外傷性肝破裂診治(附80例治療體會(huì))

張承圣，文　飛

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

外傷性肝破裂診治(附80例治療體會(huì))

張承圣，文飛

回顧性分析2005年1月～2014年12月收治的外傷性肝破裂80例患者的臨床資料，按照手術(shù)時(shí)機(jī)將患者分為傷后6h內(nèi)明確診斷手術(shù)治療組(A組，44例)和傷后6h后明確診斷手術(shù)治療組(B組，36例)。將兩組患者的死亡率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理進(jìn)行對(duì)比分析，A組死亡4例，均死于失血性休克；B組死亡8例，其中6例死于失血性休克，2例死于膽汁性腹膜炎合并中毒性休克。手術(shù)是治療外傷性肝破裂的首選方法。選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)是提高外傷性肝破裂療效的關(guān)鍵。

肝破裂； 手術(shù)時(shí)機(jī)； 診治

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，且質(zhì)脆而易受損傷，在腹部損傷中，其發(fā)生率僅次于脾破裂和腎挫傷居第3位，在腹部損傷中占5%～20%[1]。外傷性肝破裂搶救成功的關(guān)鍵在于早期診斷與治療。筆者2005年1月～2014年12月共收治外傷性肝破裂80例，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料本組80例，男性52例，女性28例；年齡12～68歲，平均42.5歲。道路交通傷50例，刀刺傷14例，高處墜落傷16例。有休克表現(xiàn)34例，單次腹腔穿刺抽出不凝血液66例，陽(yáng)性率82.5%。行B型超聲檢查76例，診斷外傷性肝破裂72例，準(zhǔn)確率94.7%。CT檢查42例，診斷外傷性肝破裂40例，準(zhǔn)確率95.2%。

按照手術(shù)時(shí)機(jī)分為兩組：傷后6h內(nèi)明確診斷手術(shù)治療組(A組，44例)，傷后6h后明確診斷手術(shù)治療組(B組，36例)。兩組患者傷情分級(jí)按美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)，見(jiàn)表1。A、B兩組患者傷情級(jí)別分布基本一致，具有可比性。

例如在“基因”的課時(shí)的教學(xué)中，教師可選擇利用“大腸桿菌的擬核上分布著大約4 400個(gè)基因，每個(gè)基因的平均長(zhǎng)度為1 000個(gè)堿基對(duì)”和“人類(lèi)基因的堿基數(shù)占?jí)A基總數(shù)的比例不超過(guò)20%”兩項(xiàng)樣例從“原核生物”和“真核生物”兩個(gè)角度歸納出基因是DNA上特定的堿基對(duì)序列。同時(shí)，通過(guò)“將海蜇的綠色熒光基因轉(zhuǎn)入小鼠體內(nèi)，小鼠也會(huì)發(fā)熒光”與“小鼠體內(nèi)的HMGIC基因與肥胖直接相關(guān)”兩項(xiàng)樣例從“自身基因”和“外來(lái)基因”兩個(gè)角度，歸納出基因均可控制生物性狀，促進(jìn)學(xué)生理解“基因”概念的內(nèi)涵。

表1　兩組患者傷情分組統(tǒng)計(jì)(例)

2手術(shù)方式本組手術(shù)治療80例，單純清創(chuàng)縫合18例，清創(chuàng)縫合加大網(wǎng)膜填塞止血40例，清創(chuàng)縫合大網(wǎng)膜填塞加選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎10例，選擇性肝動(dòng)脈栓塞治療6例[2]，清創(chuàng)性肝切除加選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎6例。合并膽漏及肝創(chuàng)面需清創(chuàng)縫合者常規(guī)行腹腔引流。

記得在紀(jì)錄片也看到過(guò)這樣的故事，冰島國(guó)家破產(chǎn)，金融危機(jī)階段，許多人去了鄰國(guó)挪威找工作，然而過(guò)了些年，大家又回來(lái)，引起了冰島當(dāng)?shù)孛襟w的好奇，接受采訪，有人說(shuō)是對(duì)冰島經(jīng)濟(jì)又有了信心，克朗貶值，旅游業(yè)大力發(fā)展，也有一群人的答案整齊統(tǒng)一：為了暖氣！挪威燒煤供暖，費(fèi)用驚人，難怪家家戶(hù)戶(hù)有古老的壁爐，寧可燒木柴，缺點(diǎn)是只有客廳熱，要是臥室睡覺(jué)，或廁所洗澡，冷得哭出聲。

3結(jié)果兩組患者死亡率統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2，A組死亡的4例全部死于失血性休克；B組死亡8例中6例死于失血性休克，2例死于膽汁性腹膜炎并中毒性休克。

表2　兩組患者死亡率統(tǒng)計(jì)

與A組比較：*P<0.05。A、B兩組患者死亡率比較，差異有顯著性意義

討　論

外傷性肝破裂傷情復(fù)雜，出血迅猛，若不及時(shí)救治，往往危及患者生命，目前總死亡率仍在10%～20%，而嚴(yán)重肝損傷(AAST分組Ⅲ級(jí)以上)的死亡率高達(dá)50%以上[1]。傷后6h內(nèi)手術(shù)組死亡率為9.1%，6h后手術(shù)組死亡率達(dá)22.2%，較損傷6h內(nèi)手術(shù)組明顯高，損傷后6h內(nèi)手術(shù)組死亡原因均為失血性休克，損傷6h后手術(shù)組死亡原因除失血性休克外，膽漏、膽汁性腹膜炎所致中毒性休克也是死亡原因之一。因此，對(duì)外傷性肝破裂的救治，及早發(fā)現(xiàn)、早期診斷、盡早手術(shù)治療，腹腔引流降低毒素吸收[3]，仍是挽救患者生命的關(guān)鍵措施。

筆者的體會(huì)是：對(duì)于任何創(chuàng)傷患者，必須密切注意腹腔臟器損傷和內(nèi)出血的可能性，診斷性腹腔穿刺是診斷外傷性肝破裂簡(jiǎn)單易行而又非常重要的手段，單次穿刺診斷準(zhǔn)確率可達(dá)70%～80%[4]?，F(xiàn)代影像技術(shù)可對(duì)肝破裂提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。B型超聲檢查確診率達(dá)94.7%。CT檢查能更準(zhǔn)確地顯示肝破裂的具體部位和范圍以及血腫的程度，肝實(shí)質(zhì)損壞或缺血性改變，腹內(nèi)出血及其量的估計(jì)，并據(jù)此作出肝破裂損傷程度的初步分級(jí)[5]，為選擇治療方案提供重要依據(jù)。

[1] 辛建，夏澤鋒，劉興華，等.67例外傷性肝破裂治療體會(huì)[J].臨床急診雜志,2011,12(1):42-44.

[2] 趙永昌，陳士新，崔祥濱，等.肝動(dòng)脈栓塞治療外傷性肝破裂出血[J].臨床放射學(xué)雜志,2011,30(7):1043-1045.

[3] 周崇臣，劉寒松，馬超.肝創(chuàng)面內(nèi)引流在外傷性肝破裂治療中應(yīng)用[J].醫(yī)藥論壇雜志,2007,28(7):46-47.

[4] 寧長(zhǎng)青,姚遠(yuǎn).82例外傷性肝破裂患者個(gè)體化治療分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2014,35(10):34.

[5] 陳秋星,葉寧,盧華東,等.100例外傷性肝破裂的治療體會(huì)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2015,31(4)：345-346.

(本文編輯： 黃利萍)

Diagnosis and treatment of traumatic hepatorrhexis: experience of 80 cases

1009-4237(2016)09-0565-02

401320 重慶，巴南區(qū)人民醫(yī)院普外科

文飛，E-mail：rockzcs@163.com

R 657.32

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.09.018

2015-03-25；

2015-09-04)