Bernese髖臼周圍截骨術治療先天性髖關節(jié)發(fā)育不良1例*

胡林濤 倪喆 尚希福

（安徽省立醫(yī)院骨科關節(jié)外科，合肥230001）

先天性髖關節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip,DDH）是由于髖臼對股骨頭的覆蓋減少，導致股骨頭與髖臼對應關系不良，使得局部應力集中于髖臼邊緣，因非正常應力刺激而導致股骨頸前傾角與頸干角異常改變、股骨近端髓腔狹窄等，而股骨近端的變化又加重了髖臼在發(fā)育過程中的畸形[1]。由于不正常的關節(jié)應力和損傷，先天性髖關節(jié)發(fā)育不良已成為髖骨關節(jié)炎的常見病因之一。DDH患者青少年時期可無癥狀，病情隱匿，尤其是女性患者居多，病程發(fā)展快，影響患者日常生活，故早期發(fā)現、早期診斷、早期治療十分關鍵[2]。

1 臨床資料

患者，男，20歲，因“雙側髖關節(jié)行走痛半年余，左側加重1個月”入院?；颊卟綉B(tài)正常，雙側髖關節(jié)活動度正常，雙下肢等長，無明顯肌肉萎縮；雙側腹股溝區(qū)域壓痛（+）；雙側“4”字征（+）；雙側Trendelenburg征（-）；前方撞擊試驗左側（+），右側（±）。雙髖正位X線片（圖1）及蛙式位X線片（圖2）示右側CE角 13°、Sharp角 46°、Tonnis角 18°，左側 CE 角 5°、Sharp角55°、Tonnis角28°，雙側Shenton線連續(xù)，左側股骨頭菌傘樣改變；MRI（圖3）未見軟骨、骨和周圍軟組織異常信號，可見外側盂唇肥厚退變。入院后初步診斷為雙側先天性髖關節(jié)發(fā)育不良，CroweI型，HartofilakidisI型，完善術前檢查：ESR（-），CRP（-），HLA-B27（-），其余術前常規(guī)檢查均未見明顯異常。左側髖關節(jié)術前ⅤAS評分5分。

患者取平臥位，采用改良Smith-Peterson入路，將髂前上棘及縫匠肌止點自髂骨上鑿斷并連同股外側皮神經向內側翻轉，充分顯露出髂骨內側面，不剝離髂骨外板，部分剝離髂骨內板，盡可能減少出血，髖關節(jié)屈曲內收，沿內收肌腱上緣股薄肌間進入，顯露出恥骨上支后給予骨刀截骨，髖關節(jié)取外展位，在術中透視定位下在髖臼下溝位置完成坐骨前方截骨，直視下從髂前上棘向坐骨切跡方向進行髂骨截骨，使用弧形骨刀對髖臼后柱進行截骨，在透視下將髖臼截骨塊向外下方翻轉，矯形到合適位置，并確認髖關節(jié)的前方、外方足夠覆蓋，取長螺釘3枚固定髂骨與髖臼骨塊，將髂前上棘復位，取短螺釘1枚固定。

術后第2天拍攝雙髖正位X線片（圖4）示左側CE角31°、Sharp角30°、Tonnis角13°，證實截骨塊固定牢固，由康復科醫(yī)師指導患者拄拐下地部分負重鍛煉，并加強患者屈髖和外展肌力量的鍛煉，主動活動髖關節(jié)，術后8周逐漸過渡到完全負重，3個月后開始進行抗阻力鍛煉。術后3個月復查時，左側髖關節(jié)ⅤAS疼痛評分1分。

2 討論

治療輕中度臨床癥狀DDH的手術方法有很多，如切開復位、骨盆截骨、股骨近端截骨術和關節(jié)融合等。其中，通過骨盆截骨重建髖臼與股骨頭對合關系是一種比較理想的手術選擇。Bernese髖臼周圍截骨術最早于1988年由Ganz提出，是關節(jié)外科目前最常用的髖臼截骨方法，具有術后并發(fā)癥少、術中暴露范圍小、術后療效好以及不影響術后全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty,THA）等優(yōu)點[3]。

圖1 術前雙髖正位X線片

圖2 術前雙髖蛙式位X線片

圖3 術前MRI

圖4 術后第2天的雙髖正位X線片

各種治療早期DDH的手術方法雖然大多可以改善髖關節(jié)的受力，緩解關節(jié)活動時的疼痛，極大延緩髖關節(jié)骨關節(jié)炎的進展，但仍有一部分患者會進展為終末期髖關節(jié)骨關節(jié)炎，需要行THA治療。股骨近端截骨術，如轉子下短縮旋轉截骨術和轉子間內翻短縮旋轉截骨術，都對股骨近端進行截骨矯形，通過短縮股骨來降低髖臼和股骨頭之間的應力，術后截骨面愈合，股骨髓腔閉合，加大了THA時股骨側假體安放的難度。Bernese髖臼周圍截骨術保留了髖臼后柱的完整性，不影響髖臼及股骨的骨量，在進行THA時，無需額外的植骨加固，也不需要對股骨髓腔進行矯形，甚至固定髖臼骨塊的螺釘也很少影響髖臼杯的壓配[4]。

髖臼周圍截骨術通常采用改良Smith-Peterson入路，從坐骨、恥骨支上端、髖臼上方髂骨和髖臼后方髂骨這四個方面進行截骨手術。通過旋轉髖臼骨塊增加股骨頭覆蓋率，術中透視確定髖臼的空間矯正程度，主要包括控制CE角為30°±5°，并保證股骨頭80%的覆蓋率；股骨頭應充分契合髖臼的前后唇，以避免術后髖關節(jié)的撞擊。

髖臼周圍截骨術的適應證包括：①年齡≤45歲；②有輕中度的臨床癥狀；③外展位X線片示股骨頭與髖臼之間有良好的對合關系[5]；④Tonnis 0～1期[6]；⑤BMI＜30 kg/m2。而對于年齡＞45歲、關節(jié)間隙狹窄、截骨術后不能恢復髖臼與股骨頭之間對合關系、X線片或MRI示髖臼存在囊腫的患者推薦通過THA進行治療。

Bernese髖臼周圍截骨術比Pemberton截骨術、Salter截骨術、Dega截骨術等髖臼周圍截骨術有更多的優(yōu)勢：Bernese髖臼周圍截骨術通過四方面的髖臼周圍截骨，保留了髖臼后壁的完整性，骨盆更穩(wěn)定，并允許術后早期骨盆的負重，有利于患者的術后康復鍛煉，并且截骨過程中保留了關節(jié)囊，對髖關節(jié)周圍血供損傷較小，更利于截骨面的愈合；外展肌得以完全保留；Bernese髖臼周圍截骨術允許術者直視暴露的關節(jié)囊，可以在不影響髖臼的血液供應的情況下[7]，行關節(jié)囊切開術檢查髖臼上唇和關節(jié)軟骨的損傷程度，修復髖臼緣軟組織的損傷。Bernese髖臼周圍截骨術在髖臼周圍四方面的截骨使髖臼可以部分分離并沿著股骨頭方向旋轉，恢復正常髖關節(jié)的頭臼對合，糾正髖關節(jié)解剖學異常，并有效的保護了坐骨神經，減少了內固定的失敗率[8]；Bernese髖臼周圍截骨術不改變真骨盆的直徑，對于有生育要求的年輕女性患者而言，保留了女性正常的陰道分娩功能[9]。

Bernese髖臼周圍截骨術對有輕中度臨床癥狀的DDH患者有很好的術后療效，能顯著緩解患者關節(jié)疼痛，恢復髖關節(jié)功能。國內外多項研究證實，Bernese髖臼周圍截骨術能有效恢復關節(jié)功能、緩解髖關節(jié)疼痛、延緩繼發(fā)性髖骨關節(jié)炎的進展，降低再次接受THA的幾率[10]。不過也有研究表明，雖然Bernese髖臼周圍截骨術能夠使DDH患者術后的關節(jié)功能得到恢復、疼痛得到緩解，但髖關節(jié)活動度較術前下降。

Bernese髖臼周圍截骨術雖然有諸多優(yōu)勢，但手術難度大、學習曲線長，亦存在諸多并發(fā)癥，例如內固定失敗、骨折延遲愈合、髖臼與股骨頭對合關系不佳、損傷股外側皮神經、異位骨化等，但隨著手術經驗的增加與手術技巧的提升，這些并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸降低。

綜上，對于年輕的輕中度DDH患者，Bernese髖臼周圍截骨術可以有效恢復關節(jié)功能，緩解髖部疼痛，治療效果良好，是一種有效的手術方式。

[1]Wenger DR.Is there a role for acetabular dysplasia correction in an asymptomatic patient?J Pediatr Orthop,2013,33 Suppl 1:S8-S12.

[2]Gala L,Clohisy JC,Beaulé PE.Hip dysplasia in the young adult.J Bone Joint SurgAm,2016,98(1):63-73.

[3]Chen M,Shang XF.Surgical treatment for young adult hip dysplasia:joint-preserving options.Int Orthop,2016,40(5):891-900.

[4]Leunig M,Ganz R.The evolution and concepts of joint-preserving surgery of the hip.Bone Joint J,2014,96-B(1):5-18.

[5]Matheney T,Kim YJ,Zurakowski D,et al.Intermediate to long-term results following the Bernese periacetabular osteotomy and predictors of clinical outcome.J Bone Joint SurgAm,2009,91(9):2113-2123.

[6]T?nnis D.Normal values of the hip joint for the evaluation of X-rays in children and adults.Clin Orthop Relat Res,1976,(119):39-47.

[7]Beck M,Leunig M,Ellis T,et al.The acetabular blood supply:implications for periacetabular osteotomies.Surg RadiolAnat,2003,25(5-6):361-367.

[8]Leunig M,Siebenrock KA,Ganz R.Rationale of periacetabular osteotomy and background work.Instr Course Lect,2001,50:229-238.

[9]Loder RT,Karol LA,Johnson S.Influence of pelvic osteotomy on birth canal size.Arch Orthop Trauma Surg,1993,112(5):210-214.

[10]Steppacher SD,Tannast M,Ganz R,et al.Mean 20-year followup of bernese periacetabular osteotomy.Clin Orthop Relat Res,2008,466(7):1633-1644.