胃鏡鈦夾止血聯(lián)合腎上腺素注射對(duì)非靜脈曲張上消化道出血臨床療效、不良事件及生活質(zhì)量分析

韋春秋，蒙愛(ài)明，潘素華，何建生

（來(lái)賓市人民醫(yī)院消化血液內(nèi)科，廣西 來(lái)賓 546100）

非靜脈曲張上消化道出血為臨床較為常見(jiàn)一種消化道急癥，其出血原因有腫瘤、消化性潰瘍、血管畸形、食管賁門(mén)黏膜撕裂癥等，由于該病病情進(jìn)展快、起病較急，因此臨床需予以及時(shí)有效治療[1-2]。該疾病常用治療方法為胃鏡下噴灑藥物，但單純應(yīng)用藥物治療效果欠佳，且需要較長(zhǎng)治療時(shí)間，從而導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率較高，影響療效與患者依從性[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升，器械設(shè)備不斷更新，內(nèi)鏡下應(yīng)用金屬鈦夾止血逐漸在臨床運(yùn)用，其具備創(chuàng)傷小、止血效果好等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為治療非靜脈曲張上消化道出血首選方案[4]。為明確胃鏡鈦夾止血與腎上腺素注射聯(lián)合治療取得的臨床療效及不良事件發(fā)生率、生活質(zhì)量評(píng)分情況，本院針對(duì)性選取86例患者資料予以分析，并作報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月～2017年4月收治的86例非靜脈曲張上消化道出血患者臨床資料進(jìn)行分析，隨機(jī)分成對(duì)照組（43例）與研究組（43例）。對(duì)照組男女比例23∶20，年齡38～76歲，平均（55.67±8.05）歲；出血原因：賁門(mén)撕裂13例，消化性潰瘍25例，吻合口潰瘍5例。研究組男女比例24∶19，年齡39～77歲，平均（55.73±8.11）歲；出血原因：賁門(mén)撕裂12例，消化性潰瘍27例，吻合口潰瘍4例。兩組患者的臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《急性肺靜脈曲張性消化道出血診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，自愿參與研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者，入組前3個(gè)月應(yīng)用其他藥物治療者，消化道腫瘤出血者。

1.3 方法 對(duì)照組予胃鏡注射腎上腺素治療，將配置有1∶10 000的腎上腺素溶液注射針筒與NM-200L-0423型的黏膜注射針相接，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道送注射針至距離出血點(diǎn)約1～3 mm周?chē)M(jìn)行分點(diǎn)注射，1～2 ml/點(diǎn)；可使用氯化鈉注射液予以沖洗，促使出血點(diǎn)更加清晰的暴露。研究組于對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合胃鏡鈦夾止血治療，當(dāng)出血部位停止出血或出血減慢之后安置鈦夾釋放器，在距病灶約3 cm處將鈦夾推出，充分打開(kāi)止血夾，使其張開(kāi)角度與方向適應(yīng)鈦夾目標(biāo)，推進(jìn)止血夾，盡可能使其與組織成直角接觸；與出血病灶處的血管對(duì)準(zhǔn)，然后沿著垂直方向靠近后深壓周?chē)慕M織，將把手緩慢收緊，之后關(guān)閉止血夾，依據(jù)病情選擇鈦夾使用個(gè)數(shù)，然后退出釋放器；術(shù)后應(yīng)用氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗，通過(guò)胃鏡對(duì)止血情況進(jìn)行觀察，確認(rèn)完全止血后推出胃鏡。兩組均于治療后24 h嚴(yán)格進(jìn)食，1w內(nèi)予以0.5g云南白藥口服，3～5次/d；靜脈注射泮托拉唑40 mg，2次/d，持續(xù)3 d。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6-7]觀察兩組止血效果，參照標(biāo)準(zhǔn)：第1次內(nèi)鏡治療后5 min內(nèi)未發(fā)生出血情況為及時(shí)止血；治療7 d后未出現(xiàn)再出血狀況為有效止血；治療7 d內(nèi)出現(xiàn)新鮮嘔血、黑便，或具休克體征、24 h內(nèi)血紅蛋白降低20 g/L以上，或經(jīng)外科手術(shù)、內(nèi)鏡證實(shí)者為再出血。比較兩組不良事件發(fā)生率，包括穿孔、感染、發(fā)熱、周?chē)h(huán)衰竭等。對(duì)比兩組生活質(zhì)量評(píng)分，采用SF-36評(píng)分量表，分為軀體疼痛、活力、心理職能、社會(huì)職能等方面，滿分100分，所得分值與結(jié)果為正比例關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血效果比較 研究組及時(shí)止血與有效止血率均較對(duì)照組高（P＜0.05），研究組再出血率與對(duì)照組相比顯著低，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較 研究組不良事件總發(fā)生率較對(duì)照組顯著低，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組止血效果比較（n）Table 1 Comparison of hemostatic effects between the two groups(n)

表2 兩組不良事件發(fā)生率比較（n）Table 2 Comparison of incidence of adverse events in the two groups(n)

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 研究組SF-36各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（x±s，分）Table 3 Comparison of quality of life scores(x±s,points)

3 討論

隨著近些年社會(huì)進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，居民生活及工作壓力增大，抽煙酗酒、暴飲暴食者逐漸增加，導(dǎo)致消化性潰瘍、急性出血糜爛性胃炎等疾病發(fā)生率呈逐年升高趨勢(shì)，從而致使非靜脈曲張上消化道出血率增長(zhǎng)，影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致失血性休克，威脅患者生命安全[8]。有研究指出[9]，胃鏡鈦夾止血與注射腎上腺素協(xié)同應(yīng)用可促使非靜脈曲張上消化道出血患者達(dá)到有效止血的目的，且不良事件發(fā)生率低，患者安全得到保障，具有良好療效與預(yù)后。本研究主要對(duì)收治的86例非靜脈曲張上消化道出血患者臨床資料分析，以期為臨床相關(guān)研究提供借鑒。

本次研究中，研究組及時(shí)止血與有效止血率分別為97.67%、90.69%，均較對(duì)照組高，研究組再出血率2.32%顯著低于對(duì)照組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且研究組不良事件總發(fā)生率9.30%較對(duì)照組顯著低；研究組SF-36軀體疼痛（78.91±5.02）分、活力（80.12±5.04）分、心理職能（82.34±5.16）分、社會(huì)職能（81.55±5.22）分均高于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；此次研究結(jié)果與劉建華等[10]相似，提示聯(lián)合治療組患者止血效果優(yōu)于單獨(dú)用藥組，能夠有效發(fā)揮協(xié)同作用，且臨床安全性高，患者依從性佳，有助于其預(yù)后質(zhì)量提升。非靜脈曲張上消化道出血臨床一般采取外科手術(shù)治療或者常規(guī)藥物保守治療，但對(duì)患者病情改善具有一定局限性，且臨床藥物治療起效慢，再出血率較高；外科手術(shù)則會(huì)造成較大創(chuàng)傷，患者痛苦增加，依從性差，從而影響治療效果[11-12]。近年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)逐漸發(fā)展成熟，而內(nèi)鏡下給藥治療逐漸成為上消化道出血患者廣泛應(yīng)用方案。單純內(nèi)鏡下注射腎上腺素可取得較高臨床療效，能夠促進(jìn)患者臨床癥狀改善，稀釋后的腎上腺素注射在出血血管的周?chē)?，腎上腺素與黏膜α-腎上腺素受體作用，能夠有效達(dá)到血管收縮的目的，促進(jìn)黏膜下的組織腫脹，使得血管內(nèi)血栓形成，從而達(dá)到有效止血目的[13-14]。其次，局部給藥由于黏膜血管的收縮，致使藥物吸收較少，而藥物吸收之后能夠較快于肝臟及腸黏膜破壞，從而較少影響全身血流動(dòng)力學(xué)，安全性較高[15]。內(nèi)鏡下給藥治療無(wú)須特殊注射器材，且技術(shù)要求不高，較為適合于基層醫(yī)院內(nèi)展開(kāi)，患者治療費(fèi)用較低，從而可促進(jìn)接受度增加[16]。但藥物止血作用具一定時(shí)限性，因此臨床再出血率較高，對(duì)患者預(yù)后具有較大影響；此外，注射穿孔或藥物進(jìn)入血管導(dǎo)致的不良反應(yīng)，將致使局部黏膜隆起發(fā)白等情況出現(xiàn)[17-18]。

金屬鈦夾止血屬于內(nèi)科一種常見(jiàn)內(nèi)鏡止血技術(shù)，其主要是利用鈦夾夾閉血管斷端，從而發(fā)揮止血效果，而且該方式可避免出現(xiàn)黏膜變性，對(duì)小動(dòng)脈出血或消化道潰瘍出血患者較為適用[19]。金屬鈦夾止血作為一種物理機(jī)械止血，通過(guò)鈦夾閉合時(shí)產(chǎn)生的一種機(jī)械力作用于出血病灶，促使出血血管同周?chē)M織一起壓緊，從而達(dá)到阻斷血流的目的，最終實(shí)現(xiàn)止血效果[20]。該治療方式與外科血管結(jié)扎、縫合機(jī)制相似，且其與外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、操作方便、費(fèi)用低、止血迅速準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，即時(shí)止血率較高[21]。金屬鈦夾止血療效顯著，噴血、可見(jiàn)血管裸露、潰瘍滲血患者亦適用，特別是對(duì)于活動(dòng)性噴射性的小動(dòng)脈出血患者，且止血效果佳[22]。但實(shí)行該方式治療時(shí)，操作人員需準(zhǔn)確、及時(shí)止血，不可過(guò)分用力，需把握鈦夾鉗夾的深度，若鉗夾過(guò)淺，則易發(fā)生鈦夾早期脫落情況；若鉗夾過(guò)深，則具穿孔危險(xiǎn)[23]。此外，鈦夾操作時(shí)的視野或鉗夾角度、部位亦較為重要，張開(kāi)鈦夾需將出血血管放置于中央進(jìn)行止血，且鈦夾需與血管垂直，若鈦夾僅與組織表面相夾，則易導(dǎo)致脫落[24]。聯(lián)合胃鏡鈦夾止血及腎上腺素注射能夠有效發(fā)揮協(xié)同作用，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：首先，應(yīng)用腎上腺素注射治療后，能夠促使組織腫脹，從而引起血管收縮，達(dá)到噴射狀、活動(dòng)出血迅速控制，進(jìn)而為金屬止血鈦夾的放置爭(zhēng)取時(shí)間；其次，對(duì)于視野不清或形態(tài)特殊病灶，單處使用鈦夾止血無(wú)法準(zhǔn)確夾閉血管殘端，而腎上腺素注射之后可減緩出血，從而致使出血部位暴露，操作者視野更清晰，進(jìn)而達(dá)到良好止血效果；此外，腎上腺素可使血管類(lèi)纖維蛋白出現(xiàn)變性，造成血管腔的狹窄，導(dǎo)致血管形成與閉塞，從而減緩出血速度或致使出血停止，之后利用鈦夾止血，可促使止血效果提升[25]。二者聯(lián)合治療能夠有效避免單純應(yīng)用一種治療方式出現(xiàn)的不足，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的效果，從而有助于提升有效止血率，降低再次出血率，進(jìn)而提升患者生活質(zhì)量。研究受例數(shù)、樣本、環(huán)境等多種因素的影響，未對(duì)臨床治療效果進(jìn)行詳盡分析，需行進(jìn)一步研究。

綜上所述，胃鏡鈦夾止血及腎上腺素聯(lián)合治療，有助于非靜脈曲張上消化道出血患者療效提升，降低不良事件的發(fā)生率，并有助于患者生活質(zhì)量改善，具有一定臨床應(yīng)用與研究?jī)r(jià)值。

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