乙型肝炎肝硬化患者肝功能分級(jí)與過(guò)敏毒素C3a水平的相關(guān)性

謝亮 王姝 嚴(yán)德輝 雷俊陽(yáng)

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1肝膽外科，2泌尿外科（四川南充 637000）

肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，是慢性肝損傷后的一種損傷修復(fù)反應(yīng)，是肝臟內(nèi)的細(xì)胞外基質(zhì)累積以及活化的肝星狀細(xì)胞過(guò)度增生的結(jié)果［1-2］。乙型肝炎肝硬化是我國(guó)肝硬化最常見(jiàn)的類型［3-4］。肝硬化術(shù)前必須評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能，目前最廣泛應(yīng)用的是肝功能Child?Pugh分級(jí)法，但其所包含5項(xiàng)指標(biāo)并不能全面反映肝臟儲(chǔ)備能力及整體情況，并且受“腹水”和“肝性腦病”參數(shù)主觀評(píng)估的影響而顯得并不完全準(zhǔn)確，亟待新的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)加以完善［5］。血清補(bǔ)體主要在肝臟合成，肝硬化時(shí)，肝細(xì)胞破壞而導(dǎo)致血清補(bǔ)體水平下降，尤其是C3水平的下降［6］。C3a也稱為過(guò)敏毒素，其濃度與C3濃度呈高度正相關(guān)，但其在血液中的穩(wěn)定性優(yōu)于C3，檢測(cè)C3a濃度可以直接方便地反映血清補(bǔ)體的水平［7］?，F(xiàn)通過(guò)研究乙型肝炎肝硬化患者肝功能分級(jí)與過(guò)敏毒素C3a水平的相關(guān)性，并繪制ROC曲線測(cè)定界值，來(lái)探索過(guò)敏毒素C3a在乙型肝炎肝硬化嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)及術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的臨床意義。

1 對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象 納入2016年2月至2017年8月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院擬行門體靜脈斷流術(shù)或分流術(shù)的乙型肝炎肝硬化失代償期患者195例，已排除曾有肝臟及脾臟手術(shù)史、有酒精性肝炎或者酗酒史、有其他肝臟疾病病史的患者。另門診取20例乙肝病毒攜帶者作為對(duì)照組。本課題已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入對(duì)象知情同意參加此項(xiàng)研究。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 檢查指標(biāo) 所有納入患者及對(duì)照組均檢查記錄了血液過(guò)敏毒素C3a值、總膽紅素值、白蛋白值、凝血酶原時(shí)間及腹水與肝性腦病情況；C3a值使用美國(guó)GBD公司C3a ELISA試劑盒行雙抗體夾心法ELISA測(cè)定。

1.2.2 肝硬化患者肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 肝功能分級(jí)采用Child?Pugh改良分級(jí)法［5］。通過(guò)測(cè)定患者的總膽紅素值、白蛋白值、凝血酶原時(shí)間及腹水與肝性腦病情況來(lái)計(jì)算其肝功能分級(jí)，其中A級(jí)5～6分，肝功能較好；B級(jí)7～9分，肝功能中等；C級(jí)10～15分，肝功能損害嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將納入患者按肝功能分級(jí)分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)3組，LSD法比較各組及對(duì)照組中C3a的差異。將血液中C3a濃度值與肝功能分級(jí)評(píng)分行Pearson相關(guān)分析，并繪制ROC曲線判斷C3a水平用于診斷乙肝肝硬化患者肝功能受損程度的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況 195例乙型肝炎肝硬化患者年齡31～64歲，平均45歲；男106例（54.4%），女89例（45.6%）；肝功能分級(jí)：A級(jí)組69例（35.4%）、B級(jí)組75例（38.4%）、C級(jí)組51例（26.2%）。對(duì)照組20例，年齡26～61歲，平均43歲；男11例（55.0%），女9例（45.0%）。病例組與對(duì)照組的性別及年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 乙型肝炎肝硬化患者及對(duì)照組中C3a的差異 乙型肝炎肝硬化患者及肝功能分級(jí)各組、對(duì)照組C3a濃度值見(jiàn)表1。行LSD法對(duì)比發(fā)現(xiàn)：肝功能C級(jí)組C3a水平較B級(jí)組降低（P＜0.01）；兩組均較肝功能A級(jí)組及對(duì)照組降低（均P＜0.01）；肝功能A級(jí)組與對(duì)照組C3a水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肝功能受損程度越重，乙型肝炎肝硬化患者血液中C3a濃度越低；但肝功能輕度受損的乙型肝炎肝硬化患者血液中C3a濃度較乙肝病毒攜帶者未見(jiàn)明顯降低。

2.3 血液中C3a濃度用于診斷乙型肝炎肝硬化患者肝功能受損程度的價(jià)值 Pearson相關(guān)分析顯示：血液中C3a濃度與患者肝功能Child?Pugh改良分級(jí)法評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.649，P＜0.01）；提示肝功能評(píng)分越高，血液中C3a濃度越低。根據(jù)肝功能A級(jí)組與B級(jí)組ROC曲線（圖1）得知，如果其界值為411.5 ng/mL時(shí)，則其靈敏度為0.804，特異度為0.547，Youden指數(shù)為0.351。根據(jù)肝功能B級(jí)組與C級(jí)組ROC曲線（圖2）得知，如果其界值為342.6 ng/mL，則其靈敏度為0.787，特異度為0.493，Youden指數(shù)為0.279。

表1 全部病例及肝功能分級(jí)各組、對(duì)照組C3a濃度值Tab.1 C3a value in all cases（Group A，B，C）and control group ±s,ng/mL

表1 全部病例及肝功能分級(jí)各組、對(duì)照組C3a濃度值Tab.1 C3a value in all cases（Group A，B，C）and control group ±s,ng/mL

組別A級(jí)組B級(jí)組C級(jí)組全部病例對(duì)照組例數(shù)51 75 69 215 20 C3a 515.29±142.85 410.73±111.08 351.08±119.92 416.96±138.22 489.01±68.71

圖1 肝功能A級(jí)組與B級(jí)組ROC曲線Fig.1 The ROC curve of Child?Pugh group A and group B

圖2 肝功能B級(jí)組與C級(jí)組ROC曲線Fig.2 The ROC curve of Child?Pugh group B and group C

3 討論

肝臟作為一種免疫器官已得到越來(lái)越多的重視，研究免疫學(xué)指標(biāo)在肝臟疾病中的意義也顯得更加重要。補(bǔ)體是機(jī)體非特異性免疫的重要體液因素，人體內(nèi)肝細(xì)胞和巨噬細(xì)胞是補(bǔ)體的主要產(chǎn)生細(xì)胞［8］。補(bǔ)體C3是激活補(bǔ)體系統(tǒng)兩條途徑的共同終末通路，主要在肝臟內(nèi)合成；肝臟功能與補(bǔ)體C3血液濃度水平關(guān)系密切，在乙型肝炎肝硬化患者中，隨著肝功能不斷惡化，肝臟細(xì)胞合成補(bǔ)體能力下降，血液中補(bǔ)體C3水平可能降低［6］。補(bǔ)體系統(tǒng)激活后C3裂解產(chǎn)生過(guò)敏毒素C3a，其具有增加血管通透性、免疫抑制、收縮平滑肌等作用［9-10］。過(guò)敏毒素C3a在血液中的穩(wěn)定性較好，易于測(cè)量，是衡量血液補(bǔ)體水平的良好指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，肝功能C級(jí)組C3a水平較B級(jí)組降低（P＜0.01）；兩組均較肝功能A級(jí)組及對(duì)照組降低（均P＜0.01）。肝功能受損程度越重，患者血液C3a水平越低。乙型肝炎肝硬化的發(fā)生是由于乙型肝炎病毒在肝內(nèi)復(fù)制繁殖，引起淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，釋放大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，在清除病毒的同時(shí)，又使肝細(xì)胞變形壞死，如此反復(fù)，肝小葉中出現(xiàn)纖維隔和再生結(jié)節(jié)，形成假小葉，發(fā)生肝硬化。隨著肝硬化的加重，假小葉中會(huì)發(fā)生肝細(xì)胞脂肪變形、肝細(xì)胞壞死、淤膽、肝細(xì)胞不典型增生等，進(jìn)一步導(dǎo)致患者血液膽紅素升高、白蛋白合成能力下降、凝血功能下降，肝功能惡化，肝功能Child?Pugh分級(jí)評(píng)分升高；同時(shí)肝細(xì)胞的壞死也會(huì)影響肝臟合成補(bǔ)體C3的能力，導(dǎo)致血液中C3及C3a濃度的下降。研究［11-13］表明，補(bǔ)體的激活參與了肝臟的再生與修復(fù)過(guò)程，而肝硬化后血液補(bǔ)體水平的不斷下降，也降低了肝臟的再生與修復(fù)能力，阻礙了肝臟的受損后自我修復(fù)，使肝功能進(jìn)一步惡化，形成惡性循環(huán)。

國(guó)外最新研究提示：Child Pugh C期肝硬化患者血液中C3水平顯著低于Child Pugh B期肝硬化患者［14］，這也進(jìn)一步佐證了本研究的結(jié)論：乙型肝炎肝硬化患者肝功能評(píng)分越高，血液中C3a濃度越低。說(shuō)明肝功能的嚴(yán)重?fù)p傷影響了補(bǔ)體在肝細(xì)胞中的合成，導(dǎo)致血液中補(bǔ)體成分下降。本研究發(fā)現(xiàn)：若分別以血液中C3a濃度411.5、342.6 ng/mL為界值來(lái)界定乙型肝炎肝硬化患者肝功能Child?Pugh A/B級(jí)、B/C級(jí)，靈敏度較高，可以初步判斷其肝臟再生及修復(fù)能力；然其特異度較差，但不妨礙其成為乙型肝炎肝硬化患者肝功能術(shù)前評(píng)級(jí)的一個(gè)輔助檢查指標(biāo)。研究表明血液中C3a濃度與炎癥、病毒感染、缺血再灌注、纖維化等多種因素有關(guān)［11，15-17］，這可能是特異性較差的原因之一；下一步，筆者將繼續(xù)完善試驗(yàn)、擴(kuò)大樣本量，剔除干擾因素，繪制更平滑的ROC曲線，尋找一個(gè)更準(zhǔn)確的界值，用于指導(dǎo)乙型肝炎肝硬化患者的臨床肝功能評(píng)估。

綜上：乙型肝炎肝硬化患者肝功能Child?Pugh分級(jí)與其血液中過(guò)敏毒素C3a水平呈逆相關(guān)性，Child?Pugh分級(jí)評(píng)分越高，肝功能越差，C3a濃度越低。臨床工作中，血液中C3a水平可作為乙型肝炎肝硬化患者肝功能損傷嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)及術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一個(gè)參考指標(biāo)。

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