兒童腦挫裂傷的臨床分析及救治策略探討

王鵬，孫洪濤，董俊強(qiáng)，涂悅，張賽

兒童顱腦創(chuàng)傷（traumatic brain injury，TBI）具有自身特點(diǎn)，積極救治往往能獲得良好預(yù)后。常見的兒童TBI包括腦震蕩損傷、硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦挫傷、軸索損傷、顱底損傷、顱骨損傷等傷情類型。兒童腦挫裂傷在全部兒童TBI中比例不高，臨床表現(xiàn)多樣，如處理不當(dāng)往往影響預(yù)后，特別是低齡患兒，臨床情況復(fù)雜，后遺癥多，救治更為棘手。我院近年來收治的腦挫裂傷患兒，通過積極、合理的處置，獲得了較為滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2013年2月—2017年12月武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腦科中心收治的腦挫裂傷患兒32例，其中男22例，女10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤14歲；腦部CT平掃顯示腦組織高密度影或/和腦部磁共振平掃顯示挫裂傷水腫信號；明確頭部外傷史。排除單純性創(chuàng)傷性硬膜外及硬膜下血腫。

1.2 方法

1.2.1 急診處置與重癥管理 患兒急性期均在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房接受治療。一般情況觀察包括意識狀態(tài)觀察、生命體征監(jiān)護(hù)，其中小兒正常血壓推算公式為：收縮壓（mmHg）=80+年齡×2（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓（mmHg）=2/3×收縮壓。其他急性期處理還包括：解除呼吸道梗阻、糾正休克、防治傷口污染及早期預(yù)防感染、注射破傷風(fēng)抗毒素、陣痛鎮(zhèn)靜?；杳曰純汉粑酪壮霈F(xiàn)梗阻，必要時立即氣管插管保證呼吸道通暢。采取在顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)護(hù)下的動態(tài)觀察治療，根據(jù)ICP調(diào)整藥物及外科干預(yù)。ICP監(jiān)測采用腦室內(nèi)插管法，具體方案為患兒眉弓上6 cm，中線旁開2 cm，向雙側(cè)外耳道連線中點(diǎn)方向錐顱，置入10 F腦室引流管，外接專用ICP傳感器，與配套監(jiān)護(hù)儀連接，ICP數(shù)值實(shí)時動態(tài)觀察。記錄ICP數(shù)值及異常天數(shù)（兒童ICP正常參考值范圍3.5～7.5 mmHg，超過7.5認(rèn)為顱內(nèi)壓增高異常）。

采用BORN-BE型無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測儀［重慶市博恩科技（集團(tuán)）有限公司］監(jiān)測患兒每日腦水腫情況，記錄腦水腫擾動系數(shù)（resonance index，RI）及異常天數(shù)（RI正常值范圍6～9，超過9認(rèn)為腦水腫異常）。電極片安裝標(biāo)準(zhǔn)位置為雙層眉弓上2 cm，枕后粗隆上方1 cm，共3枚。

所有患兒入院后常規(guī)進(jìn)行床旁腦電圖監(jiān)測［32導(dǎo)聯(lián)，美國Bio-Logic（伯勞克）公司］。參照國際腦電圖學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)電極安裝法，即普遍使用的國際10/20系統(tǒng)電極放置法則進(jìn)行電極安放。住院期間無發(fā)作的患兒，出院時復(fù)查腦電圖，有癲癇發(fā)作的患兒每3 d復(fù)查腦電圖。

1.2.2 神經(jīng)修復(fù)治療 待患兒病情平穩(wěn)后盡快開展神經(jīng)修復(fù)治療，包括神經(jīng)營養(yǎng)藥物、高壓氧治療、中醫(yī)針灸療法，并給予足夠的熱量攝入。高壓氧治療參數(shù)為兒童及幼兒純氧艙治療，加壓時間選擇15 min，治療壓力設(shè)定1.5～2.0 ATA（1 ATA=100 kPa），穩(wěn)定時間60 min，減壓時間為20 min，氧濃度設(shè)定80%～85%，每日治療1次，10 d為一個療程?；純涸诖采咸幱趥?cè)臥狀態(tài)，頭高位，角度不超過30°。

1.2.3 評分系統(tǒng) 根據(jù)年齡將患兒分為低齡（1～4歲）組和高齡（5～14歲）組，分別統(tǒng)計臨床特點(diǎn)。其中高齡組采用格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）系統(tǒng)，低齡組采用改良的GCS系統(tǒng)，即兒童昏迷評分（Children coma scale，CCS）［1］。出院時采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）評估患者預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。所有計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間計量資料比較采用t檢驗(yàn)，2組計數(shù)資料組間比較采用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒總體情況 本組患兒年齡1～13.5歲，平均（6.03±3.96）歲，住院時間17～57 d，平均（34.2±11.5）d。所有患兒均接受高壓氧治療，為14～51 d，平均（36.1±5.1）d。ICP監(jiān)護(hù)6～15 d，平均（7.5±2.0）d。出院時GOS顯示，恢復(fù)良好23例，輕殘7例，重殘2例，無植物生存及死亡患者，恢復(fù)良好率93.8%（30/32）。其中3例患兒急性期ICP監(jiān)護(hù)提示難控制的高顱壓，行開顱去骨瓣減壓術(shù)。

2.2 腦損傷位置 研究顯示，2組患兒在腦損傷深度和累及腦葉分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Distribution of brain damagein two groups表1 2組患兒腦組織損傷位置分布 （例）

2.3 GCS、ICP、RI情況 低齡組入院及出院時昏迷評分（GCS/CCS）均低于高齡組，ICP在入院時低齡組高于高齡組，低齡組腦水腫監(jiān)測的RI數(shù)值在入院時高于高齡組，而水腫異常的持續(xù)時間少于高齡組，見表2。

2.4 傷后癲癇發(fā)作及腦電圖情況 2組在急性期癲癇發(fā)作及腦電圖異常情況比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3、4。

Tab.3 Seizures at different timesin two groups表3 2組患兒不同時間段癲癇發(fā)作情況 例（%）

Tab.4 Electroencephalogram statisticsin two groups表4 2組患兒腦電圖情況 例（%）

2.5 氣道管理情況 2組各有10例（共20例）患兒采取經(jīng)口氣管插管，2組患兒插管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組均有拔管困難的病例，最終行氣管切開術(shù)。低齡組平均帶管時間長于高齡組（P＜0.05）。2組共出現(xiàn)7例拔管后發(fā)生遲發(fā)氣道狹窄，發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

Tab.5 Management of trachea airway statisticsin two groups表5 2組患兒氣道管理情況

2.6 典型病例 本組收治1例2歲TBI患兒，經(jīng)過治療療效滿意，顱腦MRI的T1加權(quán)成像（T1-weighted imaging，TW1）和彌散加權(quán)成像（Diffuse weighted imaging，DWI），見圖1。

Fig.1 Resultsof magnetic resonance imaging beforeand after treatment of the typical case圖1 典型病例治療前后MRI結(jié)果

另1例為3歲TBI患兒，入院后立即經(jīng)口氣管插管，帶管8 d，支氣管鏡顯示主氣管狹窄，見圖2。

Fig.2 A caseof delayed airway stenosisafter removingthe endotracheal tube圖2 拔除氣管插管后遲發(fā)性氣道狹窄

3 討論

與成人相比，兒童腦挫裂傷的發(fā)生率較低，尸檢統(tǒng)計表明，成人死于顱腦創(chuàng)傷者中約75%伴發(fā)明顯的腦挫裂傷，而兒童僅40%左右，并且還是在年齡超過5歲的患兒，4歲以前的比例更低［2］。Guilliams等［3］認(rèn)為，兒童未成熟的腦組織更容易受到各種外力的影響而產(chǎn)生病理改變。成人挫裂傷更多見于對沖性損傷部位，兒童則不同，主要是在加速或減速性損傷中腦組織移位與顱骨或顱底結(jié)構(gòu)發(fā)生摩擦碰撞造成，或是靜止的頭部遭受外力沖擊部位的挫傷或局部骨折引起的直接損傷［4］。兒童腦挫裂傷可發(fā)生在皮層表面和皮層下及深部實(shí)質(zhì)，小的病灶如針尖樣，大的則較為廣泛，或呈現(xiàn)片狀。筆者在臨床中觀察到低齡組腦損傷位置較深，但未發(fā)現(xiàn)累及多個腦葉的比例高于高齡組，可能是病例數(shù)過少所致。

廣泛應(yīng)用的GCS評分系統(tǒng)有助于評價顱腦創(chuàng)傷后的意識障礙，進(jìn)而參考進(jìn)行傷情分級，但對于出生后36個月以內(nèi)的低齡患兒，一些“遵囑”、“互動”等要求無法實(shí)現(xiàn)，因此在低齡患兒中使用受限［1］。CCS評分在原GCS評分的基礎(chǔ)上加以改良，更適合對4歲以下患兒進(jìn)行評估，并未改變GCS評分系統(tǒng)的總體結(jié)構(gòu)。本研究中，低齡組患兒受傷伊始和出院時的評分較低，提示幼兒在腦挫裂傷發(fā)生后的臨床綜合表現(xiàn)更為嚴(yán)重。

本研究顯示，低齡組患兒傷后ICP水平及腦水腫程度均顯著高于高齡組，腦水腫異常的時間短于后者。低齡患兒傷后更易出現(xiàn)腦水腫，這與幼兒腦組織含水多、硬膜下區(qū)域疏松、橋靜脈發(fā)育不完全，更容易遭受剪應(yīng)力或多重機(jī)制外力等因素有關(guān)［4］。再者，本研究中幼兒腦水腫持續(xù)時間短，說明富含水的腦組織對藥物治療敏感性較強(qiáng)，積極救治往往收效顯著。Alkhoury等［5］認(rèn)為，ICP監(jiān)測應(yīng)用于兒童TBI的普及雖有困難，而且也曾受過爭議，但其對于臨床救治兒童腦挫裂傷仍具有重要意義。兒童腦水腫進(jìn)展非常迅速，ICP監(jiān)測可幫助臨床醫(yī)生動態(tài)觀察壓力變化，從而指導(dǎo)醫(yī)生在不可逆腦損傷發(fā)生之前采取有效的干預(yù)措施［6］。對于腦室并不太狹小的病例首選腦室法進(jìn)行監(jiān)測［7］，而腦室過小穿刺困難者則需要考慮其他方法，如實(shí)質(zhì)監(jiān)測法。

兒童腦挫裂傷后癲癇樣發(fā)作較成人相比更為常見，尤其是在低年齡段患兒，國外學(xué)者報告的發(fā)生率為10%～20%［8］。兒童外傷性癲癇分為早期外傷性癲癇和晚期癲癇，早期常認(rèn)為是傷后1周內(nèi)發(fā)生，與腦水腫、出血、腦脊液改變有關(guān)，而晚期者與傷后腦組織瘢痕形成及組織粘連有關(guān)。O’Neill等［9］認(rèn)為，對TBI后患兒進(jìn)行持續(xù)的腦電圖監(jiān)測可動態(tài)地記錄腦電活動并且有重要的鑒別診斷意義。本研究中2組患兒癲癇發(fā)作及異常腦電圖情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，也提示不同年齡段兒童的外傷后癲癇發(fā)作特點(diǎn)無差異，均應(yīng)積極防控。

兒童TBI后的低氧血癥及伴隨缺氧的腦缺血會嚴(yán)重影響救治效果，因此在早期就應(yīng)非常重視TBI后的氣道管理［10］。低齡兒童的氣道偏細(xì)，傷后因分泌物或血液等成分的存在極易發(fā)生早期的氣道阻塞，推薦盡快行帶可視喉鏡的經(jīng)口氣管插管術(shù)。與成人不同，拔除氣管插管后發(fā)生的氣道狹窄是兒童腦外傷后氣道管理的棘手問題。本研究中低齡組平均帶氣管插管的時間長于高齡組，提示低齡患兒發(fā)生氣道狹窄及拔管困難的機(jī)會較高。兒童特別是幼兒氣管黏膜薄，插管局部磨損氣管后組織增生較快，容易出現(xiàn)氣道不完全阻塞。因此，筆者認(rèn)為，在兒童TBI救治時，如臨床情況允許，應(yīng)盡早拔除插管，減少氣管黏膜磨損的機(jī)會及遲發(fā)型氣道梗阻的發(fā)生。

總之，不同年齡段患兒的腦挫裂傷具有不同的臨床特點(diǎn)，尤其提醒醫(yī)生重視低齡患兒的臨床管理。同時需要特別強(qiáng)調(diào)，早期的明確診斷、合理及時的急診處理、多參數(shù)模式指導(dǎo)下的神經(jīng)重癥管理、氣道保護(hù)、防治癲癇以及盡早、積極、全面地開展早期康復(fù)都是臨床中值得注意的要點(diǎn)。

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