免沖洗皮膚清潔劑在失禁性皮炎預(yù)防護理中應(yīng)用效果的Meta分析

張曉雪，張 宇，王欣然

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

失禁性皮炎（IAD）是指因皮膚長期暴露在大小便中引起的炎癥，常發(fā)生在外陰、臀部、大腿上部等區(qū)域[1，2]。失禁性皮炎患者會出現(xiàn)極度不適感，治療費時且成本極高[3]。已有數(shù)據(jù)顯示，IAD患者普遍存在于各醫(yī)療機構(gòu)，患病率達5.6%～50.0%[4～7]，發(fā)病率達3.4%～25.0%[8～10]。皮膚護理是護理工作的重要內(nèi)容，失禁性皮炎的預(yù)防和護理對醫(yī)務(wù)人員來說是一個巨大的挑戰(zhàn)。

失禁是失禁性皮炎的主要風(fēng)險因素[4]，失禁患者的皮膚清潔是皮膚護理中最具挑戰(zhàn)性的[11]。傳統(tǒng)方法是利用肥皂和水進行肛周皮膚清潔[12]。研究顯示，高pH值的皮膚清潔劑會使皮膚角質(zhì)層充水，改變脂質(zhì)硬度，增加皮膚損傷風(fēng)險[13]，而毛巾可造成摩擦損害，進而損傷皮膚屏障功能[14]。另外，清潔本身也會破壞皮膚的屏障功能，因此要在清除由失禁產(chǎn)生的刺激物和預(yù)防或最大限度降低因清潔造成的刺激之間取得平衡。有研究顯示，免沖洗皮膚清潔產(chǎn)品結(jié)合洗滌劑和表面活性劑可以清除皮膚表面污物，很多產(chǎn)品含有保濕成分，有利于保持皮膚水分、保護皮膚屏障功能[15]。本研究收集免沖洗皮膚清潔劑用于失禁性皮炎皮膚護理的隨機對照試驗和類試驗研究，通過Meta分析，探討免沖洗皮膚清潔劑在失禁性皮炎預(yù)防與護理中的應(yīng)用效果，為臨床提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索自建庫至2017年6月公開發(fā)表的中英文隨機對照試驗（RCT）和類試驗研究，不包含未公開出版的灰色文獻，中文以“失禁/失禁性皮炎/尿布皮炎/尿布疹”“免沖洗皮膚清潔劑/一次性清潔產(chǎn)品”為關(guān)鍵詞，在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺檢索。英文以“incontinence/incontinence associated-dermatitis/incontinence injury/incontinence lesion/incontinence sore/moist*lesion/moist*injury/moist*wound/most*damage”“skin protect*/skin product*/skin clean*/washcloth/no-rinse clean*”為檢索詞在 Cochrane Library，Medline，Web of Science，CINAHL 和EMBASE數(shù)據(jù)庫檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究設(shè)計 采取隨機對照試驗或類試驗研究。

1.2.2 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院患者；（2）年齡≥18 歲；（3）失禁患者或已發(fā)生IAD的患者。

1.2.3 干預(yù)措施 試驗組：采取免沖洗皮膚護理策略，包括使用免沖洗皮膚清洗劑或其他免沖洗皮膚清潔產(chǎn)品；對照組：進行常規(guī)皮膚清洗護理。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 失禁性皮炎患病率，護理人員清潔皮膚所花費的時間，失禁性皮炎嚴(yán)重程度。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

有下列情況之一的文獻即被排除：未介紹免沖洗產(chǎn)品名稱及使用方法或隨訪時間不明確；未獲得原文且摘要提供信息不足，導(dǎo)致原始數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換和應(yīng)用。

1.4 文獻篩選和資料提取

根據(jù)研究內(nèi)容設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化資料提取表，內(nèi)容包括文獻基本信息、研究設(shè)計、研究對象、樣本量、試驗組和對照組干預(yù)方法，失禁性皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、主要結(jié)局指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)等。由兩名研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)進行文獻篩選，之后交叉核對，如有異議，通過討論或由第三名研究人員裁決。

1.5 文獻質(zhì)量評價

由兩名研究人員按照Cochrane Handbook Version 5.1.0手冊的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價，包括隨機方法是否正確、是否分配隱藏、是否為盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性和研究結(jié)果是否偏倚。獨立評價文獻質(zhì)量后，兩名評價員根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)對文獻質(zhì)量進行討論，達成共識后形成最終文獻質(zhì)量評價（見圖1、2）。

圖1 納入文獻偏倚情況

圖2 納入文獻偏倚風(fēng)險

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件對資料進行綜合分析。分類變量以比值比（OR）和95%CI為指標(biāo)進行分析，連續(xù)性變量以均數(shù)（MD）及其95%CI為指標(biāo)進行分析。進行異質(zhì)性檢驗，P＞0.1以固定效應(yīng)模型進行描述；P＜0.1為研究間存在異質(zhì)性，以隨機效應(yīng)模型進行描述，檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到文獻5 133篇，剔除不同數(shù)據(jù)庫中重復(fù)發(fā)表和交叉的文獻545篇；通過閱讀文章題目、摘要初篩文獻50篇，進一步閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻后最終納入文獻6篇，文獻篩選流程見圖3。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析

納入分析的6篇文獻質(zhì)量差異較大，只有一篇文獻質(zhì)量較高，為 A 級，5 篇[11，14，15～18]文獻質(zhì)量中等，為 B 級。6 篇文獻均比較了患者基線資料，納入研究基本特征見表1，方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 使用免沖洗皮膚清潔劑對IAD患病率的影響 6篇文獻中有兩篇[14，17]隨機對照試驗以IAD患病率作為結(jié)局指標(biāo)，同質(zhì)性檢驗P=0.96，I2=0%，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析（見圖4），合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=4.04，P＜0.01），顯示使用免沖洗皮膚清潔劑對失禁患者進行皮膚護理，可以有效降低IAD風(fēng)險。

2.3.2 使用免沖洗皮膚清潔劑對皮膚護理時間的影響 6篇文間，減少護理人員工作量。

圖3 文獻篩選流程

3 討論

本研究共納入6篇文獻，分別研究使用免沖洗皮膚清潔劑對IAD患病率及皮膚清潔時間的影響。我們發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)外對于失禁性皮炎的研究均不深入，由于失禁性皮炎概念提出較晚，醫(yī)學(xué)界尚未統(tǒng)一其名稱以及判斷方法，導(dǎo)致研究結(jié)果差異較大，這也是本研究納入文獻數(shù)量有限以及文獻異質(zhì)性的主要原因。

3.1 降低失禁性皮炎風(fēng)險及患病率

失禁性皮炎是因皮膚長期或反復(fù)暴露在大小便中引起的皮膚損傷。失禁是失禁性皮炎的獨立危險因素[19]，尿液、糞便中的水分進入角質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致角質(zhì)層結(jié)構(gòu)紊亂，水分過多可使刺激因子穿透角質(zhì)層引起炎癥[20]。傳統(tǒng)的皮膚護理方法是，患者失禁后，醫(yī)護人員使用標(biāo)準(zhǔn)肥皂、水和毛巾清潔皮膚，去除尿液、糞便和其他污物。但是，標(biāo)準(zhǔn)肥皂為堿性，可改變皮膚pH值，損傷角質(zhì)細(xì)胞，破壞皮膚屏障功能[14]，而毛巾的摩擦作用可進一步破壞皮膚屏障功能。另外，單獨用水清潔也可破壞皮膚屏障功能，這一點已通過TEWL（被認(rèn)為是屏障功能的敏感指標(biāo)）的升高得以證實[21]。我們納入的研究也證明，使用免沖洗皮膚清潔劑可以減輕對皮膚屏障功能的損害，避免失禁性皮炎發(fā)生。同時，文獻[14]還建議使用接近正常皮膚pH值的產(chǎn)品進行清潔。目前，臨床上多使用一次性濕巾配合清水清潔皮膚，免沖洗皮膚清潔劑由于價格昂貴以及傳統(tǒng)清潔習(xí)慣的影響使用并不廣泛。2015年，世界IAD專家小組的報告指出，在可能的情況下建議使用無需清洗的皮膚清潔劑；在沒有皮膚清潔劑的情況下，可以使用溫和型肥皂和清水清潔；如果沒有溫和型肥皂，則建議用清水清潔。

3.2 能夠縮短皮膚清潔護理時間，減少護理人員工作量

2015年，世界IAD專家小組的報告提出失禁患者結(jié)構(gòu)性皮膚護理方案，主要包括兩項措施：清潔皮膚和保護皮膚。清潔獻中有兩篇[16，17]隨機對照試驗以皮膚清潔時間作為結(jié)局指標(biāo)，同質(zhì)性檢驗P＜0.01，I2=97%，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析（見圖 5），合并效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.30，P=0.02），說明使用免沖洗皮膚清潔劑對失禁患者進行皮膚護理，可以縮短清潔時皮膚是結(jié)構(gòu)性護理的第一步，也是失禁皮膚護理中最耗時的一步。使用免沖洗皮膚清潔劑后，皮膚表面快速干燥。多項研究也證實，使用免沖洗皮膚清潔劑可以節(jié)省護理時間，提高工作效率[17，22，23]，提高治療效果，提升患者滿意度[24]。

表1 納入研究文獻的基本特征

表2 納入研究文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價

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圖4 使用免沖洗皮膚清潔劑對IAD患病率的影響

圖5 使用免沖洗皮膚清潔劑對皮膚清潔時間的影響

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