失血性休克患者N端腦鈉肽前體、血清胱抑素水平及其對早期凝血功能變化影響研究

鄭 玥，石旭東，楊 科，陳長貴, 謝百發(fā)

1.重慶市第五人民醫(yī)院 急診科，重慶 400062 ；2.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院急救部重慶 400062

創(chuàng)傷失血性休克是急診外科常見的急重癥，隨著社會建設的加快及交通工具的普及，各種嚴重創(chuàng)傷發(fā)生率明顯增高，創(chuàng)傷失血性休克的發(fā)生率也隨之升高[1]，其發(fā)病機制目前尚不明確，涉及復雜的病理生理改變。有研究顯示，機體凝血級聯(lián)反應被激活，造成大量凝血因子消耗，引起凝血系統(tǒng)障礙，在休克發(fā)生發(fā)展中起重要作用，與后期多器官功能衰竭密切相關[2]。創(chuàng)傷失血性休克可導致機體有效血流循環(huán)量銳減，造成組織器官血流灌注嚴重不足，可引起心排量劇減，機體無氧代謝增強，誘發(fā)細胞代謝和全身各系統(tǒng)功能紊亂，最終導致多器官功能衰竭，直接威脅患者生命安全。急性心力衰竭是創(chuàng)傷失血性休克最常見的并發(fā)癥，也是導致患者死亡的重要原因。既往研究證實，N端腦鈉肽前體(N terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、血清胱抑素(cystatin，CysC)在心力衰竭患者中表達均明顯升高，且與病情程度呈正相關，是心力衰竭早期診斷及病情評估的重要指標[3-4]。但目前關于NT-proBNP和CysC在創(chuàng)傷失血性休克患者中的表達情況及凝血功能障礙對急性心力衰竭影響的報道較少。因此，本研究對創(chuàng)傷失血性休克患者的NT-proBNP和CysC表達情況及早期凝血功能變化進行觀察，分析凝血功能對心功能的影響，旨在為臨床治療及評估提供新方向。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年10月至2016年12月我院收治的創(chuàng)傷失血性休克患者105例為研究對象。根據(jù)患者創(chuàng)傷嚴重度評分法(injury severity score，ISS)將其分為輕中度組(ISS<25分，n=61)和重度組(ISS≥25分，n=44)。輕中度組中，男性42例，女性19例；年齡19～54歲，平均年齡(34.93±8.50)歲；病因：車禍傷30例，高處墜傷17例，銳器傷8例，鈍器傷6例。重度組中，男性31例，女性13例；年齡20～58歲，平均年齡(35.12±8.46)歲；病因：車禍傷23例，高處墜傷12例，銳器傷5例，鈍器傷4例。同期選擇60例行體檢的健康者作為健康組，其中，男性41例，女性19例；年齡22～53歲，平均年齡(34.28±8.36)歲。3組研究對象的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：均符合臨床創(chuàng)傷失血性休克診斷標準[5]；發(fā)病均為各類型創(chuàng)傷所致；無合并嚴重的心腦血管、肝腎肺等器官組織疾病。排除標準：產(chǎn)科、消化系統(tǒng)等疾病所致的失血性休克；伴有嚴重凝血功能障礙、出血傾向及其他血液系統(tǒng)疾??；近期曾服用免疫抑制劑等激素類藥物，影響觀察指標；合并免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴重疾病或惡性腫瘤；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 研究方法 所有患者入院后均進行ISS評分，同時于次日抽取空腹外周靜脈血5.0 ml，健康組則于當日抽取空腹外周靜脈血5.0 ml，置于含乙二胺四乙酸的抗凝真空試管中，混合均勻后放置于3 000 r/min離心機中，高速離心分離10 min，分別分離出血漿和血清，保存于-70℃冰箱待測。采用雙抗體夾心法檢測血清CysC水平，試劑盒由江蘇菲亞生物科技有限公司生產(chǎn)；采用電化學發(fā)光法檢測血漿NT-proBNP水平，試劑盒由Roche Diagnostics GmbH生產(chǎn)。同時采用ACLTOP 300CTS全自動血凝分析儀(河北潤連機械設備有限公司)檢測所有研究對象的凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、血漿凝血酶時間(plasma thrombin time，TT)、活化的部分凝血活酶時間(active partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)等凝血功能指標。

2 結果

2.1 各組觀察指標比較 輕中度組、重度組患者的PT、TT、APTT、血漿NT-proBNP和血清CysC水平均明顯高于健康組，F(xiàn)IB明顯低于健康組組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。重度組患者的PT、TT、APTT、血漿NT-proBNP和血清CysC水平均明顯高于輕中度組，F(xiàn)IB明顯低于輕中度組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組觀察指標比較

注：與健康組比較，①P<0.05；與輕中度組比較，②P<0.05

2.2 NT-proBNP、CysC與凝血指標的Pearson相關性分析 Pearson相關性分析顯示，PT、TT、APTT與NT-proBNP均呈正相關(r值分別為3.92、4.18、5.23，P<0.05)，F(xiàn)IB與NT-proBNP呈負相關(r=-3.71，P<0.05)；PT、TT、APTT與CysC均呈正相關(r值分別為4.09、4.52、4.36，P<0.05)，F(xiàn)IB與CysC呈負相關(r=-3.22，P<0.05)。

3 討論

創(chuàng)傷失血性休克是常見的急危重癥，也是常見的休克類型。有研究報道，我國每年發(fā)生創(chuàng)傷患者人數(shù)高達350萬[6]，其致死患者中約1/3因創(chuàng)傷失血性休克引起，且近年來發(fā)病率逐年上升，病情愈加復雜且救治難度高，嚴重威脅著患者的生命安全。創(chuàng)傷失血性休克患者早期存在高凝狀態(tài)，機體在正常情況下凝血系統(tǒng)處于動態(tài)平衡狀態(tài)，當各種病理因素刺激時，則可導致凝血系統(tǒng)被激活，出現(xiàn)紊亂，當刺激因素持續(xù)刺激則可導致凝血系統(tǒng)崩潰，誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴重并發(fā)癥[7]。創(chuàng)傷失血性休克作為應激源，可激活凝血纖溶系統(tǒng)發(fā)揮止血作用，對休克發(fā)生發(fā)展起重要作用。適度的凝血系統(tǒng)激活具有積極的抗休克和止血作用，但持續(xù)過度激活時，會影響血流動力學，促進血栓形成，加重休克[8]。有效改善機體高凝狀態(tài)，抑制微循環(huán)血栓形成是搶救創(chuàng)傷失血性休克的關鍵。因此，及時評估休克患者機體凝血狀態(tài)，對指導臨床治療及預后評估有著重要作用[9]。本研究結果顯示，創(chuàng)傷失血性休克患者的PT、TT、APTT水平均明顯高于健康組，F(xiàn)IB明顯低于健康組，且隨著病情加重，凝血功能障礙程度越高，表明創(chuàng)傷失血性休克患者伴有凝血功能障礙，同時能促進休克發(fā)展。

有研究報道，創(chuàng)傷失血性休克患者因機體大量失血失液，全身有效循環(huán)血量急劇減少，導致微循環(huán)血流灌注量不足，引起各組織器官缺血缺氧，誘發(fā)多器官功能衰竭、嚴重代謝紊亂等，病死率極高[10]。CysC是廣泛分布于動物體內(nèi)的非糖基化蛋白質(zhì)，幾乎所有有核細胞中均可分泌，具有抑制半胱氨酸蛋白酶活性的作用[11]。CysC能自由濾過腎小球，經(jīng)腎小管完成重吸收，且含量不受年齡、性別等因素影響，因此，常被作為評價腎小球濾過率的有效指標[12]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，CysC在心血管疾病發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，可作為其發(fā)生的獨立危險因子，能準確預測心力衰竭的發(fā)生[13]。本研究結果顯示，無創(chuàng)傷失血性休克患者的血清CysC水平明顯高于健康組，且其水平隨著病情加重而升高，其原因可能與休克所致的心血管、腎損害有關[14]。BNP是由心房和心室共同分泌的激素，其中，左心室是主要分泌場所，當機械性牽拉刺激心室壁，造成心臟容量擴張及壓力超負荷，可促進BNP分泌，隨后被蛋白酶水解為無活性NT-proBNP和有分泌活性的BNP。多項研究表明，NT-proBNP在肥大和受損心室中可大量分泌，且含量較BNP更為穩(wěn)定、持久，可準確反映心功能受損程度，常被作為心腎損傷敏感標志物[15-16]。本研究結果顯示，創(chuàng)傷失血性休克患者的血漿NT-proBNP和血清CysC水平均明顯高于健康組，且隨病情加重而增加，可作為創(chuàng)傷失血性休克發(fā)病及病情評估的有效指標。凝血功能障礙是創(chuàng)傷失血性休克病情惡化的重要促動因素，與機體各器官組織功能損害密切相關，但目前就凝血功能障礙對心腎功能影響國內(nèi)鮮有報道。本研究結果顯示，PT、TT、APTT與NT-proBNP和CysC均呈正相關，而FIB與NT-proBNP和CysC呈負相關，表明心腎損傷及凝血功能障礙在創(chuàng)傷失血性休克方面存在同步性，凝血功能障礙可加重心腎功能損害，增加急性心力衰竭發(fā)生的風險。

綜上所述，創(chuàng)傷失血性休克患者常合并凝血功能障礙，且其越嚴重，NT-proBNP、CysC水平升高越明顯，發(fā)生急性心力衰竭的風險越高，臨床需加強對此類患者的重視。

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(收稿日期：2018-01-19)