延遲PCI與藥物保守治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效比較

廖艷春，曹艷君，張紅雨，吳志國(guó)，仇寶華，張霞，王淑靜，梅蓮蓮

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）發(fā)病12 h內(nèi)再灌注開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）能挽救缺血心肌，減少梗死面積，降低心律失常發(fā)生率，改善左室功能及遠(yuǎn)期預(yù)后［1-3］，再灌注治療包括溶栓治療及直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）治療。STEMI患者發(fā)病3 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療效果與直接PCI基本相似［4］，發(fā)病12 h內(nèi)、預(yù)計(jì)就診至PCI治療＞120 min、無溶栓禁忌證的患者可選擇溶栓治療。發(fā)病12 h內(nèi)或伴有新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯為行直接PCI的ⅠA類指征，伴有心源性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)?。?2 h仍為直接PCI的ⅠB類指征，對(duì)于發(fā)病12～24 h仍有臨床和（或）心電圖提示心肌缺血證據(jù)的患者為行直接PCI的ⅡA類指征［5］。發(fā)病超過24 h，無持續(xù)心肌缺血證據(jù)、血流動(dòng)力學(xué)及心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療［5］。然而，對(duì)于發(fā)病12～24 h且血流動(dòng)力學(xué)、心電穩(wěn)定，無持續(xù)性缺血證據(jù)的患者目前無相關(guān)指南推薦是否可行直接PCI治療，在這類患者中開通IRA能否獲益受到臨床重視。本文旨在比較延遲PCI（對(duì)發(fā)病12～24 h內(nèi)且血流動(dòng)力學(xué)、心電穩(wěn)定，無持續(xù)性缺血證據(jù)的STEMI患者行PCI治療）及藥物保守治療STEMI的療效及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與分組 選取2011年7月—2016年7月我院收治的發(fā)病12～24 h的STEMI患者186例，男103例，女83例，年齡40～84歲。依患者接受治療情況分為2組：STEMI后在12～24 h內(nèi)接受PCI治療者為延遲PCI組（89例），接受藥物保守治療者為藥物保守治療組（97例）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間＞30 min，含服硝酸甘油無緩解。（2）心電圖至少相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)＞0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV。（3）心肌酶肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白I高于正常，且有動(dòng)態(tài)演變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有陳舊性心肌梗死病史或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后。（2）已行急診溶栓治療者。（3）合并其他原因心臟病或其他原因?qū)е碌男墓δ懿蝗?。?）入院12～24 h內(nèi)有持續(xù)缺血癥狀及血流動(dòng)力學(xué)、心電不穩(wěn)定者。（5）有嚴(yán)重的肝腎衰竭者。（6）合并嚴(yán)重腦血管病致肢體功能障礙者。2組患者年齡、性別、既往病史（高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙、飲酒）、泵功能Killip分級(jí)及梗死部位等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1、2。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 延遲PCI組術(shù)前口服氯吡格雷600 mg，阿司匹林300 mg，所有患者均植入藥物洗脫支架，術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子肝素鈉4 100 U/次，每12 h 1次，連用3 d；術(shù)后次日開始口服氯吡格雷75 mg、阿司匹林75 mg每日1次，口服至術(shù)后12個(gè)月；藥物保守治療組口服氯吡格雷75 mg、阿司匹林75 mg每日1次及皮下注射低分子肝素鈣4 100 U/次，每12 h 1次（連用3 d）。無禁忌證的情況下，所有患者均給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑及他汀類藥物口服，根據(jù)病情應(yīng)用硝酸酯類藥物。

1.2.2 梗死相關(guān)血管再通標(biāo)準(zhǔn) PCI術(shù)中冠狀動(dòng)脈造影（CAG）顯示殘余狹窄≤10%，前向血流達(dá)TIMI 3級(jí)，手術(shù)期間無嚴(yán)重并發(fā)癥如死亡或急性心肌梗死（AMI），為PCI成功。

1.2.3 隨訪 住院或門診預(yù)約隨訪，平均隨訪（5.6±1.4）個(gè)月。隨訪指標(biāo)：（1）包括平均住院周期，主要心臟不良事件（MACE），如死亡、不穩(wěn)定型心絞痛、再發(fā)心肌梗死或嚴(yán)重腦卒中、心力衰竭。復(fù)合終點(diǎn)事件包括不穩(wěn)定型心絞痛、再發(fā)心肌梗死或嚴(yán)重腦卒中、心力衰竭。（2）超聲心動(dòng)圖（UCG）檢查。記錄左房直徑（LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室短軸縮短率（LVFS）。住院期間心臟彩色超聲檢查在入院后24 h內(nèi)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)即刻效果及終點(diǎn)事件出現(xiàn)率比較 延遲PCI組住院期間因心源性休克和室顫死亡3例（3.1%），其余術(shù)后均達(dá)到前向血流TIMI 3級(jí)，藥物保守治療組死亡5例（5.6%），2組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院期間延遲PCI組梗死后心絞痛、心衰、復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率均低于藥物保守治療組，住院周期短于藥物保守治療組（均P＜0.05）；隨訪期間延遲PCI組心衰、不穩(wěn)定型心絞痛、復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率及急性心肌再梗死發(fā)生率明顯低于藥物保守治療組（均P＜0.05），見表3、4。

Tab.1 Comparison of the basic situation between the two groups of patients表1 2組患者基本情況比較

Tab.2 Comparison of infarction siteand pump function between thetwo groupsof patients表2 2組患者梗死部位及泵功能比較 （例）

2.2 超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 2組患者入院時(shí)（入院24 h內(nèi)完成心臟超聲檢查）LAD、LVDd、LVEF及LVFS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；30 d及6個(gè)月隨訪，延遲PCI組LAD、LVDd較藥物保守治療組明顯縮小，LVEF、LVFS明顯增高（P＜0.05），見表5。

3 討論

AMI后壞死心肌不協(xié)調(diào)拉長(zhǎng)、變薄、非梗死區(qū)心肌離心性肥厚、心室擴(kuò)大等是心室重塑的常見病理生理過程；AMI患者出現(xiàn)心室重構(gòu)，尤其是左心室，是導(dǎo)致心肌收縮功能下降的主要原因之一，嚴(yán)重時(shí)可威脅生命［6-8］。因此盡早行血運(yùn)重建治療恢復(fù)心肌血供，挽救瀕死心肌是改善預(yù)后的重要措施。

STEMI治療的關(guān)鍵是盡早開通IRA，恢復(fù)心肌血運(yùn)，縮小梗死面積，改善心室重塑，保護(hù)心臟功能，改善預(yù)后［1-2，5］。然而臨床上部分患者就診時(shí)錯(cuò)過急診PCI時(shí)間或急診溶栓時(shí)間［9-10］，尤其是發(fā)病12～24 h內(nèi)且血流動(dòng)力學(xué)、心電穩(wěn)定、心肌無持續(xù)性缺血證據(jù)的患者目前無相關(guān)指南推薦是否可行PCI治療，該類患者開通IRA能否獲益受到臨床重視，曾有研究顯示這部分患者若選擇單純藥物保守治療，會(huì)使其獲益明顯降低［11］。研究表明，癥狀出現(xiàn)12 h內(nèi)就診的AMI患者中1/3的IRA為非完全性閉塞；癥狀出現(xiàn)12～48 h就診的患者中，50%的IRA有殘存血流，所以開通IRA可以及時(shí)恢復(fù)冠脈前向血流，恢復(fù)“冬眠”心肌或“頓抑”心肌活性，改善STEMI患者心功能及預(yù)后［12］。INFUSE-AMI試驗(yàn)納入450例大面積前壁STEMI患者，分別行直接PCI及延遲PCI治療，隨訪發(fā)現(xiàn)延遲PCI同樣可縮小梗死面積，降低1年內(nèi)的病死率［13-14］。王治乾等［15］對(duì)62 例分別行延遲PCI及保守治療的AMI患者隨訪4周后發(fā)現(xiàn)，延遲PCI可以更完全地重建血運(yùn)，明顯改善心肌灌注及恢復(fù)心室功能，改善預(yù)后。既往研究對(duì)延遲PCI無統(tǒng)一時(shí)間界定，部分研究在患者發(fā)病12～48 h內(nèi)行延遲PCI治療，部分研究在患者發(fā)病1周內(nèi)行延遲PCI治療，而結(jié)論顯示越早行延遲PCI治療患者獲益越多［12-15］。本研究通過比較藥物保守與延遲PCI治療發(fā)病12～24 h內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)、心電穩(wěn)定、心肌無持續(xù)性缺血證據(jù)的AMI患者的療效，結(jié)果顯示延遲PCI組平均住院周期明顯短于藥物保守治療組；延遲PCI治療與藥物保守治療相比較，減少了主要心臟事件及復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率，且可抑制LAD、LVDd擴(kuò)大及LVEF、LVFS減低。

Tab.3 Comparison of end pointsfrequency in hospital and theaveragehospital stay between thetwo groups表3 2組患者住院期間終點(diǎn)事件出現(xiàn)頻率及平均住院周期比較

Tab.4 Comparison of end pointsincidencerate during followed-up between the two groups表4 2組患者隨訪期間終點(diǎn)事件出現(xiàn)頻率比較 （例）

Tab.5 Comparison of UCG parametersbetween thetwo groupsof patients表5 2組患者UCG參數(shù)比較 （±s）

Tab.5 Comparison of UCG parametersbetween thetwo groupsof patients表5 2組患者UCG參數(shù)比較 （±s）

組別藥物保守治療組延遲PCI組t n 97 89 LVEF住院期間0.63±0.05 0.64±0.04 1.286隨訪30 d 0.57±0.05 0.61±0.08 3.174＊＊隨訪6個(gè)月0.52±0.05 0.58±0.05 2.871＊＊LVFS（%）住院期間37.2±2.2 37.7±2.6 0.677隨訪30 d 32.7±2.5 35.6±1.7 1.972＊隨訪6個(gè)月29.4±2.8 34.6±2.1 2.345＊組別藥物保守治療組延遲PCI組t n 97 89 LAD（mm）住院期間32.4±2.1 32.8±1.9 1.286隨訪30 d 36.2±1.8 34.6±1.8 1.972＊隨訪6個(gè)月39.8±2.2 36.0±1.7 2.626＊＊LVDd（mm）住院期間47.5±2.3 48.0±2.4 1.653隨訪30 d 52.4±3.2 50.0±3.9 2.626＊＊隨訪6個(gè)月56.0±4.5 52.1±3.9 3.174＊＊

綜上所述，延遲PCI可改善急性心肌梗死患者預(yù)后。延遲PCI改善患者心室功能的可能機(jī)制如下：（1）使梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)TIMI 3級(jí)血流，恢復(fù)“冬眠”心肌或“頓抑”心肌活性，梗死區(qū)恢復(fù)血流時(shí)，這部分心肌可恢復(fù)收縮功能，改善局部室壁運(yùn)動(dòng)，提高左心室整體收縮功能，降低心臟不良事件發(fā)生率［15-16］。（2）延遲PCI可減少梗死區(qū)擴(kuò)展、加速梗死心肌愈合、減輕左心室重構(gòu)和限制左心室擴(kuò)張。（3）延遲PCI開通IRA可增加心電穩(wěn)定性，減少惡性心律失常及猝死的發(fā)生［17］。但本研究尚屬單中心、小樣本研究，隨訪時(shí)間僅6個(gè)月，結(jié)論還需在今后的大規(guī)模、多中心、隨訪時(shí)間長(zhǎng)的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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