磁共振擴(kuò)散峰度成像預(yù)測(cè)鼻咽癌放療近期療效研究

吳 剛，王 奮，林少民，張 帥，黃小鵬，黃薇園

1.海南省人民醫(yī)院放療科，海南 ?？?570311；

2.海南省人民醫(yī)院放射科，海南 ?？?570311

鼻咽癌起源于鼻咽腔黏膜的鱗狀上皮，由于病灶發(fā)生位置較深且起病隱匿，早期臨床癥狀多不明顯且容易被忽略，因此大部分首次就診的鼻咽癌患者已是中晚期。鼻咽癌的病理類型主要為未分化型非角化性癌，腫瘤惡性程度高，倍增時(shí)間短，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。鼻咽癌預(yù)后除了跟腫瘤分期、治療方案相關(guān)外，還主要取決于腫瘤的生物學(xué)特性，其中放療敏感性是決定預(yù)后的重要因素。多數(shù)鼻咽癌患者放療敏感性相對(duì)較高，以放療為主的綜合治療后，很多患者可以達(dá)到完全緩解（complete remission，CR），預(yù)后相對(duì)較好。然而部分鼻咽癌患者，病理類型雖然相同，但是對(duì)放療反應(yīng)靈敏度較低，放療后表現(xiàn)為部分緩解（partial remission，PR）或疾病穩(wěn)定（stable disease，SD），甚至疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）。對(duì)于未達(dá)到CR的患者，根據(jù)放射生物學(xué)原理，腫瘤細(xì)胞雖然未完全死亡，但是放療基本上已使腫瘤細(xì)胞失去增殖能力，故臨床上處理是觀察至少3個(gè)月，等待腫瘤細(xì)胞凋亡。若仍未達(dá)到CR，則再選擇進(jìn)一步局部治療，如后裝放療或手術(shù)治療。數(shù)月帶瘤生存可能會(huì)增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及腫瘤負(fù)荷，因此可能會(huì)使未控患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，甚至導(dǎo)致治療失敗。如何在治療中，早期發(fā)現(xiàn)放射治療敏感性低的患者，早期干預(yù)，是臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。放療近期療效在一定程度上可以反映腫瘤放射敏感性。所以，預(yù)測(cè)近期療效有利于及時(shí)有效地調(diào)整治療方案，改善患者預(yù)后。

磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）擴(kuò)散峰度成像（diffusion kurtosis imaging，DKI）是非侵入性新型功能成像技術(shù)，是擴(kuò)散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技術(shù)的延伸和發(fā)展，通過(guò)探測(cè)水分子在組織中的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)來(lái)反映腫瘤組織的超微結(jié)構(gòu)特性，并通過(guò)多種參數(shù)測(cè)量間接反映微血管循環(huán)、細(xì)胞膜完整性及細(xì)胞密度，并可以在形態(tài)學(xué)改變之前發(fā)現(xiàn)腫瘤組織細(xì)微變化。本研究運(yùn)用MRI-DKI技術(shù)的相關(guān)參數(shù)前瞻性分析該技術(shù)在預(yù)測(cè)鼻咽癌放療近期療效中的作用。

1 資料和方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)

① 年齡大于18歲；② 有明確的病理診斷；③ KPS評(píng)分＞80；④ 治療前全身評(píng)估無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤ MRI檢查前未接受任何抗腫瘤治療。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

① MRI檢查禁忌證；② 過(guò)去5年診斷出惡性腫瘤；③ 未完成放療計(jì)劃；④ 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤ 頭頸部接受過(guò)放療。

1.3 患者資料

2014年11月—2017年8月共有60例在海南省人民醫(yī)院就診的鼻咽癌患者入組。2例患者因拒絕放療出組，1例患者因個(gè)人原因要求出組。最終有57例患者納入研究?；颊叩囊话阗Y料及疾病分期見(jiàn)表1。TNM分期參照美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第7版分期標(biāo)準(zhǔn)［1］。放療前分期檢查包括：鼻咽部和頸部的磁共振掃描，胸部CT掃描，腹部彩超及全身骨顯像檢查。

表1 患者基本信息Tab.1 Patient characteristics

1.4 方法

1.4.1 治療與評(píng)估

所有患者均接受適形調(diào)強(qiáng)放射治療（intensitymodulated radiation therapy，IMRT），鼻咽病灶放療總劑量68.2～72.6 Gy/31～33次/43～54 d。放療結(jié)束3個(gè)月后在海南省人民醫(yī)院復(fù)查鼻咽MRI。根據(jù)RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，CR：鼻咽部無(wú)局部腫塊及黏膜增厚。難以通過(guò)影像學(xué)界定的患者，可借助鼻咽活檢以確認(rèn)是否有腫瘤殘留。根據(jù)腫瘤消退情況將患者分為治療反應(yīng)組（response group，RG）及治療抵抗組（no-response group，NRG）。

1.4.2 MRI掃描方法

掃描采用3.0 T MRI掃描儀（MAGNETOM Skyra，購(gòu)自德國(guó)Siemens公司），線圈采用8通道頭頸聯(lián)合線圈，仰臥位。訓(xùn)練患者在掃描期間盡量避免運(yùn)動(dòng)、吞咽及說(shuō)話。MRI掃描序列包括：橫斷位質(zhì)子加權(quán)成像（proton density weighted imaging，PDWI）和DKI。PDWI采用短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，DKI采用30個(gè)方向的脂肪抑制單鏈自旋回波序列。DKI參數(shù)包括部分各向異性（fractional anisotropy，F(xiàn)A）、平均擴(kuò)散系數(shù)（mean diffusion coefficient，Dmean）、平均峰度系數(shù)（mean kurtosis coefficient，Kmean）、平均峰度張量（mean kurtosis tensor，Mkt）、峰度部分各向異性（kurtosis fractional anisotropy，KFA）、橫向擴(kuò)散系數(shù)（radius diffusion coefficient，Drad）、軸向擴(kuò)散系數(shù)（axis diffusion coefficient，Dax）、橫向峰度系數(shù)（radius kurtosis coefficient，Krad）及軸向峰度系數(shù)（axis kurtosis coefficient，Kax）。

1.4.3 DKI后處理及數(shù)據(jù)測(cè)量

DKI原始圖像經(jīng)后處理軟件DKE version 2.6處理得到各參數(shù)偽彩圖［2］。基于感興趣區(qū)（region of interest，ROI）的參數(shù)測(cè)量使用MRIcro version 1.40軟件。閱片分別由兩名高年資放射科診斷醫(yī)師單獨(dú)完成，閱片者對(duì)病理結(jié)果和治療后分組采取盲法。ROI選取在腫瘤最大截面上手動(dòng)勾畫(huà)，橫斷位PDWI圖像作為解剖參考。從Kmean繪制的ROI拷貝到各個(gè)參數(shù)偽彩圖，保證測(cè)量ROI的一致性。在橫斷位PDWI圖像上測(cè)量腫瘤的最大徑。所有參數(shù)值采用兩位閱片者的平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 22.0 mac版統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，閱片分別由兩名放射科診斷醫(yī)師單獨(dú)完成，并計(jì)算組間同類相關(guān)系數(shù)。連續(xù)變量組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。年齡（＜45歲 vs ≥45歲）和T分期（T1-2vs T3-4）組間采用χ2檢驗(yàn)。各個(gè)DKI參數(shù)預(yù)測(cè)鼻咽癌放療反應(yīng)采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析并計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC）、靈敏度和特異度。通過(guò)計(jì)算Youden指數(shù)（Youden指數(shù)=靈敏度+特異度-1）得到臨界值。二分類Logistic回歸分析各參數(shù)是否是鼻咽癌放療反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤最大徑及各個(gè)DKI參數(shù)在RG與NRG間的比較

放療結(jié)束后3個(gè)月復(fù)查MRI，RG共有48例（84.2%）患者，無(wú)可見(jiàn)病灶，按RECIST 1.1版本評(píng)估為CR組。NRG共有9例（15.8%）患者，主要包括PR、SD及PD。DKI參數(shù)的組間同類相關(guān)系數(shù)為0.78。

治療前測(cè)量腫瘤最大徑，N R G比R G大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.057）。年齡（χ2=9.281，P=0.002）及T分期在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.947，P=0.047）。在9個(gè)DKI參數(shù)中，治療前RG的Dax、Dmean和Drad明顯大于NRG（P=0.020、0.030和0.030）。治療前RG的FA、Kax、KFA、Kmean、Krad和Mkt明顯低于NRG（P=0.030、0.020、0.010、0.000、0.000和0.000，表2）。

表2 DKI掃描結(jié)果Tab.2 DKI Parameters（±s）

表2 DKI掃描結(jié)果Tab.2 DKI Parameters（±s）

Parameter RG NRG P value Maximum diameter of tumor D/cm 2.97±1.10 3.25±0.51 0.057 Dax/×10-3 m2/s 2.01±0.50 1.52±0.28 0.020 Dmean/×10-3 m2/s 1.76±0.47 1.31±0.23 0.030 Drad/×10-3 m2/s 1.64±0.47 1.20±0.21 0.030 FA 0.15±0.03 0.17±0.15 0.030 Kax 0.55±0.17 0.79±0.24 0.020 KFA 0.24±0.76 0.32±0.04 0.010 Kmean 0.55±0.15 0.79±0.12 0.000 Krad 0.53±0.14 0.76±0.10 0.000 Mkt 0.57±0.15 0.83±0.12 0.000

2.2 選取差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)做ROC曲線

選取KFA、Kmean、Krad和Mkt做ROC曲線分析，各參數(shù)預(yù)測(cè)鼻咽癌放療反應(yīng)的情況見(jiàn)表3。Krad在預(yù)測(cè)放療反應(yīng)方面較其他參數(shù)更好（圖1）。

2.3 二分類Logistic回歸分析的結(jié)果

二分類Logistic回歸分析，以腫瘤殘留與否為因變量，結(jié)果顯示，除性別外，年齡、T分期和DKI的各個(gè)參數(shù)均是鼻咽癌放療反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。T分期晚會(huì)增加腫瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)，KFA、Kmean、Krad和Mkt降低會(huì)減少腫瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)。

表3 峰度參數(shù)預(yù)測(cè)放療敏感性的比較Tab.3 Comparison of kurtosis parameters to predict radiotherapy response

圖1 ROC曲線Fig.1 ROC Curve

3 討 論

MRI功能成像越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床實(shí)踐當(dāng)中。擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）首先假設(shè)體內(nèi)的水分子符合高斯（即正態(tài)）分布［3］。彌散受限時(shí)DWI信號(hào)增強(qiáng)，表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）信號(hào)減弱。

用治療前ADC值是否可以預(yù)測(cè)鼻咽癌放療敏感性存在一定爭(zhēng)議［4-5］。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，放療前鼻咽癌病灶的ADC值與治療效果之間存在明顯的相關(guān)性［5-6］，然而另外一些研究得到了陰性的結(jié)果［7］。Zhang等［6］的研究表明，治療前的ADC值是腫瘤局控率和無(wú)病生存期的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。治療前ADC值預(yù)測(cè)局部治療失敗的靈敏度為65.2%，特異度為69.5%，比本研究報(bào)道的相關(guān)數(shù)據(jù)低。此外，Chen等［7］將Ⅲ～Ⅳ期鼻咽癌按新輔助化療療效分組，治療前的ADC值在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

然而，在人體內(nèi)，由于細(xì)胞間隔的存在，水分子的彌散運(yùn)動(dòng)比高斯分布要復(fù)雜得多［8］。此外，MRI功能成像在顱底區(qū)腫瘤的臨床工作中并未得到廣泛應(yīng)用，受到諸多限制：頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，受副鼻竇氣體、骨等交界面影響，局部磁場(chǎng)極不均勻，易產(chǎn)生磁敏感偽影，吞咽、呼吸及大血管搏動(dòng)等自主生理活動(dòng)也常會(huì)導(dǎo)致顯著的運(yùn)動(dòng)偽影［9］。DTI技術(shù)是在DWI基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的成像技術(shù)，可以在三維空間內(nèi)分析組織內(nèi)水分子的彌散特性，通過(guò)各向同性Dmean和FA來(lái)反映［10］。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，非高斯運(yùn)動(dòng)模型DTI和DKI參數(shù)可以更好地預(yù)測(cè)頭頸部腫瘤局部療效［11］。但是尚未見(jiàn)利用DKI參數(shù)預(yù)測(cè)鼻咽癌患者放療近期療效的研究報(bào)道。

為分析生物組織中復(fù)雜的非高斯擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)行為并獲得組織的特性信息，研究者設(shè)計(jì)了不同的擴(kuò)散模型來(lái)分析［12-13］。DKI技術(shù)是DTI技術(shù)的延伸，用于探查水分子的非高斯擴(kuò)散特性，可以提供比DWI（高斯擴(kuò)散模型）更準(zhǔn)確的生理學(xué)信息。DKI模型可以同時(shí)獲得組織的特性和擴(kuò)散數(shù)據(jù)，可以提供更多的微觀結(jié)構(gòu)信息。DKI比單指數(shù)和雙指數(shù)模型具有更好的可靠性和可重復(fù)性［12］。然而，DKI參數(shù)與局控率之間的關(guān)系十分復(fù)雜［11,14］。我們通過(guò)多個(gè)b值詳細(xì)分析非線性擬合模型后推測(cè)，DKI值有反映組織復(fù)雜微觀結(jié)構(gòu)的潛力（如腫瘤細(xì)胞密度、腫瘤組織的基質(zhì)體積和復(fù)雜的膜結(jié)構(gòu)）。因此，DKI參數(shù)可以在微觀結(jié)構(gòu)水平反應(yīng)腫瘤組織的改變，從而使早期預(yù)測(cè)治療效果成為可能。Yuan等［15］使用了和本研究相同的b值（0、500、1 000和1 500 s/mm2）進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，非高斯擴(kuò)散模型包括DKI與單指數(shù)模型相比，區(qū)分鼻咽癌病灶與周?chē)M織能力更強(qiáng)。本研究發(fā)現(xiàn)，RG的鼻咽癌患者Dmean、Drad和Dax值較高，F(xiàn)A、Kax、Kmean和Krad值較低，說(shuō)明DKI掃描具有預(yù)測(cè)鼻咽癌放療近期療效的價(jià)值。

二分類Logistic回歸分析表明，年齡、T分期和DKI參數(shù)是鼻咽癌近期療效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。χ2檢驗(yàn)顯示，年齡和T分期間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡小、T分期晚的患者，腫瘤惡性程度較高，此外T分期晚的患者，治療劑量較高，放療范圍較大，所以治療耐受性差，這與很多實(shí)體腫瘤類似。在DKI的諸多參數(shù)預(yù)測(cè)放療反應(yīng)方面，峰度參數(shù)比擴(kuò)散參數(shù)更好，這些結(jié)果與既往研究相似［2,16］。峰度參數(shù)反映了組織的擴(kuò)散峰度，代表了微觀組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性［17］。因此，峰度參數(shù)可能會(huì)對(duì)病理變化更敏感。雖然鼻咽癌中肉眼可見(jiàn)的壞死或囊性變十分少見(jiàn)，但不同的患者，具有不同程度的腫瘤微壞死灶和組織異質(zhì)性［18］。這種組織異質(zhì)性多由乏氧引起，放療敏感性差。因此，峰度參數(shù)預(yù)測(cè)放療反應(yīng)比擴(kuò)散參數(shù)更好。

到目前為止，還沒(méi)有用峰度參數(shù)來(lái)預(yù)測(cè)治療效果的研究。Quentin等［2］的研究發(fā)現(xiàn)，Kmean和Kax可以鑒別前列腺癌和炎性反應(yīng)，Krad卻不可以。但是在本研究中，所有峰度參數(shù)值在RG和NRG間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且Krad是最敏感的鑒別放療反應(yīng)的參數(shù)。分析原因如下：在軸位（即橫斷位）上，鼻咽黏膜向前為鼻咽腔，向后為頭長(zhǎng)肌及顱底斜坡，有筋膜、骨膜及骨皮質(zhì)等阻隔，浸潤(rùn)過(guò)程較復(fù)雜。鼻咽黏膜在人體解剖學(xué)形態(tài)上接近縱向分布，而鼻咽癌的腫瘤細(xì)胞趨向于沿黏膜浸潤(rùn)播散。而Krad反映的是縱向峰度參數(shù)，因此更能反應(yīng)腫瘤的播散行為。當(dāng)鼻咽癌的腫瘤細(xì)胞向周?chē)M織播散時(shí)，T分期晚的異質(zhì)性更明顯。FA和KFA在RG和NRG間差異顯著，因此，F(xiàn)A和KFA可能在一定程度上可以反映腫瘤組織的異質(zhì)性。Li等［19］的研究表明，F(xiàn)A和ADC值可以發(fā)現(xiàn)早期鼻咽癌患者三叉神經(jīng)受侵情況。Mkt和KFA無(wú)需彌散張量信息即可反應(yīng)峰度張量的各向異性［20-21］。這些參數(shù)為腦深部結(jié)構(gòu)提供了更多的生物學(xué)信息，特別是在復(fù)雜的組織結(jié)構(gòu)中評(píng)估擴(kuò)散信息有特殊優(yōu)勢(shì)［22］。在本研究中，Mkt和KFA在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在以后的研究中，需進(jìn)一步探討這些參數(shù)在頭頸部腫瘤診斷及治療中的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，NRG的擴(kuò)散參數(shù)比RG低，與既往一些頭頸部腫瘤ADC的研究結(jié)果相反［23］，但是也有1篇ADC的研究［24］及1篇關(guān)于鼻腔鼻竇鱗狀細(xì)胞癌的DKI研究［11］與本研究結(jié)果相似。分析原因如下：① 擴(kuò)散參數(shù)會(huì)受峰度參數(shù)影響，且呈負(fù)相關(guān)；② 由于壞死及乏氧的原因，擴(kuò)散系數(shù)可能比ADC值更能反映異質(zhì)性［25］，但是本研究設(shè)計(jì)并未加入乏氧的監(jiān)測(cè)；③ 擴(kuò)散系數(shù)可能與T分期有關(guān)。T分期越高，擴(kuò)散系數(shù)值越低。T分期晚和擴(kuò)散系數(shù)值低，均表現(xiàn)為放療敏感性差［24］。我們會(huì)在下一步的研究中，結(jié)合病理學(xué)檢查進(jìn)行探討。

本研究有兩個(gè)方面的不足：① 放療效果依據(jù)治療結(jié)束3個(gè)月以后的復(fù)查來(lái)界定。因此，DKI參數(shù)與長(zhǎng)期放療療效如生存期、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的關(guān)系，未能納入研究。我們選擇3個(gè)月這個(gè)時(shí)間點(diǎn)來(lái)判斷局控率參照了Hong等［26］的研究。本研究項(xiàng)目還在進(jìn)行中，無(wú)病生存期、總生存期、局控率、復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率等相關(guān)數(shù)據(jù)均在進(jìn)一步的隨訪當(dāng)中。② 本研究樣本量有限，且為單中心研究。因此，亟待多中心臨床試驗(yàn)及大樣本病例總結(jié)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)果。

［1］ ZONG J, LIN S, LIN J, et al. Impact of intensity-modulated radiotherapy on nasopharyngeal carcinoma: validation of the 7thedition AJCC staging system［J］. Oral Oncol, 2015, 51(3):254-259.

［2］ QUENTIN M, PENTANG G, SCHIMM?LLER L, et al.Feasibility of diffusional kurtosis tensor imaging in prostate MRI for the assessment of prostate cancer: preliminary results［J］.Magn Reson Imaging, 2014, 32(7): 880-885.

［3］ KING A D, CHOW K K, YU K H, et al. Head and neck squamous cell carcinoma: diagnostic performance of diffusionweighted MR imaging for the prediction of treatment response［J］. Radiology, 2013, 266(2): 531-538.

［4］ WONG K H, PANEK R, BHIDE S A, et al. The emerging potential of magnetic resonance imaging in personalizing radiotherapy for head and neck cancer: an oncologist’s perspective［J］. Br J Radiol, 2017, 90(1071): 20160768.

［5］ LOMBARDI M, CASCONE T, GUENZI E, et al. Predictive value of pre-treatment apparent diffusion coefficient (ADC)in radio-chemiotherapy treated head and neck squamous cell carcinoma［J］. Radiol Med, 2017, 122(5): 345-352.

［6］ ZHANG Y, LIU X, ZHANG Y, et al. Prognostic value of the primary lesion apparent diffusion coefficient (ADC) in nasopharyngeal carcinoma: a retrospective study of 541 cases［J］. Sci Rep, 2015, 5(1): 12242.

［7］ CHEN Y, LIU X, ZHENG D, et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging for early response assessment of chemoradiotherapy in patients with nasopharyngeal carcinoma［J］. Magn Reson Imaging, 2014, 32(6): 630-637.

［8］ ROSENKRANTZ A B, SIGMUND E E, WINNICK A, et al. Assessment of hepatocellular carcinoma using apparent diffusion coefficient and diffusion kurtosis indices: preliminary experience in fresh liver explants［J］. Magn Reson Imaging,2012, 30(10): 1534-1540.

［9］ LEE S K, KIM J, KIM H D, et al. Initial experiences with proton MR spectroscopy in treatment monitoring of mitochondrial encephalopathy［J］. Yonsei Med J, 2010, 51(5): 672-675.

［10］ 劉 侃, 歐陽(yáng)漢, 周純武, 等. 3.0 T磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在鼻咽癌中的初步應(yīng)用［J］. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào), 2010, 32(2):200-204.

［11］ FUJIMA N, YOSHIDA D, SAKASHITA T, et al. Prediction of the treatment outcome using intravoxel incoherent motion and diffusional kurtosis imaging in nasal or sinonasal squamous cell carcinoma patients［J］. Eur Radiol, 2017, 27(3): 956-965.

［12］ JANSEN J F, STAMBUK H E, KOUTCHER J A, et al. Nongaussian analysis of diffusion-weighted MR imaging in head and neck squamous cell carcinoma: a feasibility study［J］. AJNR Am J Neuroradiol, 2010, 31(4): 741-748.

［13］ SAKAMOTO J, IMAIZUMI A, SASAKI Y, et al. Comparison of accuracy of intravoxel incoherent motion and apparent diffusion coefficient techniques for predicting malignancy of head and neck tumors using half-Fourier single-shot turbo spin-echo diffusion-weighted imaging［J］. Magn Reson Imaging, 2014,32(7): 860-866.

［14］ SUN K, CHEN X, CHAI W, et al. Breast cancer: diffusion kurtosis MR imaging-diagnostic accuracy and correlation with clinical-pathologic factors［J］. Radiology, 2015, 277(1): 46-55.

［15］ YUAN J, YEUNG D K, MOK G S, et al. Non-gaussian analysis of diffusion weighted imaging in head and neck at 3T: a pilot study in patients with nasopharyngeal carcinoma［J］. PLoS One, 2014, 9(1): e87024.

［16］ SUO S, CHEN X, WU L, et al. Non-Gaussian water diffusion kurtosis imaging of prostate cancer［J］. Magn Reson Imaging,2014, 32(5): 421-427.

［17］ JENSEN J H, HELPERN J A, RAMANI A, et al. Diffusional kurtosis imaging: the quantification of non- gaussian water diffusion by means of magnetic resonance imaging［J］. Magn Reson Med, 2005, 53(6): 1432-1440.

［18］ ZHANG W, ZHANG Y, KE S, et al. Multi-modality imaging to determine the cellular heterogeneity of nasopharyngeal carcinoma components［J］. Oncotarget, 2014, 5(8): 2221-2229.

［19］ LI T, SHENG L, CHUNYAN C, et al. The significance of diffusion tensor magnetic resonance imaging for patients with nasopharyngeal carcinoma and trigeminal nerve invasion［J］.Medicine (Baltimore), 2017, 96(6): e6072.

［20］ HANSEN B, SHEMESH N, JESPERSEN S N. Fast imaging of mean, axial and radial diffusion kurtosis［J］. Neuroimage,2016, 142: 381-393.

［21］ GLENN G R, HELPERN J A, TABESH A, et al. Quantitative assessment of diffusional kurtosis anisotropy［J］. NMR Biomed, 2015, 28(4): 448-459.

［22］ VAN CAUTER S, VERAART J, SIJBERS J, et al . Gliomas:diffusion kurtosis MR imaging in grading［J］. Radiology,2012, 263(2): 492-501.

［23］ ZHANG G Y, WANG Y J, LIU J P, et al. Pretreatment diffusion-weighted MRI can predict the response to neoadjuvant chemotherapy in patients with nasopharyngeal carcinoma［J］.Biomed Res Int, 2015, 2015(3): 307943.

［24］ 李 偉, 湯日杰, 盧斌貴, 等. 鼻咽癌MR表觀擴(kuò)散系數(shù)預(yù)測(cè)近期放療敏感性的相關(guān)分析［J］. 中國(guó)CT和MRI雜志,2016, 14(9): 5-8.

［25］ JANSEN J F, SCH?DER H, LEE N Y, et al. Noninvasive assessment of tumor microenvironment using dynamic contrast enhanced MRI and18F-fluoromisonidazole PET imaging in neck nodal metastases［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010,77(5): 1403-1410.

［26］ HONG J, YAO Y, ZHANG Y, et al. Value of magnetic resonance diffusion-weighted imaging for the prediction of radiosensitivity in nasopharyngeal carcinoma［J］. Otolaryngol Head Neck Surg, 2013, 149(5): 707-713.