染病之一，至今CHB患者仍有2 000余萬，若不經(jīng)有效治療可惡化為肝硬化和肝癌［1-2］。近年來隨著人們生活方式改變，我國非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的發(fā)病率逐年上升，已成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，CHB合并NAFLD的患者越來越多，據(jù)統(tǒng)計約30%的CHB患者合并肝脂肪變［3-4］。研究表明，NAFLD是影響CHB病情進(jìn)展及抗病毒治療應(yīng)答不佳的重要原因［5］，目前CHB抗病毒治療已有明確指南［6-7］，但對合并NAFLD患者如何治療尚無共識。因此，本文采用病例對照研究，對合并NAFLD的乙肝病毒e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）陽性CHB患者應(yīng)用替諾福韋酯（tenofovir，TDF）抗病毒治療，并進(jìn)行臨床隨訪，分析NAFLD對CHB抗病毒療效影響，以期為此類患者抗病毒治療提供臨床思路和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究方案經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后，連續(xù)選取2014年8月至2016年8月在我院感染科門診或住院接受診治的HBeAg陽性CHB患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會制訂的《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》［6］，脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年版）》［8］，并同時符合下列入排標(biāo)準(zhǔn)患者共182例，其中單純CHB患者100例為對照組，均經(jīng)超聲證實不伴脂肪肝，男71例，女29例，平均年齡（48.7±11.2）歲；合并NAFLD患者82例為觀察組，男63例，女19例，平均年齡（50.3±13.5）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～ 75歲；（2）血清乙肝病毒表面抗原陽性，合并HBeAg陽性≥6個月，HBV?DNA載量≥ 2 × 104IU/mL；（3）血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）≥ 2倍正常值上限且持續(xù)1個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他肝病，如肝癌、肝硬化、自身免疫性肝病、酒精及藥物性肝損傷；（2）合并其他類病毒感染，包括甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、戊型肝炎病毒感染；（3）腎功能不全，肌酐清除率（creatinine clearance，Ccr）＜ 60 mL/min；（4）應(yīng)用其他抗病毒藥物。所有患者及其家屬均知情，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均應(yīng)用TDF抗病毒治療，TDF片［葛蘭素史克制藥（蘇州）有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20130589，規(guī)格：300 mg/片］300 mg/d，每日1次。在治療過程中，每個月隨訪監(jiān)測患者的Ccr，如果Ccr＜50 mL/min，TDF需隔日給藥1次［9］。本研究共進(jìn)行了48周臨床隨訪，在此期間未有患者出現(xiàn)Ccr＜50 mL/min，TDF均為每日給藥。

1.3 臨床隨訪 所有患者臨床隨訪48周。隨訪內(nèi)容為每個月監(jiān)測肝腎功能、血清HBeAg及HBV?DNA等指標(biāo)。隨訪方式為門診或住院，無失訪病例，隨訪率為100%。

1.4 觀察指標(biāo)與評價

1.4.1 觀察指標(biāo) 收集兩組患者的人口學(xué)資料和實驗室檢查指標(biāo)。實驗室檢查指標(biāo)有肝功能、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）標(biāo)志物HBeAg及HBV?DNA載量。評估肝功能的指標(biāo)包括ALT、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素、白蛋白及凝血酶原時間，采用7180型全自動生化分析儀（日本Hitachi公司）檢測。HBeAg檢測采用Architect I2000SR型全自動免疫分析儀（美國雅培公司）。HBV?DNA載量檢測采用熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction，PCR）試劑盒，HBV?DNA檢測下限為2 log IU/mL（上海星耀醫(yī)學(xué)科技發(fā)展有限公司）。PCR應(yīng)用ABI9700型擴增儀（美國Life technology公司），擴增產(chǎn)物分析應(yīng)用ABI3100型DNA分析儀（美國Life technology公司）。上述指標(biāo)的檢測均由我院檢驗科完成。

1.4.2 生化學(xué)、病毒學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答 （1）生化學(xué)應(yīng)答：ALT復(fù)常，ALT復(fù)常標(biāo)準(zhǔn)為＜40 U/L，ALT復(fù)常率=該組ALT復(fù)?；颊呷藬?shù)/該組總?cè)藬?shù)；（2）病毒學(xué)應(yīng)答：HBV?DNA清除，即未檢測到HBV?DNA（HBV?DNA載量＜2 log IU/mL），HBV?DNA清除率=該組HBV?DNA轉(zhuǎn)陰患者人數(shù)/該組總?cè)藬?shù)；（3）血清學(xué)應(yīng)答：HBeAg血清學(xué)陰轉(zhuǎn)，即HBeAg轉(zhuǎn)陰且抗-HBe轉(zhuǎn)陽，HBeAg血清陰轉(zhuǎn)率=該組HBeAg血清轉(zhuǎn)換患者人數(shù)/該組總?cè)藬?shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。應(yīng)用Kolmogorov?Smimov法對計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗，滿足正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析；不滿足正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗分析組間差異。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。兩組患者的累積ALT復(fù)常率、HBV?DNA清除率和HBeAg血清陰轉(zhuǎn)率的比較采用Kaplan?Meier方法，采用Log?rank檢驗分析組間差異。當(dāng)雙側(cè)P＜0.05時，為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較 兩組在性別、年齡構(gòu)成方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組肝功能指標(biāo)ALT、AST、總膽紅素、白蛋白及凝血酶原時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在HBV?DNA定量基線水平、HBeAg陽性患者構(gòu)成方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者ALT復(fù)常率分析比較 觀察組患者ALT復(fù)常率在TDF抗病毒治療12、24、36及48周時均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。通過Kaplan?Meier方法分析發(fā)現(xiàn)，在對照組患者中TDF抗病毒治療方案可獲得更早的ALT復(fù)常（P=0.003），見圖1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較Tab.1 Baseline clinical characteristics of the two groups ±s

表1 兩組患者臨床基線資料比較Tab.1 Baseline clinical characteristics of the two groups ±s

組別對照組觀察組統(tǒng)計值P值例數(shù)100 82年齡（歲）48.7±11.2 50.3±13.5 t=0.874 0.383男性［例（%）］71（71.0）63（76.8）χ2=0.788 0.375 HBV?DNA（log IU/mL）7.9±2.3 8.1±2.8 t=0.529 0.597 HBeAg陽性［例（%）］95（95.0）76（92.7）χ2=0.426 0.514組別對照組觀察組統(tǒng)計值P值例數(shù)100 82 AST（U/L）104.5±29.8 109.8±30.4 t=0.672 0.503 ALT（U/L）97.8±26.4 104.5±31.2 t=0.847 0.398總膽紅素（μmol/L）54.8±9.7 53.1±10.2 t=2.404 0.017白蛋白（mmol/L）29.1±1.5 29.4±1.8 t=1.212 0.227凝血酶原時間（s）16.6±2.0 17.0±2.1 t=1.611 0.109

表2 兩組患者ALT復(fù)常率比較Tab.2 Comparison of ALT normalization rates between the two groups 例（%）

圖1 TDF抗病毒治療兩組患者累積ALT復(fù)常率分析Fig.1 Cumulative probability of ALT normalization during TDF therapy

2.3 兩組患者HBV?DNA清除率分析比較 觀察組患者HBV?DNA清除率在TDF抗病毒治療12和24周時均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在36和48周時兩組間HBV?DNA清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。通過Kaplan?Meier方法分析發(fā)現(xiàn)，在對照組患者中TDF抗病毒治療方案可獲得更早的HBV?DNA清除（P=0.037），見圖2。

表3 兩組患者HBV?DNA清除率比較Tab.3 Comparison of HBV?DNA clearance rates between the two groups 例（%）

圖2 TDF抗病毒治療兩組患者HBV?DNA累積清除率分析Fig.2 Cumulative probability of HBV?DNA clearance during TDF therapy

2.4 兩組患者HBeAg血清陰轉(zhuǎn)率分析比較 觀察組患者HBeAg血清陰轉(zhuǎn)率在TDF抗病毒治療12和24周時均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在36和48周時兩組間HBeAg血清陰轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。通過Kaplan?Meier方法分析發(fā)現(xiàn)，在對照組患者中TDF抗病毒治療方案可獲得更早的HBeAg血清陰轉(zhuǎn)（P=0.047），見圖3。

表4 兩組患者HBeAg血清陰轉(zhuǎn)率比較Tab.4 Comparison of HBeAg seroconversion rates between the two groups 例（%）

圖3 TDF抗病毒治療兩組患者累積HBeAg血清陰轉(zhuǎn)率分析Fig.3 Cumulative probability of HBeAg seroconversion during TDF therapy

3 討論

最大限度的抗病毒治療是CHB治療的關(guān)鍵，可有效延緩病情進(jìn)展，提高CHB患者生存質(zhì)量［6］。然而CHB合并NAFLD時，肝細(xì)胞脂肪變性可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷、毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁淤積，并影響抗病毒藥物藥效發(fā)揮［10-11］。隨著臨床上CHB合并NAFLD患者日趨增多，對于此類患者如何進(jìn)行抗病毒治療，目前國內(nèi)外相關(guān)研究較少，指南尚未予以明確，是臨床亟待解決的問題。TDF作為新型的核苷酸類藥物（nucleotide analogs，NAs），能快速持久地抑制HBV復(fù)制，且耐藥率極低，安全性高，在CHB的治療中具有獨特的特點和優(yōu)勢［12］。因此本研究選用TDF對CHB合并NAFLD患者進(jìn)行抗病毒治療，觀察其抗病毒療效，分析NAFLD對CHB抗病毒應(yīng)答影響。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用TDF治療12和24周時，觀察組ALT復(fù)常率、HBV?DNA清除率及HBeAg血清陰轉(zhuǎn)率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明NAFLD可影響CHB患者抗病毒治療的生化學(xué)、病毒學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答，與JIN等［13］研究結(jié)果相符。王艷玲等［14］及CEYLAN等［15］研究亦指出，NAFLD是CHB患者應(yīng)用NAs抗病毒治療療效的不利因素。NAFLD降低CHB抗病毒療效的原因可能為：（1）肝細(xì)胞脂肪變可誘導(dǎo)自然殺傷T淋巴細(xì)胞活化，并使其功能紊亂，阻礙HBV清除，并加劇肝組織炎癥、免疫耐受及纖維化［16］；（2）NAFLD患者體內(nèi)特定Toll樣受體水平異常，非特異性免疫應(yīng)答強度下降，影響HBV清除［10］；（3）大量脂肪沉積于肝細(xì)胞導(dǎo)致肝組織正常結(jié)構(gòu)扭曲，減少了NAs與含HBV的肝細(xì)胞膜的接觸面積，且影響細(xì)胞色素P450酶活性，降低了NAs的生物利用度［17-19］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)應(yīng)用TDF抗病毒治療至36和48周時，觀察組HBV?DNA清除率和HBeAg血清陰轉(zhuǎn)率雖仍低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)合Kaplan?Meier分析顯示的對照組患者HBV?DNA清除和HBeAg血清陰轉(zhuǎn)均顯著早于觀察組（P＜0.05），表明延長TDF抗病毒治療療程可減小NAFLD對CHB抗病毒療效不利的影響。而在應(yīng)用TDF治療至48周時，觀察組ALT復(fù)常率仍顯著低于對照組（P＜0.05），結(jié)合Kaplan?Meier分析顯示的對照組患者ALT復(fù)常顯著早于觀察組（P＜0.05），提示NAFLD是CHB患者抗病毒治療基礎(chǔ)上獲得病毒學(xué)和血清學(xué)應(yīng)答，但生化學(xué)應(yīng)答不佳的重要原因，與SETO等［5］研究結(jié)論相一致。臨床上對于CHB合并NAFLD的患者，應(yīng)在抗病毒治療的同時對NAFLD進(jìn)行同步治療，以最大限度地提高生化學(xué)應(yīng)答和抗病毒療效［20］。

綜上所述，本研究表明NAFLD既可影響HBeAg陽性CHB患者應(yīng)用TDF抗病毒治療的生化學(xué)、病毒學(xué)及血清學(xué)應(yīng)答，又是CHB患者抗病毒治療基礎(chǔ)上獲得病毒學(xué)和血清學(xué)應(yīng)答，但生化學(xué)應(yīng)答不佳的重要原因，延長TDF治療療程有助于提高此類患者的抗病毒療效，并應(yīng)在抗病毒治療同時對NAFLD進(jìn)行同步治療。本研究為單中心研究，樣本量相對較少，研究結(jié)論需經(jīng)多中心、大樣本量研究進(jìn)一步證實，但本研究結(jié)果對CHB合并NAFLD患者如何進(jìn)行抗病毒治療仍然具有臨床指導(dǎo)意義。

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