老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉效果分析

黃文杰，胡繼紅，阮晶晶

（京山縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北 荊門(mén) 431800）

膽囊良性疾病在臨床極為多見(jiàn)，包括膽囊息肉、膽囊結(jié)石、單純性膽囊炎等，通常以手術(shù)治療為主。腹腔鏡膽囊切除術(shù)因具備微創(chuàng)、術(shù)時(shí)短、并發(fā)癥少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于膽囊疾病治療中，并成為膽囊良性疾病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但是，LC手術(shù)在一定程度上會(huì)影響患者的呼吸、循環(huán)等生理系統(tǒng)，從而增加術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)及麻醉難度，尤其是于高血壓老年患者而言，臟器代償能力減退，若麻醉不當(dāng)，易致術(shù)中血壓升高、加快心率、提高心肌氧耗量，增加術(shù)中危險(xiǎn)，影響術(shù)后康復(fù)[2]。因此，如何選擇安全、有效的麻醉方式，是臨床研究的重點(diǎn)。全身麻醉、硬膜外麻醉均為腹腔鏡膽囊切除術(shù)常用麻醉手段，但二者聯(lián)合的應(yīng)用較少。為此，本院以2016年12月～2017年12月收治的124例合并高血壓的膽囊疾病老年患者為研究對(duì)象，旨在探究全麻、硬膜外麻二者聯(lián)合效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年12月～2017年12月在本院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的124例合并高血壓的膽囊疾病老年患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)患者膽囊疾病，收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，符合腹腔鏡手術(shù)指征，麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，自愿接受研究，簽訂同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、血液疾病、胰腺炎、器質(zhì)性疾病等患者。按麻醉方式不同分兩組，觀察組62例，男女比例32∶30，年齡61～83歲，平均（70.11±10.03）歲，高血壓病程2～5年，平均（3.01±0.24）年；對(duì)照組62例，男女比例28∶34，年齡60～81歲，平均（71.06±10.21）歲，高血壓疾病1～4年，平均（2.94±0.17）年。兩組患者臨床資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且研究取得院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均于術(shù)前30 min肌注0.5 mg阿托品+0.1 g苯巴比妥鈉，建立靜脈通路，靜注乳酸林格液。對(duì)照組行全麻：0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖+0.2 mg/kg依托咪酯+3 μg/kg芬太尼+0.6 mg/kg阿曲庫(kù)銨，肌注后誘導(dǎo)，氣管插管，接通麻醉機(jī)，機(jī)械通氣，給予丙泊酚，以20～30 ml/h維持麻醉。觀察組行全麻+硬膜外麻：取左側(cè)臥位，穿刺患者T8-9椎間隙，留置、固定膜外導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管注入1.5%利多卡因4 ml，待達(dá)到平面麻醉要求，行全麻，方法同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)變化[收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）]；②術(shù)后恢復(fù)情況（恢復(fù)呼吸時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間）；③不良反應(yīng)情況（惡心、煩躁、疼痛）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 21.0軟件軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)變化 與對(duì)照組比，觀察組T2、T3、T4時(shí)的SBP、DBP、HR均較小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（x±s）

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 觀察組恢復(fù)呼吸、蘇醒、拔管、恢復(fù)定向力的時(shí)間均比對(duì)照組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后恢復(fù)情況比較（x±s，min）

2.3 不良反應(yīng)情況 觀察組惡心率4.84%（3/62）、煩躁率1.61%（1/62）、疼痛率 6.45%（4/62）均比對(duì)照組 11.29%（7/62）、16.13%（10/62）、12.90%（8/62）低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.933 4，P＜0.01）。

3 討論

高血壓在老年人中極為常見(jiàn)，是危害機(jī)體健康的主要病癥，且隨年齡的遞增，機(jī)能、器官均逐漸衰退，難以耐受手術(shù)。另外，手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉操作均能引起機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激，改變患者自主神經(jīng)，致心律失常，嚴(yán)重可致心搏驟停，術(shù)中應(yīng)激程度更為劇烈，加重術(shù)后不良反應(yīng)[3-4]。隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年膽囊疾病患者中廣泛應(yīng)用，但因該術(shù)式的CO2氣腹易影響機(jī)體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，破壞術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，極易引起術(shù)后系列生理病理變化，尤其是合并高血壓老年患者[4-5]。因此，臨床在選擇麻醉方式上應(yīng)慎重考慮。

為保證高血壓老年患者手術(shù)的安全，臨床通常于術(shù)中采取全身麻醉，但是，全麻的抑制作用僅局限于大腦皮層及其投射區(qū)、下丘腦，而無(wú)法控制手術(shù)區(qū)產(chǎn)生的傷害刺激，加之氣腹的建立會(huì)致腹內(nèi)壓增加，進(jìn)而誘發(fā)乙烯類應(yīng)激反應(yīng)，刺激兒茶酚胺大量分泌，并強(qiáng)化交感神經(jīng)的興奮，提升術(shù)中心率、血壓；同時(shí)，氣腹增加亦會(huì)加大心臟后負(fù)荷量，提高心肌氧耗量，擴(kuò)大左室壁張力，引發(fā)心肌缺血性壞死[7-9]。為避免上述現(xiàn)象發(fā)生，本院針對(duì)收治的合并高血壓的膽囊疾病老年患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采取全麻與硬膜外麻聯(lián)合麻醉，結(jié)果顯示：觀察組T2、T3、T4時(shí)的SBP、DBP、HR均比對(duì)照組小；這與相應(yīng)研究結(jié)果相似[10]，提示全麻聯(lián)合硬膜外麻醉有利于高血壓老年患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，降低術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)。考慮原因?yàn)椋涸谌榛A(chǔ)上聯(lián)合硬膜外麻醉，可以阻止手術(shù)區(qū)形成的傷害性刺激傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)，下調(diào)交感神經(jīng)的張力，促進(jìn)腹腔內(nèi)臟血管的擴(kuò)張，降低心臟負(fù)荷量，減少心肌氧耗量，使得術(shù)中心率穩(wěn)定，促進(jìn)血壓平穩(wěn)[11-12]。同時(shí)，本研究顯示：觀察組恢復(fù)呼吸、蘇醒、拔管、恢復(fù)定向力的時(shí)間比對(duì)照組短；這與張永紅[13]研究結(jié)果相似，提示全麻與硬膜外麻醉聯(lián)合能加快患者術(shù)后蘇醒。這是因?yàn)閮煞N麻醉聯(lián)合能減少麻醉的用藥量，從而加快術(shù)后清醒[14]。另外，本研究顯示：觀察組惡心率4.84%、煩躁率1.61%、疼痛率6.45%均比對(duì)照組低；提示兩種麻醉方式聯(lián)合能降低患者術(shù)后不良反應(yīng)，減少煩躁等現(xiàn)象，安全性高。

總結(jié)上文，全身麻醉與硬膜外麻醉聯(lián)合應(yīng)用于高血壓老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的麻醉效果顯著，能促進(jìn)術(shù)中心率、血壓的穩(wěn)定，加快術(shù)后麻醉清醒，減少煩躁等不良反應(yīng)，值得推廣。

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