硬膜外預(yù)注嗎啡聯(lián)合PCIA對膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后疼痛的臨床觀察

于紹勇

（楊浦區(qū)中心醫(yī)院，上海 200433）

膝骨關(guān)節(jié)炎主要病因有膝關(guān)節(jié)退行性病變、骨關(guān)節(jié)受涼寒、外傷、長時間下蹲、體質(zhì)量過重等，多數(shù)患者為老年人；其癥狀表現(xiàn)為起立時膝蓋部疼痛不適、上下樓梯疼痛、膝蓋紅腫等，如不及時治療會引發(fā)骨關(guān)節(jié)變形、殘廢等。隨著我國老年化程度的不斷增加，膝骨關(guān)節(jié)炎患者的人數(shù)也在呈現(xiàn)逐年增加的趨勢[1]。膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)是目前臨床上普遍使用的治療膝骨關(guān)節(jié)炎的方法，其具有最大限度保留骨量、創(chuàng)傷面積小、并發(fā)癥少和患者易接受等優(yōu)點；但是手術(shù)后不可避免的疼痛，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，也給患者家庭造成一定傷害。病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）法是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛特點和身體狀況，預(yù)先設(shè)置給藥方式然后交患者自我管理的疼痛處理技術(shù)，也是目前單髁置換手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法，但是鎮(zhèn)痛效果并不十分滿意[2]。嗎啡是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)痛效果迅速，持久。為進(jìn)一步改善患者單髁置換術(shù)后效果，減緩?fù)纯啵覀冊谑中g(shù)前對患者在硬膜外給予嗎啡，手術(shù)后聯(lián)合PCIA進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇ASAⅠ～Ⅲ級行單髁置換患者200例，年齡70～90歲，體質(zhì)量50～90 kg，隨機(jī)分為A、B兩組：A組單純應(yīng)用PCIA；B組在手術(shù)結(jié)束前硬膜外給予1 mg嗎啡，手術(shù)后采用PCIA進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：長期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥、有椎管內(nèi)麻醉禁忌證及呼吸睡眠暫停綜合癥者。

1.2 方法

（1）麻醉方法：兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，取健側(cè)臥位，選擇L2、L3或L3、L4椎間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，于腰麻針內(nèi)緩慢注入輕比重布比卡因12 mg（0.75%布比卡因1.6 ml+注射用水8.4 ml）（高齡患者適當(dāng)減少布比卡因劑量），B組手術(shù)結(jié)束前注入嗎啡1 mg，術(shù)中均不加用任何靜脈鎮(zhèn)痛藥的使用，術(shù)畢均拔除硬膜外導(dǎo)管，送回病房。

（2）PCIA：兩組患者術(shù)后均接鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼100 μg+地佐辛15mg+凱紛150mg+地塞米松10 mg+胃復(fù)安20 mg。使用鎮(zhèn)痛泵的同時，兩組患者均不使用口服鎮(zhèn)痛藥。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）鎮(zhèn)痛效果：以視覺模擬評分進(jìn)行評價，分別記錄兩組患者術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h各時間點休息及主動功能運(yùn)動時VAS[3]（visual analog score）評分（RVAS和AVAS）；主動功能鍛煉是指患者主動收縮患肢肌肉抬起大腿。輕度疼痛0～3分，中度疼痛4～7分，重度疼痛8～10分。

（2）觀察兩組患者的鎮(zhèn)靜程度和滿意度差異。Ramesay鎮(zhèn)靜評分：1為不安靜、煩躁；2為安靜合作；3為嗜睡能聽從指令；4為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5為不易喚醒，6為深睡狀態(tài)、不可喚醒。滿意度評分：1非常滿意，2滿意，3一般，4差。

（3）副作用：觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)缺氧、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留及頭暈等并發(fā)癥。惡心嘔吐評分：1無惡心嘔吐；2輕度惡心嘔吐；3嘔吐藥物可控；4嘔吐藥物難以控制。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件,VAS疼痛評分、生命體征等計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；鎮(zhèn)靜程度、鎮(zhèn)靜滿意度惡心嘔吐等計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量和手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 一般情況（x±s）Table 1 General situation(x±s)

2.2 鎮(zhèn)痛效果 B組患者在術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h的PVAS和AVAS明顯低于A組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS疼痛評分比較（x±s）Table 2 Comparison of VAS pain scores in the two groups(x±s)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 總體上兩組并發(fā)癥發(fā)生率均較低，鎮(zhèn)靜程度、尿潴留、瘙癢及頭暈等發(fā)生率兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，B組患者的鎮(zhèn)痛滿意度要顯著高于A組（P＜0.05），見表3。

3 討論

為了最大限度改善單髁置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能，術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉已達(dá)成共識[4]；但是手術(shù)后患者肢體的劇烈疼痛已經(jīng)嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能的鍛煉，因此圍術(shù)期疼痛的控制對恢復(fù)期患者至關(guān)重要[5]。目前進(jìn)行術(shù)后疼痛緩解的方法很多，包括口服阿片類鎮(zhèn)痛藥、連續(xù)神經(jīng)阻滯、靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛和硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛等[6-8]。口服阿片類藥片鎮(zhèn)痛雖然能起到一定的鎮(zhèn)痛效果，但起效時間緩慢；神經(jīng)阻滯及連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，但管理相對復(fù)雜，且常出現(xiàn)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管放置失敗和硬膜外導(dǎo)管脫管或者感染等現(xiàn)象[9]。病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia,PCIA）法是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛特點和身體狀況，預(yù)先設(shè)置給藥方式然后交給患者自我管理的疼痛處理技術(shù)，因其方法簡單、使用方便，并且又有防止并發(fā)癥藥物使用等優(yōu)點，是臨床上術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方法；但是由于術(shù)后48 h的鎮(zhèn)痛效果并不十分理想，而未能達(dá)到讓患者十分滿意的效果。

表3 兩組患者的鎮(zhèn)靜評分、并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度比較（n）Table 3 Comparison of sedation scores,incidence of complicationsand satisfaction of patients between the two groups(n)

本研究中，我們在單髁置換手術(shù)結(jié)束前硬膜外注入一定劑量的嗎啡，術(shù)后仍然采用PCIA法進(jìn)行鎮(zhèn)痛；實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)其術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h的PVAS和AVAS觀測值均明顯優(yōu)于對照組，患者滿意度調(diào)查顯著高于對照組；并且鎮(zhèn)靜效果與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢頭暈等并發(fā)癥病例比對照組多，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，硬膜外預(yù)注嗎啡聯(lián)合PCIA能有效彌補(bǔ)單純PCIA早期鎮(zhèn)痛不足，有利于患者早期康復(fù)鍛煉，是單髁術(shù)后早期較為理想的鎮(zhèn)痛模式。

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