分級診療制度下南京市社區(qū)醫(yī)療機構兒科現(xiàn)狀調查

于欣 王曉芳

[摘要] 目的 了解南京市社區(qū)醫(yī)療機構兒科現(xiàn)狀，從社區(qū)醫(yī)療機構角度分析兒科分級診療的影響因素，為完善該市兒科分級診療體系的策略與建議提供參考。方法 采用多階段隨機抽樣的方法，于2017年8—12月，選取南京市11個區(qū)的社區(qū)醫(yī)療機構的全科及兒科醫(yī)生為調查對象，共發(fā)放調查問卷500份，回收456份，回收率91.2%。調查問卷采用EpiData 3.1軟件錄入，采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析行數(shù)據(jù)分析，對于計數(shù)資料采用描述性統(tǒng)計分析，對于影響雙向轉診的單因素分析采用χ2檢驗（檢驗水準α=0.05），對于影響雙向轉診的多因素分析采用有序二分類Logistics回歸分析。結果 ①該次調查人口學特征，其中年齡段以36～45歲比例最高，占42.5%;學歷以本科比例最高，占70.4%;職稱以中級比例最高，占51.3%;專業(yè)情況全科醫(yī)學比例最高，占37.9%;工作年限以6～10年者比例最高，占37.5%。②雙向轉診影響因素 ?在單因素分析的基礎上進行二分類Logistics回歸分析結果顯示社區(qū)分類、職稱、工作年限、兒科培訓需求、信息共享、居民缺乏醫(yī)療常識、轉診標準和流程是雙向轉診的影響因素。結論 大力加強社區(qū)醫(yī)療機構兒科服務體系和人才隊伍建設，在強化社區(qū)醫(yī)療機構服務能力的同時完善相互銜接的轉診服務機制和健康醫(yī)療網(wǎng)絡信息共享建設，引導基層首診，便于雙向轉診，最終形成分級診療的就醫(yī)新秩序。

[關鍵詞] 兒科現(xiàn)狀;分級診療;社區(qū);醫(yī)療機構;南京

[中圖分類號] R246.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）12（c）-0009-04

[Abstract] Objective To understand the current situation of pediatrics in community medical institutions in Nanjing， and to analyze the influencing factors of pediatric grading diagnosis and treatment from the perspective of community medical institutions， and to provide reference for improving the strategies and recommendations of pediatric grading diagnosis and treatment system. Methods A multi-stage random sampling method was used. From August to December 2017， the general practitioners and pediatricians of community medical institutions in 11 districts of Nanjing were selected as survey subjects. A total of 500 questionnaires were distributed and 456 copies were collected. The recovery rate was 91.2%. The questionnaire was entered using EpiData 3.1 software， statistical analysis was performed using SPSS 18.0 statistical software， descriptive statistical analysis was used for counting data， and χ2 test was used for single factor analysis affecting two-way referral （test level α=0.05）， an ordered two-category logistic regression analysis was used for multivariate analysis of two-way referrals. Results 1.The demographic characteristics of this survey， the age group with the highest proportion of 36 to 45 years old， accounting for 42.5%; the highest degree of undergraduate education， accounting for 70.4%; the highest proportion of professional titles， accounting for 51.3%; professional situation proportion of medicine was the highest， accounting for 37.9%; the proportion of working years was 6 to 10 years， accounting for 37.5%. 2.Influencing factors of two-way referral Based on the single factor analysis， the results of two-category logistic regression analysis showed that community classification， job title， working years， pediatric training needs， information sharing， lack of medical common sense of residents， referral standards and procedures were two-way factors influencing referrals. Conclusion Vigorously strengthen the pediatric service system and talent team construction of community medical institutions， improve the service capacity of community medical institutions， improve the referral service mechanism and health care network information sharing construction， guide the first diagnosis at the grassroots level， facilitate two-way referral， and finally form a new order for medical treatment.

[Key words] Pediatric status; Grading diagnosis and treatment; Community; Medical institutions; Nanjing

“國務院十三五醫(yī)改規(guī)劃綱要”提出建立科學合理的分級診療制度作為國務院十三五醫(yī)改規(guī)劃的重要任務之一，提出要堅持居民自愿、基層首診、政策引導、創(chuàng)新機制，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序?！敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要提出要突出解決好婦女兒童、老年人等重點人群的健康問題，要發(fā)揮基層作用，做好兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務工作。該研究于2017年8—12月通過抽樣調查了解南京市基層醫(yī)療機構兒科建設現(xiàn)狀及分級診療落實情況，從基層醫(yī)院角度分析兒科分級診療的影響因素，為完善該市兒科分級診療體系的策略與建議提供參考。

1 ?對象與方法

1.1 ?調查對象

選取南京市11個區(qū)的社區(qū)醫(yī)療機構的全科及兒科醫(yī)生為調查對象，調查對象納入標準：取得全科醫(yī)師證或者兒科醫(yī)師資格證，并且注冊類別為全科或兒科。

1.2 ?調查方法

采用多階段隨機抽樣的方法，第一階段從南京市11個行政區(qū)，將每個區(qū)的社區(qū)醫(yī)療機構編碼，按照每個區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構的數(shù)量同比例隨機抽取，第二階段在所抽取的社區(qū)醫(yī)療機構中隨機抽取全科醫(yī)生或者兒科醫(yī)生，共發(fā)放調查問卷500份，回收樣本456份，回收率91.2%，其中城區(qū)251人，郊區(qū)205人。調查內(nèi)容為：社區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)生基本情況（性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、專業(yè)）、轉診原因等。調查問卷根據(jù)查閱文獻及工作實際情況自行設計并經(jīng)過專家審核通過，對調查員統(tǒng)一培訓，由調查員面對面調查，確保調查過程的質量控制。

1.3 ?統(tǒng)計方法

統(tǒng)計學方法采用EpiData 3.1軟件錄入，采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析，對于計數(shù)資料采用描述性統(tǒng)計，對于影響雙向轉診的單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用二分類Logistics回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 ?人口學特征

其中年齡以36～45歲比例最高，占42.5%;學歷以本科比例最高，占70.4%;職稱以中級比例最高，占51.3%;所學專業(yè)以全科醫(yī)學專業(yè)比例最高，占37.9%;工作年限以6～10年者比例最高，占37.5%。見表1。

2.2 ?雙向轉診及其影響因素分析

以是否轉診為因變量，以社區(qū)分類、性別、年齡、專業(yè)、職稱、學歷、是否有信息共享、兒科培訓需求、人員是否滿足臨床需要、醫(yī)療技術條件、居民缺乏醫(yī)療常識、居民對社區(qū)的信任度、缺乏轉診標準和流程、轉診知曉度為自變量進行單因素分析，見表2，單因素結果包括社區(qū)分類、年齡、專業(yè)、職稱、學歷、工作年限、是否有信息共享、兒科培訓需求、醫(yī)療技術條件、居民缺乏醫(yī)療常識、轉診標準和流程、轉診知曉度。

在單因素分析的基礎上，進行二分類Logistic回歸分析，變量賦值詳見表3，其中分別對年齡、職稱、學歷、工作年限的第一項設亞變量，結果見表4，顯示社區(qū)分類、職稱、工作年限、兒科培訓需求、信息共享、居民缺乏醫(yī)療常識、轉診標準和流程是雙向轉診的影響因素。

3 ?討論

南京市基層醫(yī)院兒科基礎力量薄弱，基層兒科醫(yī)療資源分布不均[1]，該調查結果顯示社區(qū)分類是影響分級診療雙向轉診的影響因素，城區(qū)轉診比例較郊區(qū)高，可能與兒科優(yōu)勢醫(yī)療資源集中于城區(qū)有關，地理優(yōu)勢更便于城區(qū)居民就醫(yī)選擇大醫(yī)院，由于基層醫(yī)院患者少[2]，常見病的診治處理能力慢慢弱化，導致患者量更加減少造成惡性循環(huán)。以往研究顯示[3]，兒童不去社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診非常重要的原因是許多社區(qū)衛(wèi)生服務機構接診兒童的能力有限[4]。該調查對象的人口學特征結果顯示學歷以本科比例最高，職稱以中級比例最高，兒科學專業(yè)占比例很低，說明高學歷、高職稱、兒科專業(yè)人才多集中于大型綜合醫(yī)院或專科醫(yī)院，原因可能是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構待遇遠遠低于大醫(yī)院，職稱晉升受限，社區(qū)醫(yī)療機構難以吸引高層次人員[5]。政府應改善社區(qū)醫(yī)療機構兒科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境和薪酬待遇，增強崗位吸引力，具體可以借鑒英國的經(jīng)驗[6]，大力增加兒科相關配套措施，要努力引導優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源流向基層，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設[7]。該調查結果顯示，社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生職稱不同，轉診比例有差異，以中級職稱與初級職稱對比差異有統(tǒng)計學意義，副高及以上職稱與初級職稱對比差異無統(tǒng)計學意義，可能與中級職稱人口比例最高有關，同時因為具有中級職稱的醫(yī)生坐診普通門診機會更多，轉診幾率更大有關。同時工作年限也是影響轉診的因素，本調查中工作年限在11～15年對比工作年限在5年以下者差異有統(tǒng)計學意義，原因是工作年限11～15年的醫(yī)生大多屬于中級職稱，同時也是單位的骨干力量，門診量多，轉診的幾率更大。本調查結果顯示兒科培訓需求也是雙向轉診影響因素，兒科培訓需求是兒科診療能力的一種體現(xiàn)，目前全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓是在二三級醫(yī)療機構完成的，缺乏具有全科理念的師資參與培訓[8]。要大力開展全科醫(yī)生規(guī)范化培訓中兒科業(yè)務的培訓，另一方面在醫(yī)聯(lián)體模式下開展兒科技能培訓帶教有利于培養(yǎng)合格全科醫(yī)生，提升全科醫(yī)生兒科診療技能和分級診療制度的建立[9]。本調查結果顯示居民缺乏醫(yī)療常識是雙向轉診影響因素。很多家長對患兒疾病的認識缺乏一定了解，缺乏常見疾病相關知識以及危重癥狀識別[10]，導致一次病程中多次就診大醫(yī)院，增加就診壓力和醫(yī)療資源浪費。本調查結果顯示轉診標準和流程是雙向轉診影響因素。在我國兒童“看病難”的問題比成年人更突出，很重要的原因是中國的兒童就醫(yī)模式不合理，缺乏分級診療政策引導[11-12]，對基層首診和雙向轉診不了解，兒童就醫(yī)更愿意選擇直接去兒童醫(yī)院或大醫(yī)院兒科[13]，對基層社區(qū)醫(yī)療機構存在心理抵觸[14]。政府要制定完善的分級診療標準和流程，制定長久有效的監(jiān)管[15]，通過綜合運用行政、法律、經(jīng)濟以及醫(yī)保等政策調整，引導居民合理有序就醫(yī)[16]。本調查結果顯示信息共享是雙向轉診影響因素，由于缺少醫(yī)療信息網(wǎng)絡平臺，大醫(yī)院的檢查項目不能共享，社區(qū)能做的化驗結果得不到大醫(yī)院認可，容易使患者與社區(qū)醫(yī)生之間產(chǎn)生溝通障礙[17]。加強區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生信息共享平臺的建設，確立以居民健康檔案為重點的各類醫(yī)療衛(wèi)生信息之間的互聯(lián)互通，并進行綜合管理，加快醫(yī)療體系信息化建設，從而便于雙向轉診機制在二者之間實行。

4 ?總結

結合目前南京市社區(qū)兒科現(xiàn)狀，首先，要從政府角度大力加強基層兒科服務體系和人才隊伍建設，促進醫(yī)療人才下沉基層和留得住，提升基層醫(yī)療機構的醫(yī)療技術水平，以滿足老百姓的就醫(yī)需求[18]。同時要健全和完善相互銜接的轉診標準和健康醫(yī)療網(wǎng)絡信息共享建設，引導基層首診。對社會來說，要樹立良好的就醫(yī)觀念，加強兒童常見病的預防治療和健康知識教育，充分認可社區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)生的價值，鼓勵患兒家長理性就醫(yī)。

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（收稿日期：2018-09-22）