肝炎性肝硬化、門靜脈高壓致脾功能亢進(jìn)癥與脾動(dòng)脈盜血相關(guān)性研究

劉德樟，程昌盛，周小忠，潘永康

（廣西桂東人民醫(yī)院影像科，廣西 梧州 534000）

脾動(dòng)脈盜血綜合征（splenic arterial steal syndrome，SASS）是肝移植術(shù)后一種較少認(rèn)識(shí)的動(dòng)脈并發(fā)癥。SASS本質(zhì)是粗大的脾動(dòng)脈分流或“盜走”肝動(dòng)脈血流而導(dǎo)致肝動(dòng)脈灌注不良。目前臨床上尚未完全形成“肝硬化性SASS”以往的研究主要集中在肝移植后脾動(dòng)脈盜血綜合征對(duì)肝臟的影響[1]。肝炎性肝硬化、門靜脈高壓致脾功能亢進(jìn)致脾動(dòng)脈盜血的研究較少，尤其是區(qū)內(nèi)未見綜合CT平掃，增強(qiáng)，三維CT血管成像，彩色多普勒超聲診斷儀及腹腔動(dòng)脈血供造影對(duì)肝炎性肝硬化,門靜脈高壓致脾功能亢進(jìn)與脾動(dòng)脈盜血相關(guān)性研究系統(tǒng)研究。本研究為進(jìn)一步觀察肝炎性肝硬化門、靜脈高壓與脾動(dòng)脈盜血綜合征的相關(guān)性，選擇106例肝炎性肝硬化門靜脈高壓致脾功能亢進(jìn)患者及同期100例健康體檢者，分組對(duì)比，分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2013年12月本院106例肝炎性肝硬化門靜脈高壓患者為觀察組，并選取同期100例健康體檢者為對(duì)照組，其中觀察組：男55例，女51例，年齡21～71歲，平均年齡（45.25±5.38）歲；根據(jù)外周血小細(xì)胞減少記分法[2]將觀察組分為輕度脾亢組46例、中度脾亢組32例和重度脾亢28例。對(duì)照組：男46例，女54例，年齡26～69歲，平均年齡（44.91±5.86）歲；對(duì)比兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查方法 應(yīng)用GE lightSpeed 4排CT機(jī)，飛利浦Brillance 64層螺旋CT機(jī)，行上腹部CT平掃、增強(qiáng)及血管成像。掃描自隔面向下至肝右葉下緣水平止。電壓120 kV，電流110 mA。將ROI置于腹主動(dòng)脈起始處，采用自動(dòng)觸發(fā)掃描，閾值達(dá)120 HU后行三期掃描；選用320 mgI/ml非離子型對(duì)比劑碘氟醇,注射速率3.5～4.5 ml/s,注射造影劑量1.5～3 ml/kg,圖像后處理工作站進(jìn)行MPR，CPR，MIP及VR等多種重建。測(cè)量門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑及肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈內(nèi)徑；測(cè)量脾長(zhǎng)度、脾厚度；脾動(dòng)脈及肝動(dòng)脈測(cè)定點(diǎn)均選擇分支后2 cm處；門靜脈、脾靜脈測(cè)定點(diǎn)選擇在門靜脈匯合處。

1.2.2 超聲檢查方法 應(yīng)用日立HI VISION Preirus和HI VISION Avius彩色多普勒超聲診斷儀，頻率3.5 MHz，清晨空腹進(jìn)行檢查。常規(guī)檢查肝、膽、脾情況，門靜脈、脾動(dòng)脈及肝動(dòng)脈血流參數(shù)（包括平均流速、血流量），重復(fù)3次取平均數(shù)值。

1.2.3 血管DSA檢查方法 采用西門子Artis Zee Floor血管機(jī)，Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈插管，用SF Rosch導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管插至腹腔動(dòng)脈造影，觀察肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈走行，肝、脾內(nèi)小動(dòng)脈充盈時(shí)相，行脾動(dòng)脈栓塞者觀察并發(fā)癥。

1.2.4 采用邁瑞 BC-5500五分類血球分析儀，白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板的測(cè)定，盡量同一化驗(yàn)員操作。

1.3 檢查技術(shù)路線 收集106例肝炎性肝硬化門靜脈高壓致脾功能亢進(jìn)患者的常規(guī)檢查肝，膽，脾情況，門靜脈、脾動(dòng)脈及肝動(dòng)脈內(nèi)徑、血流參數(shù)（包括平均流速V、血流量F）的測(cè)量數(shù)據(jù)。脾動(dòng)脈栓塞或截流術(shù)后患者肝，脾動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化數(shù)據(jù)；收集100例健康志愿者肝，膽，脾情況，測(cè)量門靜脈、脾動(dòng)脈及肝動(dòng)脈內(nèi)徑、血流參數(shù)（包括平均流速V、血流量F）的測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比觀察組與對(duì)照組及觀察組輕、中、重度脾亢組間與對(duì)照組間肝動(dòng)脈、門靜脈、脾動(dòng)脈的血管內(nèi)徑（D）、平均流速（V）、血流量（F）。行脾動(dòng)脈截流術(shù)后肝、脾動(dòng)脈血管內(nèi)徑（D）、平均流速（V）、血流量（F）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

門靜脈高壓組門靜脈內(nèi)徑明顯大于對(duì)照組（P＜0.05），門靜脈血流量也明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），門靜脈平均流速低于對(duì)照組（P＜0.05）；門靜脈高壓組肝動(dòng)脈內(nèi)徑及平均流速較對(duì)照組變化不大，但血流量較對(duì)照組降低（P＜0.05），見表1。輕度脾亢組肝動(dòng)脈血流量較對(duì)照組下降不明顯，中重度脾亢組肝動(dòng)脈血流量較對(duì)照組有明顯下降（P＜0.05）。輕度脾亢組患者脾動(dòng)脈血管內(nèi)徑、平均流速及血流量較對(duì)照組有輕度增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中重度脾亢組患者脾動(dòng)脈血管內(nèi)徑、平均流速及血流量較對(duì)照組均有明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），見表2。中度脾亢組12例行脾動(dòng)脈截流、栓塞術(shù)后脾動(dòng)脈血管內(nèi)徑、肝動(dòng)脈血管內(nèi)徑無明顯變化，肝動(dòng)脈平均流速及血流量較前增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，脾動(dòng)脈平均流速、血流量均較前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）；重度脾亢組24例行脾動(dòng)脈截流、栓塞術(shù)后肝動(dòng)脈血管內(nèi)徑、脾動(dòng)脈內(nèi)徑無明顯變化，肝動(dòng)脈平均流速及血流量較前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），脾動(dòng)脈平均流速、血流量均較前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05），見表3、表4。

表1 兩組門靜脈和肝動(dòng)脈比較（x±s）Table 1 Comparison of two groups of portal vein and hepatic artery(x±s)

3 討論

肝硬化門靜脈高壓是導(dǎo)致肝硬化腹水、消化道出血及自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的主要誘因。通過脾切除術(shù)治療，對(duì)有效地降低門靜脈高壓，減少肝硬化并發(fā)癥,延長(zhǎng)肝硬化患者的生存時(shí)間具有重要意義[2]。楊宏志等人的研究中，與正常組相比，脾切除對(duì)乙肝肝硬化性門靜脈高壓合并脾功能亢進(jìn)患者肝功能、血常規(guī)及免疫功能的影響指標(biāo)[（CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3-CD16+CD56+、CD19+、免疫球蛋白IgG、IgM、補(bǔ)體C3、C反應(yīng)蛋白）]、ALB、WBC、PLT水平均顯著較低[3]。賀恩治等人的研究中，通過術(shù)后隨訪研究，行脾切除術(shù)治療后，門靜脈直徑、門靜脈血流量、脾動(dòng)脈血流量較術(shù)前明顯縮小或下降；脾臟長(zhǎng)徑、厚度、橫截面積較術(shù)前明顯縮?。≒＜0.05）[4]。血清學(xué)指標(biāo)如巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF）、粒細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）水平較術(shù)前明顯降低（P＜0.05）；CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞百分比較術(shù)前明顯升高（P＜0.05）[5]。隨著肝硬化后期門靜脈高壓形成側(cè)支循環(huán)，與腔靜脈吻合，入肝血流轉(zhuǎn)為離肝血流，導(dǎo)致肝臟營(yíng)養(yǎng)性血供流失。脾臟也隨之增大，導(dǎo)致脾動(dòng)脈直徑同步增大，脾動(dòng)脈阻力減小，血流虹吸增多，肝臟血流灌注減少，加劇肝組織缺氧[6]。在隨之的進(jìn)一步研究中針對(duì)脾肝體積比值增高和靜脈曲張程度的加大，進(jìn)一步的脾盜血綜合癥的出現(xiàn)，對(duì)肝臟組織的供血和循環(huán)產(chǎn)生了嚴(yán)重的不良影響[6]。近年來包括人工肝、肝細(xì)胞移植、斷流和分流術(shù)在內(nèi)的多種治療手段在肝衰、肝硬化門靜脈高壓癥治療中取得某些進(jìn)展[7]。雙介入治療后，治療后各時(shí)間點(diǎn)上，觀察組患者白細(xì)胞、血小板及膽汁酸較治療前良好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[8]。

表2 不同程度肝硬化患者肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈檢測(cè)結(jié)果情況比較（x±s）Table 2 Comparison of hepatic artery and splenic artery test results in patients with different degrees of cirrhosis(x±s)

表3 中度脾亢組脾動(dòng)脈栓塞、截流術(shù)后測(cè)量結(jié)果變化Table 3 The changes of postoperative measurement results of splenic artery embolization and interception in moderate splenic group

表4 重度脾亢組脾動(dòng)脈栓塞、截流術(shù)后測(cè)量結(jié)果變化Table 4 Changes in postoperative measurement results of splenic artery embolization and interception in severe splenic group

本研究四處表格的治療實(shí)踐表明，門靜脈高壓組在血管內(nèi)經(jīng)（D）、平均流速（V）、血流量（F）各相互指標(biāo)均高于正常組，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中重度脾亢組在血管內(nèi)經(jīng)（D）、平均流速（V）、血流量（F）各相互指標(biāo)上均高于正常組和輕度脾亢組，3組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中度脾亢組12例行脾動(dòng)脈截流、栓塞術(shù)后脾動(dòng)脈血管內(nèi)徑、肝動(dòng)脈血管內(nèi)徑無明顯變化，肝動(dòng)脈平均流速及血流量較前增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，脾動(dòng)脈平均流速、血流量均較前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）；重度脾亢組24例行脾動(dòng)脈截流、栓塞術(shù)后肝動(dòng)脈血管內(nèi)徑、脾動(dòng)脈內(nèi)徑無明顯變化，肝動(dòng)脈平均流速及血流量較前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），脾動(dòng)脈平均流速、血流量均較前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。本研究各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的結(jié)果，有望為肝炎性肝硬化門靜脈高壓致脾功能亢進(jìn)與脾動(dòng)脈盜血情況提供診斷標(biāo)準(zhǔn)，成為脾動(dòng)脈栓塞的主要參考依據(jù)。

綜上所述，通過綜合應(yīng)用CT平掃，增強(qiáng)，三維CT血管成像，彩色多普勒超聲診斷儀及腹腔動(dòng)脈血供造影多種影像診斷技術(shù)，明確脾動(dòng)脈盜血情況，為患者是否需要脾動(dòng)脈栓塞，脾動(dòng)脈栓塞時(shí)機(jī)及脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后肝，脾動(dòng)脈血流動(dòng)力血提供影像學(xué)依據(jù)。

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