臨床護(hù)理路徑在70例膿毒癥患者治療中的作用

張利麗 韓金錦 羅芳 張明波 羅秀華

（廣東省中醫(yī)院大院介入中心 廣東 廣州 510120）

膿毒癥（sepsis）因致死率高已引起了廣泛關(guān)注，且是臨床上急需解決的一個難題。目前，對膿毒癥的認(rèn)識、診斷以及醫(yī)護(hù)措施、儀器都已經(jīng)有了明顯的改善，已公認(rèn)有效的主要治療方法包括：早期的液體復(fù)蘇及液體療法、通過抗生素等方式控制感染、機(jī)械通氣治療等[1]。臨床路徑（Clinical Pathway,CP）是指以保證診療質(zhì)量、降低成本、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一個綜合性的管理工具，自從其被提出以來已經(jīng)在許多國家以及許多疾病的治療、臨床護(hù)理中得到了廣泛的運(yùn)用。有研究人員將臨床路徑的思想引入到了膿毒癥的護(hù)理工作中，并對具體的醫(yī)護(hù)工作流程進(jìn)行了設(shè)計，并在臨床上已經(jīng)得到了一定的驗證[2]。據(jù)此，本研究進(jìn)一步的對臨床路徑在70例膿毒癥患者的影響進(jìn)行了研究，并通過多種指標(biāo)對其效果進(jìn)行評價，具體結(jié)果如下。

1.實驗設(shè)計與方法

1.1 病例選擇及分組

研究對象：從廣東省中醫(yī)院2015年在ICU住院的膿毒癥患者中選擇70例嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行研究。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇嚴(yán)重膿毒癥的患者，診斷依據(jù)美國危重病醫(yī)學(xué)會2001年所定義的標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）一般指標(biāo)：體溫升高、寒戰(zhàn)、心率快、呼吸急促、白細(xì)胞數(shù)改變；（2）炎癥指標(biāo)：血清C反應(yīng)蛋白或降鈣素原增高；（3）血流動力學(xué)指標(biāo)：高排、低阻、氧攝取率降低；（4）代謝指標(biāo)：胰島素需要量增加；（5）組織灌注變化：皮膚灌流改變、尿量減少；（6）器官功能障礙：尿素氮和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其他凝血指標(biāo)異常、高膽紅素血癥等。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：為了盡量的排除除了膿毒癥外的其他因素干擾，因此在病例選取過程中去除了同時患有其他嚴(yán)重創(chuàng)傷（如致死性外傷、惡性腫瘤后期等），以及未成年患者。

病例分組：為了保證結(jié)果的客觀性，對70例嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行隨機(jī)分成兩組，每組各35例，在病人住院期間應(yīng)用常規(guī)護(hù)理的患者為對照組，應(yīng)用膿毒癥的臨床護(hù)理路徑進(jìn)行臨床護(hù)理的患者列入實驗組。對參與本研究的70例患者的一般情況，包括性別、年齡、急性生理與慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evalutionⅡ，APACHEII）、序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment score，SOFA）進(jìn)行統(tǒng)計和對比，結(jié)果如表1所示?？梢钥闯?，通過隨機(jī)分組，對照組和觀察組之間在年齡分布以及兩個評分項目中均沒有顯著差異。

表1 對照組和觀察組病例基本情況比較

1.2 臨床操作方法

對所有重癥膿毒癥患者的治療都依據(jù)《2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》[5]進(jìn)行，在治療過程中在符合每例患者情況的同時，應(yīng)當(dāng)盡量保證治療方法的一致性。在統(tǒng)一治療的基礎(chǔ)上，對照組使用常規(guī)護(hù)理方式，觀察組則依據(jù)針對膿毒癥，采用循證醫(yī)學(xué)原理以及國際指南為依據(jù)而制定的護(hù)理臨床路徑表進(jìn)行[6]。

觀察組患者自入院起即按照護(hù)理臨床路徑模式接受相關(guān)護(hù)理，具體步驟見下：（1）制定護(hù)理臨床路徑表：和患者及其家屬做好溝通交流，向其說明護(hù)理臨床路徑的實施目的、流程，爭取患者及其家屬的理解與配合；制定標(biāo)準(zhǔn)化的膿毒癥護(hù)理臨床路徑框架，將對患者的護(hù)理程序井然有序地安排到每天的護(hù)理過程中。（2）護(hù)理臨床路徑的實施：患者入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士做好患者及其家屬的入院宣教，并向其發(fā)放每天的住院護(hù)理計劃單，向其講述護(hù)理臨床路徑相關(guān)實施內(nèi)容，使患者做好術(shù)前各項檢查準(zhǔn)備工作，向其講述術(shù)后要達(dá)到的護(hù)理目標(biāo)，使用通俗易懂的語言取得患者的理解與合作。

1.3 結(jié)果評價及統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果評價：記錄所有患者的住院天數(shù)、總住院費(fèi)用、機(jī)械通氣時間、早期復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時間等；同時，對患者及其家屬對住院期間醫(yī)院提供護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查和統(tǒng)計。

統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和率來表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗；當(dāng)P＜0.05時認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 臨床護(hù)理對患者住院效率的影響

通過對兩組患者的ICU住院天數(shù)、總住院天數(shù)以及總住院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計和比較，結(jié)果如表2所示。發(fā)現(xiàn)觀察組患者的ICU住院天數(shù)以及總住院天數(shù)明顯低于對照組，同時觀察組患者的總住院費(fèi)用也明顯低于對照組患者。

表2 對照組和觀察組住院效率比較

2.2 對重癥膿毒癥治療效果的影響

為了探究臨床路徑是否對患者的治療效果產(chǎn)生影響，還統(tǒng)計和對比了實驗組和對照組之間在機(jī)械通氣時間以及早期復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時間進(jìn)行對比，結(jié)果如表3所示。臨床護(hù)理路徑能降低患者的機(jī)械通氣時間，但并沒有對患者早期復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時間產(chǎn)生明顯影響。

表3 對照組和觀察組在治療效果方面的比較

2.3 對患者及家屬的主觀感受的影響

針對患者及其家屬對住院期間醫(yī)院提供護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查和統(tǒng)計，如表4所示。所調(diào)查的對照組的患者及家屬共計62人，其中36人滿意，21人認(rèn)為一般，5人不滿意，滿意度58%；在觀察組調(diào)查的58人中，48人表示滿意，10人認(rèn)為一般，滿意度為83%。

表4 兩組患者及其家屬對醫(yī)護(hù)的滿意程度的比較

3.討論

膿毒癥（sepsis）是一種全身炎癥反應(yīng)綜合癥（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），可引發(fā)多器官功能障礙綜合癥（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），致死率極高，直至目前仍是導(dǎo)致ICU患者死亡的主要原因之一。據(jù)報道，美國對膿毒癥引起的感染的相關(guān)研究和治療占其醫(yī)院總成本的5.2%以上，并且在逐年增加[7]；在我國，膿毒癥患者的死亡率在30-60%之間，并且ICU病人中的重癥膿毒癥以及由膿毒癥引發(fā)休克的患者也較多，因此也是我國臨床上急需解決的一個難題[8]。

從本質(zhì)上來說，臨床路徑是以臨床實戰(zhàn)經(jīng)驗和理論原則為基礎(chǔ)，通過多個學(xué)科的專業(yè)人員，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的原則以及具體疾?。ɑ蚴中g(shù)）的特殊需求，盡可能的對醫(yī)院的護(hù)理、檢查、治療等活動進(jìn)行最優(yōu)協(xié)調(diào)而設(shè)計的一個標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程[9]。在具體的醫(yī)護(hù)過程中，按照此流程操作，從而達(dá)到預(yù)期目的。利用以上原理和方法，有研究人員將臨床路徑的思想引入到了膿毒癥的護(hù)理工作中，并對具體的醫(yī)護(hù)工作流程進(jìn)行了設(shè)計，并在臨床上已經(jīng)得到了一定的驗證[2，6，9]。而在我國目前這方面的發(fā)展時間尚短，有待更多的臨床和理論研究[9]。通常來說，臨床護(hù)理途徑的主要目的是維護(hù)病人安全，改善服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理流程，降低醫(yī)療成本。

在本研究中，我們將已經(jīng)具有一定理論研究基礎(chǔ)的膿毒癥臨床護(hù)理路徑[5]，應(yīng)用到了我們的嚴(yán)重膿毒癥患者的臨床護(hù)理中，作為對照，使用傳統(tǒng)的護(hù)理手段護(hù)理另外一組基本情況相似的對照組患者，并對兩種護(hù)理的效果及反饋進(jìn)行統(tǒng)計和評價，總結(jié)使用臨床護(hù)理路徑的護(hù)理方式對嚴(yán)重膿毒癥患者治療的影響。結(jié)果顯示，對于基本情況類似的兩組患者，使用臨床護(hù)理路徑的患者的住院時間、住院費(fèi)用都有了明顯的降低，顯著提高了患者的住院效率，這與陳明桂等[10]的結(jié)論是一致的，在臨床上值得推廣。在治療效果方面，臨床護(hù)理路徑的使用縮短了機(jī)械通氣的時間，但是對于早期復(fù)蘇時間并沒有明顯的影響。

臨床護(hù)理途徑講究的是一個針對不同病例而實行的個性化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理操作流程，本文研究針對的是膿毒癥患者而制定的護(hù)理臨床途徑表，充分考慮了膿毒癥患者的病情發(fā)生、發(fā)展過程，有利于患者的康復(fù)。結(jié)果也顯示通過合理的護(hù)理，患者的機(jī)械通氣時間是縮短的，而早期復(fù)蘇涉及多方面因素，單純改變護(hù)理方式效果不一定明顯，還需考慮治療和病情發(fā)展過程等因素。

同時，調(diào)查患者反饋我們發(fā)現(xiàn)，使用臨床護(hù)理路徑，增強(qiáng)了患者及其家屬對于醫(yī)院醫(yī)護(hù)的認(rèn)可度，有利于創(chuàng)造一個更加專業(yè)、友善的醫(yī)護(hù)氛圍?？偟膩碚f，本研究進(jìn)一步證實了臨床護(hù)理路徑的有效性，并且驗證了其在膿毒癥臨床治療中的積極作用。

[1]姚詠明，盛志勇，林洪遠(yuǎn)，等.2003年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”(SSC)會議制定的膿毒癥治療指南，中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18(11):645-646.

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