神經(jīng)生長(zhǎng)因子對(duì)脛骨骨折患者內(nèi)固定術(shù)后愈合及骨密度影響

曹 博，史永濤，行 軍

延安大學(xué)附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科，陜西 延安 716000

脛骨骨折一般由車禍、運(yùn)動(dòng)拉傷、高處墜落等高能量或暴力損傷引起，約占全身骨折的10%。脛骨表面軟組織薄弱、局部軟組織血供差，患者骨折后常合并嚴(yán)重的軟組織挫傷和創(chuàng)面污染，且其髓內(nèi)滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂，常導(dǎo)致骨折延遲愈合、不愈合、皮膚感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及生命[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前臨床治療脛骨骨折的主要方法，但部分患者在術(shù)后常因骨折不易愈合或延遲愈合而需行二次手術(shù)，且由此引發(fā)的并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的身心健康與生活質(zhì)量[2]。神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor，NGF)可提高骨痂組織中的膠原蛋白含量、上調(diào)骨形態(tài)發(fā)生蛋白表達(dá)及增強(qiáng)骨折區(qū)生物力學(xué)性能，從而促進(jìn)骨折愈合[3]。本研究探討脛骨骨折患者內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用NGF對(duì)骨折愈合效果及骨密度的影響，旨在為臨床有效促進(jìn)骨折愈合，盡快消除疼痛及增加骨折區(qū)骨密度，從而促進(jìn)功能恢復(fù)提供更好方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2012年1月至2016年7月延安大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治的50例行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的脛骨骨折患者為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)后治療方式不同分為常規(guī)組(n=25)和聯(lián)合組(n=25)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)有明確的的高能量損傷或暴力損傷史；(3)符合《實(shí)用骨科學(xué)》[4]中脛骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)符合脛骨開放性骨折及Gustilo 分型標(biāo)準(zhǔn)[5]；(5)身體素質(zhì)良好能接受內(nèi)固定術(shù)治療，依從性好并積極配合隨訪及術(shù)后評(píng)分工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、腎功能不全、肝功能障礙、精神疾病者；(2)合并血管損傷者；(3)有閉合復(fù)位禁忌證者；(4)合并有類風(fēng)濕性及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者；(5)陳舊性骨折，骨折后伴有脂肪栓塞、發(fā)生休克及顱腦損傷者；(6)對(duì)NGF過(guò)敏者；(7)哺乳期婦女或孕婦；(8)隨訪資料不完善者。常規(guī)組：男性16例，女性9例；年齡29～64歲，平均年齡(58.77±8.16)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間0.5～8.0 d，平均受傷至手術(shù)時(shí)間(4.25±1.95) d；骨折原因交通事故13例，重物擊傷6例，高空墜落4例，意外骨折2例；Gustilo分型Ⅰ度3例，Ⅱ度12例，Ⅲa度9例，Ⅲb度1例；合并糖尿病2例，高血壓4例，心臟系統(tǒng)疾病2例。聯(lián)合組：男性15例，女性10例；年齡33～62歲，平均年齡(55.50±5.48)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間0.5～9.0 d，平均受傷至手術(shù)時(shí)間(4.33±2.03) d；骨折交通事故14例，重物擊傷5例，高空墜落5例，意外骨折1例；Gustilo分型Ⅰ度3例，Ⅱ度10例，Ⅲa度11例，Ⅲb度1例；合并糖尿病4例，高血壓4例，心臟系統(tǒng)疾病2例。兩組性別、年齡、骨折原因、骨折分型、合并疾病等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用抗生素48 h，并配合抬高患肢、持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(continuous passive motion，CPM)機(jī)輔助早期功能鍛煉，使用甘露醇、前列地爾消腫。聯(lián)合組患者在此基礎(chǔ)上應(yīng)用NGF治療，皮膚消毒后在局麻狀態(tài)下穿刺骨折斷端及其周圍骨膜，采用NGF生物藥品制劑注射用鼠NGF[舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20060023]30 μg溶解于90%氯化鈉注射液局部注射，1次/d，4周為1療程，治療1～2個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)價(jià) 參照J(rèn)ohner-Wruhs脛骨骨折療效標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定，主要包括膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛及日常活動(dòng)受限程度等，分別于術(shù)后12個(gè)月按優(yōu)、良、中、差進(jìn)行評(píng)估。

優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者骨折愈合效果。骨折愈合時(shí)間：以X線提示骨折線模糊，連續(xù)觀察兩周骨折處無(wú)變形，無(wú)扶拐支持可連續(xù)步行3 min(≥30步)為準(zhǔn)；疼痛消失時(shí)間：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale of pain，VAS)法評(píng)估，以VAS評(píng)分≤3分為疼痛消失；骨密度：應(yīng)用XR800型雙線骨密度測(cè)定儀分別于術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月檢測(cè)骨折區(qū)骨密度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 聯(lián)合組臨床療效優(yōu)11例、良11例、中3例，優(yōu)良率為88.0%(22/25)，常規(guī)組優(yōu)8例、良9例、中6例、差2例，優(yōu)良率68.0%(17/25)，兩組優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者骨折愈合效果比較 與常規(guī)組比較，聯(lián)合組骨折愈合時(shí)間、疼痛消失時(shí)間顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者骨折愈合效果比較時(shí)間/d)

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后骨折區(qū)骨密度變化比較 兩組患者術(shù)前骨折區(qū)骨密度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后6個(gè)月骨密度均顯著升高，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組術(shù)后12個(gè)月骨密度較術(shù)后6個(gè)月顯著升高(P<0.05)，而常規(guī)組術(shù)后12個(gè)月骨密度較術(shù)后6個(gè)月升高不明顯(P>0.05)；且聯(lián)合組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月骨折區(qū)骨密度均顯著高于常規(guī)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后骨折區(qū)骨密度變化比較

注：與本組術(shù)前比較，①P<0.05；與術(shù)后6個(gè)月比較，②P<0.05

3 討論

骨折愈合是骨折術(shù)后重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題之一，受多種復(fù)雜因素影響。因切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有復(fù)位效果好、對(duì)骨折塊與周圍組織損傷小的優(yōu)點(diǎn)而被廣泛采用，但患者術(shù)后可能存在骨折愈合問(wèn)題，而骨折愈合情況判定對(duì)指導(dǎo)臨床康復(fù)治療有重要意義[7]。馮陽(yáng)陽(yáng)等[8]指出，成人脛骨骨折愈合效果主要體現(xiàn)在術(shù)后骨折愈合時(shí)間及骨折區(qū)疼痛顯著緩解時(shí)間。同時(shí)，骨密度作為骨質(zhì)量的重要衡量指標(biāo)，對(duì)脛骨骨折患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)起到重要作用。

NGF作為神經(jīng)系統(tǒng)中一類重要的活性因子，是一種具有促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)作用的生物活性復(fù)合蛋白，故臨床上經(jīng)常被用作神經(jīng)保護(hù)劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、神經(jīng)再生劑[9]。NGF不僅有促進(jìn)中樞、外圍神經(jīng)元生長(zhǎng)和神經(jīng)損傷修復(fù)的效果，而且在非神經(jīng)組織中也起著重要的作用，如促進(jìn)新生骨形成，加速骨折愈合過(guò)程等[10]。有研究報(bào)道，在正常骨組織與骨折骨痂中均存在NGF及其受體表達(dá)，局部增加NGF濃度可明顯促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)[11]。劉宇濤等[12]指出，NGF具有較強(qiáng)的促進(jìn)骨折愈合作用，在骨折早、中、晚期均可以有效縮短骨折愈合時(shí)間和提高愈合質(zhì)量。近年來(lái)，有研究表明，NGF對(duì)骨折的修復(fù)作用機(jī)制體現(xiàn)在諸多方面：(1)纖維長(zhǎng)入骨組織以增加骨折部的神經(jīng)支配，刺激血管生成和局部血供增加；(2)刺激骨細(xì)胞增殖分化和多種神經(jīng)肽的生成，通過(guò)旁分泌或內(nèi)分泌因子直接或間接促進(jìn)骨母細(xì)胞分化，從而促進(jìn)骨愈合、再生；(3)調(diào)節(jié)維生素的攝取過(guò)程，增強(qiáng)成骨細(xì)胞的成骨作用；(4)提高局部骨密度，促使成骨細(xì)胞發(fā)生磷酸化過(guò)程，增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性[13-14]。

本研究治療后，聯(lián)合組內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用NGF骨折愈合時(shí)間、疼痛消失時(shí)間顯著短于常規(guī)組，NGF可明顯促進(jìn)患者骨折盡快愈合并消除疼痛。兩組術(shù)后6個(gè)月骨密度均顯著升高，與術(shù)前相比，聯(lián)合組術(shù)后12個(gè)月骨密度較術(shù)后6個(gè)月顯著升高，而常規(guī)組12個(gè)月骨密度較術(shù)后6個(gè)月升高不明顯，且聯(lián)合組術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月骨折區(qū)骨密度均顯著高于常規(guī)組。NGF對(duì)提高患者骨折區(qū)骨密度有重要作用。臨床療效方面，聯(lián)合組的優(yōu)良率為88.0%，高于常規(guī)組的68.0%，但差異不顯著，可能與兩組患者數(shù)量較少及個(gè)體化差異有關(guān)，但仍可認(rèn)為NGF治療可提高脛骨骨折的臨床療效，與趙重熙等[15]觀點(diǎn)相符。同時(shí)，NGF具有特異高效安全、無(wú)抗體產(chǎn)生、極少不良反應(yīng)的特點(diǎn)，且經(jīng)皮局部注射操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷輕微，臨床價(jià)格相對(duì)低廉、患者依從性較好[16]。

綜上所述，在脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)用NGF

治療，可促進(jìn)患者骨折愈，增加骨折區(qū)骨密度，從而改善臨床療效并提高患者生活質(zhì)量。

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(收稿日期：2017-11-08)