剖宮產(chǎn)小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔最佳注藥時(shí)間研究

袁勇輝

（撫州市婦幼保健院麻醉科，江西 撫州 344000）

在懷孕過程中由于母體自身和胎兒的多方面原因，需要及時(shí)終止妊娠選擇剖宮產(chǎn)使胎兒盡可娩出。而在這種緊急高危的情況下，高效的麻醉對(duì)于胎兒的存活率和母體的安全都十分的重要[1]。局部麻藥注射的時(shí)間對(duì)感覺阻滯麻醉平面的效果是否有影響現(xiàn)在還存在許多爭(zhēng)議，其中部分專家學(xué)者認(rèn)為注入速度對(duì)阻滯平面沒有影響，以至緩慢的注入更有利于藥物的擴(kuò)散[2]。為探討剖宮產(chǎn)最佳局部麻藥注射時(shí)間，現(xiàn)在就對(duì)在本院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔注入小劑量布比卡因的產(chǎn)婦進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在產(chǎn)婦及其家屬知情并且同意的情況下，選擇2016年1月～2017年1月，86例在本院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦進(jìn)行研究，產(chǎn)婦經(jīng)過美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的身體狀況評(píng)估量表ASA均處在Ⅰ～Ⅱ級(jí)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)[3]，年齡23～35歲，平均年齡（29.12±1.38）歲，孕37～41周。身高、體質(zhì)量均處于正常水平。實(shí)驗(yàn)組43例產(chǎn)婦，年齡25～32歲，平均年齡（28.39±2.17）歲；孕周38～40周，平均孕周（39.2±1.36）。對(duì)照組43例產(chǎn)婦，年齡23～35歲，平均年齡（29.06±1.93）歲；孕周37～41周，平均孕周（40.1±1.03）。產(chǎn)前檢查胎兒的大小、體質(zhì)量以及發(fā)育情況都處于正常水平。經(jīng)手術(shù)前測(cè)試檢查無任何藥物過敏史、傳染病和其他重大疾病以及相關(guān)高危因素。

1.2 方法 所有患者在手術(shù)前均不予以任何鎮(zhèn)痛或麻醉類藥物，進(jìn)入手術(shù)室以后用母嬰監(jiān)護(hù)器（貝斯曼胎兒母親監(jiān)護(hù)儀BFM-700M）對(duì)母體進(jìn)行常規(guī)的心率、血壓、氧飽和度、呼吸頻率和心電圖監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)胎兒的胎心以及產(chǎn)后情況。常規(guī)吸氧和靜脈給予10 ml/kg的乳酸鈉林格注射液（濰坊市康仁藥業(yè)有限公司；國藥標(biāo)準(zhǔn)：H20123165；規(guī)格：500 ml）。在側(cè)臥位的狀態(tài)下由同一個(gè)麻醉師對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行腰部穿刺，麻醉師根據(jù)孕婦的各項(xiàng)生理指標(biāo)配置相應(yīng)適量的麻醉劑后，根據(jù)注射速度推出注藥時(shí)間，并且盡可能在時(shí)間范圍內(nèi)均勻的完成注入。

蛛網(wǎng)膜下腔穿刺注射的位置選取在L2～3，當(dāng)針進(jìn)入見針管內(nèi)有腦脊液回流后說明穿刺成功，回抽0.1 ml腦脊液說明蛛網(wǎng)膜下腔出通暢，立即給予小劑量0.75%布比卡因注射液（廣州善鄰藥業(yè)；國藥準(zhǔn)字：H20070023；規(guī)格：5 ml：37.5 mg×2支）。實(shí)驗(yàn)組43例給予7.5 mg的0.75%的布比卡因的注入速度為0.1 ml/s，對(duì)照組43例7.5 mg的0.75%的布比卡因注入速度為0.2 ml/s，藥物注射完畢后立即開始對(duì)產(chǎn)婦的基礎(chǔ)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和記錄并開始手術(shù)。若在術(shù)中發(fā)生低血壓（收縮壓＜90 mmHg，或者下降范圍大于患者基礎(chǔ)血壓的20%）給予100mg去甲腎上腺素靜脈注射處理。若發(fā)生心動(dòng)過緩（心率＜50次/min）給予0.25 mg阿托品靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) 分別對(duì)產(chǎn)婦給藥前，給藥后5 min，給藥后15 min，給藥后25 min，給藥后35 min以及手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率和MAP進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的心率、呼吸頻率、氧飽和度、血壓水平等基礎(chǔ)生命體征。記錄術(shù)中的不良反應(yīng)如：寒顫、血壓過低、惡心嘔吐等癥狀。監(jiān)測(cè)生產(chǎn)過程中胎兒心率的變化情況，產(chǎn)出后對(duì)臍帶血的pH值進(jìn)行檢測(cè)，用Apgar量表[4]檢測(cè)胎兒的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間的心率和MAP分析比較 實(shí)驗(yàn)組在麻醉進(jìn)行完畢后5～35 min后，產(chǎn)婦的心率和MAP的數(shù)值均明顯低于麻醉前所記錄的數(shù)值（P＜0.05）；對(duì)照組在麻醉后5～35 min后MAP的數(shù)值均顯著高于研究組（P＜0.05）；對(duì)照組在15 min后心率和血壓等各項(xiàng)指標(biāo)才降低到一個(gè)較低的峰值，且效果遠(yuǎn)不如實(shí)驗(yàn)組,見表1。

2.2 不良反應(yīng)狀況分析 實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)不良反應(yīng)共4例（占9.30%），其中低血壓1例，心動(dòng)過緩1例，嘔吐1例，寒顫1例。對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)12例（27.91%），其中低血壓3例，心動(dòng)過緩2例，嘔吐5例，寒顫2例。研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（χ2=4.410 3，P=0.035 7）。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間的心率和MAP分析比較（x±s）

3 討論

近幾年來，剖宮產(chǎn)成為了臨床較為常用的一種分娩方式，麻醉成為了剖宮產(chǎn)手術(shù)能否安全且順利進(jìn)行的一個(gè)關(guān)鍵。由于產(chǎn)婦有著特殊的生理特點(diǎn)，故對(duì)麻醉有著較高的要求，剖宮產(chǎn)麻醉的鎮(zhèn)痛效果和起效作用時(shí)間，不僅于產(chǎn)婦的生命安全有著密切的連續(xù)，還對(duì)新生兒的安全成功的出生有著重要的影響[5]。布比卡因作為蛛網(wǎng)膜下腔的阻滯麻醉劑目前在臨床上被較為廣泛的使用有著起效時(shí)間短，維持時(shí)間久的特點(diǎn)。在臨床上常規(guī)劑量的布比卡因作用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉阻滯時(shí)，產(chǎn)婦容易出現(xiàn)惡心嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致胎盤灌注壓降低，嚴(yán)重還會(huì)導(dǎo)致胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫[6]。故剖宮產(chǎn)小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔最佳注藥時(shí)間研究有著十分重要的意義。它決定著手術(shù)的關(guān)鍵時(shí)刻，合理使用可使產(chǎn)婦的痛苦大大減少，也有利于胎兒的順利分娩，保障了產(chǎn)婦的安全，避免了難產(chǎn)事故的發(fā)生，減少了生產(chǎn)所需的時(shí)間，進(jìn)一步提高手術(shù)的效率。

本次研究結(jié)果顯示，蛛網(wǎng)膜下腔局部麻醉的藥劑注入速度越快，達(dá)到同一個(gè)感覺平面的藥物劑量就會(huì)越小。實(shí)驗(yàn)在以速度0.1 ml/s緩慢注入7.5 mg的0.75%的布比卡因阻滯劑5 min后，產(chǎn)婦的心率、MAP等各方面生理指標(biāo)便達(dá)到了一個(gè)平穩(wěn)的狀態(tài)。此時(shí)麻醉劑和脊髓神經(jīng)根充分結(jié)合，是進(jìn)行手術(shù)的最佳時(shí)期，藥效可以持續(xù)2.5～3 h，在這期間，產(chǎn)婦的疼痛感，牽張反射和腹肌的松緊程度都達(dá)到了個(gè)較低的幅度[7]。本次研究的不良反應(yīng)情況較良好，麻黃素的使用率和使用量都維持在一個(gè)較低的水平，布比卡因的使用量也控制在了最低且有效的范圍。胎兒在生產(chǎn)過程中和產(chǎn)后的情況都處于正常良好的狀態(tài)。本實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)注射的速度可能會(huì)影響麻醉的效果，較緩慢的注入阻滯劑布比卡因的麻醉效果最佳，因?yàn)橛欣诩顾枭窠?jīng)和阻滯劑更加充分的結(jié)合，是麻醉效果達(dá)到最佳的水平[8]。

本研究結(jié)果可知給予實(shí)驗(yàn)組注入速度為0.1 ml/s的產(chǎn)婦在麻醉進(jìn)行完畢后5～35 min后，產(chǎn)婦的心率和MAP的數(shù)值均明顯低于麻醉前所記錄的數(shù)值；對(duì)照組注入速度為0.2 ml/s產(chǎn)婦在麻醉后5～35 min后MAP的數(shù)值均顯著高于給予實(shí)驗(yàn)組注入速度為0.1 ml/s的產(chǎn)婦；對(duì)照組注入速度為0.2 ml/s產(chǎn)婦在15分鐘后心率和血壓等各項(xiàng)指標(biāo)才降低到一個(gè)較低的峰值，且效果遠(yuǎn)不如給予實(shí)驗(yàn)組注入速度為0.1 ml/s的產(chǎn)婦。

綜上所述，剖宮產(chǎn)小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射速度最佳時(shí)間為0.1 ml/s，一定范圍內(nèi)，控制麻醉阻滯劑的速度，脊髓神經(jīng)和阻滯劑更加充分的結(jié)合發(fā)揮藥效。

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