胸腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療先天性心臟病的臨床體會

李景輝，王連群，王強

1996年Carpentier等［1］完成了首例胸腔鏡下二尖瓣手術(shù)。同年Chang等［2］報道了8例胸腔鏡技術(shù)成功修補房間隔缺損手術(shù)。截止2016年，國內(nèi)已有三十余家醫(yī)院完成各類腔鏡心臟手術(shù)8 000余例，均取得良好效果［3］。近年來，隨著胸腔鏡技術(shù)與微創(chuàng)體外循環(huán)技術(shù)的結(jié)合應(yīng)用，微創(chuàng)心臟外科得到飛速發(fā)展。但有關(guān)未成年先天性心臟病患者的胸腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)報道較少，尤其對于低體質(zhì)量兒童的胸腔鏡手術(shù)的報道更少。本文回顧了2011年10月—

2017年12月期間我院154例行胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療的先天性心臟病患者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月—2017年12月于我院行胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療的先天性心臟病患者154例，男63例，女91例，年齡8個月～52歲，體質(zhì)量8～78 kg。其中單純房間隔缺損96例、房間隔缺損合并三尖瓣關(guān)閉不全28例、部分型肺靜脈異位引流合并房間隔缺損11例、部分型肺靜脈異位引流14例、部分型心內(nèi)膜墊缺損5例。本組患者中年齡≥18歲者112例（成人組），年齡18～52歲，平均（34.0±11.5）歲，體質(zhì)量55～78 kg，平均（64.6±7.4）kg；年齡＜18歲者42例（未成人組），年齡8個月～18歲，中位年齡8.53（3.75，12.25）歲，體質(zhì)量8～66 kg，中位體質(zhì)量32.5（20.00，40.25）kg。所有患者術(shù)前均根據(jù)病史、癥狀體征，結(jié)合心電圖、胸X線片、心臟超聲、胸部強化CT等明確診斷。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)均在靜脈+吸入復(fù)合麻醉下進行，成人雙腔氣管插管，術(shù)中左肺單肺通氣。低體質(zhì)量小兒單腔插管，術(shù)中小潮氣量通氣，適度增加呼吸頻率。患者左側(cè)臥位，右側(cè)軀干墊高20°～35°，具體依據(jù)患者體質(zhì)量及手術(shù)方案有所不同。右上肢抬高固定于頭架，軟墊保護、注意防止右臂過伸損傷神經(jīng)引起術(shù)后右肩及右臂痛。術(shù)前常規(guī)安置體外除顫電極片，復(fù)跳時若室顫可通過胸外電擊除顫。

1.2.2 手術(shù)切口 手術(shù)主操作孔：右前外第4肋間，成年女性向上推開乳房，經(jīng)乳腺下緣與胸壁反折線處，向上潛行進入第4肋間（術(shù)中根據(jù)手術(shù)不同，切口位置略有變化）。第1輔助孔：腋前線第3肋間，放置上腔靜脈阻斷管，主動脈阻斷鉗，CO2吹管。第2輔助孔：腋中線第5肋間，放置下腔靜脈阻斷管，左心引流管，術(shù)后放置胸腔引流管。胸腔鏡可依情況放在第1或第2輔助孔。微創(chuàng)術(shù)中切口，見圖1。

1.2.3 建立體外循環(huán) 經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入上腔靜脈插管，右腹股溝切開，股動、靜脈穿刺置入主動脈和下腔靜脈插管。靜脈可加負(fù)壓改善引流。術(shù)前如果診斷患者有永存左上腔靜脈，可行雙頸內(nèi)靜脈置管。需要注意股動、靜脈置管不要過粗，以免影響下肢供血和靜脈回流，尤其對未成年患者更需要準(zhǔn)確選擇插管型號。微創(chuàng)體外循環(huán)建立，見圖2。

1.2.4 術(shù)中食道超聲 術(shù)中食道超聲：（1）明確缺損、畸形位置，瓣膜反流程度及是否合并其他畸形，判斷能否進行微創(chuàng)手術(shù)及選擇手術(shù)切口。（2）指導(dǎo)上、下腔靜脈插管，靜脈管要位于腔靜脈與右房交界處不入右房，確保阻斷成功，引流充分。（3）復(fù)跳后，檢查殘余漏或瓣膜反流。（4）開放主動脈前，檢查左心排氣。

Fig.1 Minimally invasivesurgical incision圖1 微創(chuàng)術(shù)中切口

Fig.2 Operation of extracorporeal circulation圖2 微創(chuàng)體外循環(huán)建立

1.2.5 術(shù)中操作 由主切口沿膈神經(jīng)上方打開心包，懸吊牽引線，阻斷上、下腔靜脈（房間溝入路可不阻斷），主動脈根部縫置小荷包線，插入加長停跳液灌注針，經(jīng)第1輔助孔置入Chitwood主動阻斷鉗（圖3）。心內(nèi)手術(shù)原則與開胸手術(shù)相同（術(shù)中鏡下縫合操作，見圖4）。術(shù)后間斷關(guān)閉心包，腔鏡下仔細止血各切口，由第2輔助孔置入胸腔閉式引流管，縫合胸壁各切口（圖5）。依次撤除上腔靜脈插管、股靜脈插管及股動脈插管。

Fig.3 Intraoperativeprocedure圖3 術(shù)中操作

Fig.4 Sutureunder thoracoscope圖4 術(shù)中胸腔鏡下縫合

Fig.5 Small incision of the chest wall圖5 術(shù)后胸壁切口

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間、術(shù)后重癥監(jiān)護病房（ICU）監(jiān)護時間、住院時間、術(shù)后引流量及并發(fā)癥情況。所有患者出院后1、3、6、12個月復(fù)查胸片、心臟超聲、血常規(guī)和生化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較用獨立樣本t檢驗。非正態(tài)計量資料采用M（P25，P75）表示。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況 成人組完成單純房間隔缺損手術(shù)71例，房間隔缺損合并三尖瓣關(guān)閉不全手術(shù)28例，部分型肺靜脈異位引流合并房間隔缺損手術(shù)5例，部分型肺靜脈異位引流手術(shù)6例，部分型心內(nèi)膜墊缺損手術(shù)2例；未成人組分別為25、0、6、8及3例。2組患者手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、ICU時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，成人組術(shù)后引流量多于未成人組（P＜0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥情況 成人組發(fā)生并發(fā)癥4例（3.6%），其中術(shù)中轉(zhuǎn)正中開胸手術(shù)1例、二次手術(shù)止血1例、術(shù)后氣胸1例、遲發(fā)性胸腔積液1例；未成人組發(fā)生并發(fā)癥2例（4.8%），其中股動脈內(nèi)膜撕脫行股動脈人工血管搭橋手術(shù)1例，遲發(fā)性胸腔積液1例。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=1.000）。2組均無低心排、殘余分流、瓣周漏、房室傳導(dǎo)阻滯等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 隨訪 所有患者術(shù)后和出院前常規(guī)復(fù)查心臟超聲均提示畸形矯治滿意，無異常分流及瓣膜反流。相對于傳統(tǒng)心外科正中開胸手術(shù)，本組患者手術(shù)切口小，不破壞胸廓完整性（圖6）。所有患者均順利出院。所有患者出院后各時點復(fù)查胸片、心臟超聲及血常規(guī)、生化指標(biāo)等均恢復(fù)滿意。

Fig.6 Small incision beforedischarged圖6 出院前手術(shù)切口

3 討論

相對于傳統(tǒng)心臟手術(shù)的并發(fā)癥較多，創(chuàng)傷大，破壞胸廓完整性，術(shù)后易發(fā)生胸骨愈合不良，縱隔感染等特點，腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)具有創(chuàng)口小，出血少，保持了胸廓完整性，主要并發(fā)癥少，恢復(fù)快，美觀等優(yōu)點［4-5］。研究顯示，胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)技術(shù)對于二次心臟手術(shù)亦有很多優(yōu)勢［6］。徐學(xué)增等［7］研究顯示，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和開胸手術(shù)相比，主動脈阻斷時間、術(shù)后呼吸機使用時間、ICU時間、住院費用、手術(shù)病死率等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；而腔鏡組心肺轉(zhuǎn)流時間、手術(shù)時間和住院時間明顯縮短，術(shù)后胸引量和并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少。殷亮等［8］研究顯示，微創(chuàng)手術(shù)組體外循環(huán)時間、術(shù)后胸腔引流量和住院時間明顯低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，但在主動脈阻斷時間和手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。以上研究表明微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比具有同樣的效果和安全性。但是目前，未成年人與成年人胸腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療先天性心臟病的比較報道較少，本研究結(jié)果顯示2組患者手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、ICU時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明胸腔鏡微創(chuàng)治療先天性心臟病對于未成年人是和成年人一樣安全可靠，并無明顯差異。另外，成人組術(shù)后引流量多于未成人組，考慮與2組患者的體質(zhì)量差異有關(guān)。

Tab.1 Comparison of operativeparametersbetween two groups表1 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

Tab.1 Comparison of operativeparametersbetween two groups表1 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

＊P＜0.05

組別成人組未成人組t n 112 42手術(shù)時間（h）3.1±0.4 3.6±1.2 0.246體外循環(huán)時間（min）81.3±9.8 86.3±16.4 1.392主動脈阻斷時間（min）39.3±12.2 29.9±8.89 1.732 ICU時間（h）25.3±5.2 31.2±6.8 0.580住院時間（d）9.3±4.1 8.6±1.5 1.437術(shù)后引流量（mL）142.8±42.3 75.3±26.4 6.042＊

胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)也有一些特有的并發(fā)癥：（1）股動、靜脈插管并發(fā)癥，包括血管壁撕裂、靜脈血栓和局部血腫等。（2）主動脈根部和腔靜脈插管處出血。（3）胸壁切口出血。（4）肺部并發(fā)癥，如肺不張、低氧血癥。（5）中轉(zhuǎn)開胸。一項有關(guān)3 864例胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)的分析結(jié)果顯示，手術(shù)病死率0.46%，先心病手術(shù)病死率為0.31%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.3%［3］。程云閣等［9］分析了674例胸腔鏡心臟手術(shù)患者的臨床資料，手術(shù)病死率0.15%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為7%。本研究中2組均無死亡病例，成人組并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%，未成人組并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，整體并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%。本研究并發(fā)癥情況與上述研究報道亦無明顯差異，表明胸腔鏡下微創(chuàng)心臟手術(shù)治療先天性心臟病對于成人和未成年人都是安全可靠的。但心臟微創(chuàng)手術(shù)仍然是有禁忌的，包括：嚴(yán)重股動脈斑塊、狹窄，股靜脈迂曲；心功能較差、嚴(yán)重肺動脈高壓、肺功能差；嚴(yán)重胸廓畸形、入路胸腔嚴(yán)重粘連；嚴(yán)重腹主動脈、髂動脈疾病，嚴(yán)重主動脈硬化、鈣化；升主動脈內(nèi)徑大于40 mm，主動脈縮窄；體型過度肥胖；復(fù)雜性先天性心臟病，低體質(zhì)量嬰幼兒等［3］。微創(chuàng)手術(shù)禁忌證是相對的，與個人技術(shù)經(jīng)驗、實施單位、地域病種等因素有關(guān)，并非絕對。明確微創(chuàng)手術(shù)禁忌證，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，可以降低手術(shù)病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。

隨著胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)開展，技術(shù)日趨成熟，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴大，我科最近開展小兒先天性心臟病微創(chuàng)手術(shù)，患兒最小年齡8個月，體質(zhì)量最小8 kg。目前，有關(guān)小兒先心病微創(chuàng)手術(shù)特點文獻報道較少，筆者結(jié)合本組研究介紹經(jīng)驗如下：（1）年齡小、體質(zhì)量輕的患兒胸壁薄，組織淺，暴露視野較好，甚至可以用嬰幼兒手術(shù)器械直視下小切口手術(shù)。（2）小兒股動、靜脈插管可選擇腹股溝韌帶上方近髂動脈處，血管直徑更粗，可以保證流量。（3）小兒選擇切開法行股動、靜脈置管，成人選擇穿刺法。在撤除縫合時應(yīng)注意避免血管狹窄，管路選擇依據(jù)患兒體質(zhì)量及具體血管直徑。（4）上腔靜脈插管可選擇動脈管路經(jīng)主孔置管，保證靜脈引流量。（5）小兒微創(chuàng)手術(shù)操作要求更精準(zhǔn)細致，術(shù)中并發(fā)癥常難處理，術(shù)者需要有成人微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗及小兒先心病手術(shù)技術(shù)［10］。以筆者的經(jīng)驗，由于依托我科心臟中心的優(yōu)勢，在豐富的成人心臟手術(shù)經(jīng)驗及嬰幼兒復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在約20～30例手術(shù)后，外科醫(yī)生胸腔鏡輔助下先天性心臟病的手術(shù)技術(shù)可趨于成熟。

胸腔鏡輔助心臟微創(chuàng)手術(shù)操作需腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)，建立好空間距離感，手術(shù)訓(xùn)練學(xué)習(xí)曲線包括三個時期：筑底期（基礎(chǔ)階段）、上升期（成長階段）、平臺期（穩(wěn)固階段）［11］。建立微創(chuàng)體外循環(huán)，須精準(zhǔn)細致，盡量避免血管破裂、夾層等嚴(yán)重并發(fā)癥。小兒先心病微創(chuàng)手術(shù)，要求更加精準(zhǔn)，操作輕柔細致確切，對手術(shù)技術(shù)是更高的挑戰(zhàn)。胸腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)在復(fù)雜、多次手術(shù)病人中的應(yīng)用，更可減少創(chuàng)傷、風(fēng)險，避開粘連嚴(yán)重的入路。隨著器械完善，技術(shù)經(jīng)驗積累，胸腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)治療先天性心臟病是安全可靠的，并且應(yīng)用會愈加廣泛，適應(yīng)證會不斷拓寬。

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