兩種方法治療分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒治療臨床對(duì)照研究

孫曉艷，鞠新翠，錢卓明

北京懷柔醫(yī)院 耳鼻喉科，北京 101400

分泌性中耳炎為兒童耳鼻喉科的常見(jiàn)疾病，是以耳腔積液為主要病理特征，常伴有聽(tīng)力下降的非化膿性炎性疾病，發(fā)病人群以兒童較常見(jiàn)，診治不及時(shí)將嚴(yán)重影響兒童言語(yǔ)、聽(tīng)力功能及智力發(fā)育。臨床上對(duì)分泌性中耳炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但腺樣體肥大被認(rèn)為是該病發(fā)病的重要病因[1-2]。小兒分泌性中耳炎已成為致聾的重要因素，且小兒分泌性中耳炎具有起病隱匿、多無(wú)聽(tīng)力下降、常規(guī)體檢時(shí)方可被發(fā)現(xiàn)的特點(diǎn)。因此，臨床上積極做好分泌性中耳炎的早期診治至為關(guān)鍵[3]。目前，臨床上對(duì)其治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，腺樣體切除術(shù)及鼓膜切開(kāi)置管術(shù)等是分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒常用治療方案，但何種治療方案更具優(yōu)勢(shì)尚無(wú)定論[4]。因此，本研究對(duì)自2014年5月至2017年5月北京懷柔醫(yī)院收治的200例分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒進(jìn)行臨床對(duì)照性研究。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年5月至2017年5月北京懷柔醫(yī)院收治的200例分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組各100例。A組：男性59例，女性41例；年齡5～11歲，平均年齡(7.89±2.01)歲；病程1～3年，平均病程(2.05±0.18)年。B組：男性60例，女性40例；年齡5～12歲，平均年齡(7.90±2.02)歲；病程1～4年，平均病程(2.12±0.19)年。兩組患兒在性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后經(jīng)醫(yī)師診斷及耳內(nèi)鏡檢查確診；(2)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，患兒家屬自愿簽署知情同意書；(3)術(shù)前經(jīng)電子鼻內(nèi)鏡檢查，患兒伴有腺樣體肥大壓迫咽鼓管咽口，經(jīng)鼻咽側(cè)位影像學(xué)檢查證實(shí)存在腺樣體肥大。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有鼻咽部腫瘤、腦膜膨出、頭部或中耳外傷所致分泌性中耳炎伴腺樣體肥大；(2)伴有精神病史、認(rèn)知障礙及嚴(yán)重肝腎功能損傷等；(3)有相關(guān)手術(shù)禁忌證。

1.2 研究方法 兩組患兒入院后均在氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉下行腺樣體切除術(shù)，取仰臥位，肩下墊薄枕，使其頭后仰，放置Davis開(kāi)口器，經(jīng)鼻放置吸痰管牽拉軟腭，以擴(kuò)大鼻咽部，經(jīng)口在70°鼻內(nèi)鏡監(jiān)視下充分顯露腺樣體、咽鼓管管口、圓枕、后鼻孔、鼻咽頂壁及其側(cè)壁。采用電動(dòng)切割器及同步吸引將腺樣體組織吸引切除干凈，術(shù)中維持吸切鉆開(kāi)口始終朝向腺體，沿上至下逐步進(jìn)行。將咽鼓圓枕和咽鼓管咽口周圍腺樣組織盡可能切除干凈，同時(shí)注意避免損傷正常組織，以防止術(shù)后造成咽鼓管咽口瘢痕狹窄。創(chuàng)面采用棉球壓迫止血，如果見(jiàn)活動(dòng)性出血，則應(yīng)采用離子止血。A組：顯微鏡下行鼓膜穿刺聯(lián)合腺樣體切除術(shù)，先行外耳道消毒，于耳內(nèi)鏡下在鼓膜前下象限使用鼓膜切開(kāi)刀作一弧狀切口，以微型吸引器伸入鼓室，將鼓室黏稠液體吸出。采用糜蛋白酶和地塞米松沖洗鼓室腔。B組：行鼓膜置管術(shù)。在A組的基礎(chǔ)上，在原穿刺孔處采用鼓膜置管器將“T”型硅膠通氣管置入，采用乙醇棉球填塞外耳道口，以預(yù)防感染。術(shù)后1周內(nèi)，每天更換外耳道口棉球，1周后將其取出。兩組患兒術(shù)后均常規(guī)抗生素治療1周，稀化粘素口服治療2周。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]：治療后1年，患兒臨床癥狀消失，聽(tīng)力基本恢復(fù)正常，鼓膜標(biāo)志恢復(fù)正常，聲導(dǎo)抗鼓室圖恢復(fù)至A型，鐙骨肌反射正常引出為痊愈；患兒治療后臨床癥狀較治療前減輕，聽(tīng)閾值降低10～15 dB，鼓膜內(nèi)陷不明顯，聲導(dǎo)抗鼓室圖由B型轉(zhuǎn)為C型或由C型轉(zhuǎn)為A型，曲線鼓室峰壓值較術(shù)前增加，As型曲線聲順值較之前增加，鐙骨肌反射可引出，且反射閾值較前減少但尚未達(dá)到正常為有效；治療后未達(dá)到痊愈、有效標(biāo)準(zhǔn)，或治療后病情加重為無(wú)效。

總有效率=(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

比較兩組術(shù)后聽(tīng)力功能恢復(fù)指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后1年采用聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位(auditory brainstem response，ABR)試驗(yàn)檢查兩組患兒ABR閾值和ABR Ⅰ波潛伏期，以及中耳積液時(shí)間、復(fù)發(fā)率。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后臨床療效比較 治療后，B組痊愈40例、有效43例，總有效率為83.0%(83/100)；A組痊愈33例、有效37例，總有效率70.0%(70/100)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.700，P<0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后聽(tīng)力功能恢復(fù)指標(biāo)比較 術(shù)前兩組ABR值和ABR Ⅰ波潛伏期相較無(wú)明顯差異(P>0.05)；術(shù)后兩組ABR值和ABR Ⅰ波潛伏期較術(shù)前明顯降低，且B組明顯低于A組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒手術(shù)前、后聽(tīng)力功能恢復(fù)指標(biāo)比較

注：與本組術(shù)前比較，①P<0.05

2.3 兩組中耳積液時(shí)間、復(fù)發(fā)率比較 B組中耳積液時(shí)間(7.18±1.49)d，明顯短于A組的(10.19±1.12)d，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.148，P<0.05)。而且，B組復(fù)發(fā)率3.0%(3/100)明顯低于A組的12.0%(12/100)，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較 術(shù)后并發(fā)癥主要為聽(tīng)力減退、中耳感染、鼓膜穿孔不入及鼓室硬化。A組及B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為10.0%(10/100)、12.0%(12/100)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

學(xué)齡期兒童腺樣體肥大伴分泌性中耳炎患病率約25%，疾病早期中耳積液多呈漿液性，但隨病情的進(jìn)展，遷延不愈，腺細(xì)胞增生，分泌的黏蛋白和糖蛋白等隨之增多，中耳積液逐漸黏稠，嚴(yán)重者甚至引發(fā)中耳結(jié)構(gòu)損傷、永久性聽(tīng)力下降等[6]。其病因較復(fù)雜，目前所知的可能機(jī)制有腺樣體炎癥因病灶引發(fā)咽鼓管逆行感染，鼻腔、鼻竇慢性炎癥刺激破壞咽鼓管及其中耳腔黏膜水腫，最終引發(fā)該病，既往研究也證實(shí)了分泌性中耳炎的疾病進(jìn)展與腺樣體的關(guān)系緊密[7]。隨臨床對(duì)分泌性中耳炎發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的深入，越來(lái)越多的醫(yī)師認(rèn)為，分泌性中耳炎患兒在治療的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行腺樣體切除，這有利于咽鼓管功能恢復(fù)[8]。楊羿容等[9]對(duì)單純鼓膜切開(kāi)置管術(shù)、單純腺樣體切除術(shù)、鼓膜置管加腺樣體切除術(shù)進(jìn)行臨床對(duì)照性研究，結(jié)果顯示，單純腺樣體切除術(shù)治療伴有腺體肥大兒童分泌性中耳炎的臨床療效確切，并發(fā)癥少；而席慶明等[10]的研究指出，腺樣體肥大切除聯(lián)合鼓室治療伴腺體肥大兒童分泌性中耳炎的治療效果更佳，更利于患兒聽(tīng)力功能的恢復(fù)。目前，臨床有關(guān)不同方法聯(lián)合腺樣體切除對(duì)分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒聽(tīng)力功能恢復(fù)的影響尚存在爭(zhēng)議。

本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組的臨床總有效率(83.0%)明顯高于A組(70.0%)，術(shù)后B組ABR值、ABR Ⅰ波潛伏期及術(shù)后復(fù)發(fā)率均明顯低于A組，術(shù)后中耳積液時(shí)間明顯短于A組，但兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這初步證實(shí)了鼓膜置管術(shù)聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療伴有腺體肥大兒童分泌性中耳炎的臨床效果較顯微鏡下鼓膜穿刺聯(lián)合腺樣體切除術(shù)更顯著，與朱珠等[11]的研究結(jié)論相符。本研究中采用的腺樣體切除術(shù)的手術(shù)視野清楚，操作性強(qiáng)，可有效避免擦傷鼻腔，減少鼻腔粘連機(jī)會(huì)，直視下操作可避免損傷鼓管咽口，徹底清除腺樣體組織[12]，其還可減少因瘢痕引起的術(shù)后開(kāi)放性鼻音，具有不良反應(yīng)少、易止血、術(shù)后反應(yīng)輕、癥狀緩解徹底及復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，是分泌性中耳炎患兒的重要治療方法[13]。B組聯(lián)合鼓膜置管術(shù)治療，中耳通氣管可發(fā)揮臨時(shí)咽鼓管功能，利于咽鼓管功能的恢復(fù)，對(duì)患兒術(shù)后聽(tīng)力功能的恢復(fù)具有一定的促進(jìn)作用，但其屬于有創(chuàng)治療方法，存在術(shù)后并發(fā)癥較多的缺點(diǎn)[14]。因兒童咽管自身解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，其咽管周圍肌肉及附著于咽鼓管軟骨肌肉的長(zhǎng)度較成年人短，加之其肌肉的收縮力較成人小，可致咽鼓管呈長(zhǎng)期無(wú)效地主動(dòng)開(kāi)放或管腔持續(xù)塌陷狀態(tài)[15]。A組患兒行鼓膜穿刺術(shù)抽出積液后，穿刺孔約1周愈合，但中耳腔仍存在負(fù)壓。因此，B組術(shù)后總有效率較A組高[16]。本研究結(jié)果顯示，B組中耳積液的時(shí)間短于A組，復(fù)發(fā)率明顯低于A組，這也證實(shí)了鼓膜置管術(shù)不僅可持續(xù)引流中耳腔內(nèi)積液，且能有效地恢復(fù)中耳內(nèi)外氣壓的平衡，全面消除中耳腔內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài)，利于患兒聽(tīng)力功能的恢復(fù)[17]。

綜上所述，鼓膜置管術(shù)聯(lián)合腺樣體切除對(duì)分泌性中耳炎伴腺樣體肥大患兒的臨床療效明顯優(yōu)于鼓膜穿刺術(shù)聯(lián)合腺樣體切除，更具臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

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(收稿日期：2018-10-12)