高壓氧輔助治療股骨頸骨折臨床療效的對(duì)比研究*

齊玲王成偉李璐兵古力蘇木阿衣·胡加帕爾哈提·瓦合甫鄭輝王雪李飛

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院高壓氧室，烏魯木齊830002；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院骨病矯形外科，烏魯木齊830002）

股骨頸骨折是臨床上的常見骨折，由于這種損傷的死亡率和病殘率較高，所以早期有效的手術(shù)治療是患者重返健康生活的重要途徑，股骨頸骨折的高齡患者和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者多采用全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，年輕患者主要采用閉合或者切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療[1,2]。由于股骨頸的解剖和位置的特殊性，股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。Gjertsen等[3,4]報(bào)道有46%的并發(fā)癥與復(fù)位固定手術(shù)有關(guān)，其中晚期股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率為9%～32%?；谑中g(shù)技術(shù)和內(nèi)固定材料等因素出現(xiàn)的內(nèi)固定失敗的發(fā)生率為9%～30%；可見由于各種因素導(dǎo)致的骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死是其臨床治療中存在的兩個(gè)主要問題。很多臨床醫(yī)師通過改良各種內(nèi)固定器械和提升手術(shù)技術(shù)來提高骨折復(fù)位質(zhì)量，以減少并發(fā)癥的發(fā)生[5-7]，取得了一定的效果。雖然骨折類型和復(fù)位固定的質(zhì)量是促進(jìn)骨折愈合和避免股骨頭壞死的主要因素，但由于股骨頸骨折后股骨頭的血供相當(dāng)不穩(wěn)定，上述改良工作無法使醫(yī)師有效地控制股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。至今，股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率仍然在20%[8]以上。

有報(bào)道使用高壓氧輔助治療股骨頸骨折、脛腓骨骨折及骨折不愈合，并獲得了良好的療效[9-11]。本文比較觀察圍手術(shù)期采用高壓氧輔助治療股骨頸骨折患者對(duì)骨折愈合和預(yù)防股骨頭壞死的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年11月至2015年12月接受閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的股骨頸骨折患者42例。治療組24例，男15例，女9例；年齡18～60歲，平均38.5歲；骨折分型：GardenⅡ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型4例。對(duì)照組18例，男11例，女7例；年齡17～60歲，平均38.7歲；骨折分型：GardenⅡ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型3例。兩組資料基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均滿足髖部骨折48 h綠色通道的手術(shù)要求，全部在48 h內(nèi)實(shí)施手術(shù)。在骨科牽引手術(shù)床上對(duì)患肢先行閉合復(fù)位，行C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視確定復(fù)位滿意后使用三根2.0 mm的導(dǎo)針依次鉆入股骨頸骨折端，針尾到達(dá)股骨頭軟骨下硬化骨2～5 mm處，再次行C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視確定復(fù)位滿意、導(dǎo)針位置滿意后使用三根7.3 mm直徑的空心加壓螺釘沿導(dǎo)針擰入股骨頸骨折端，先從骨折張力側(cè)擰入第1根加壓螺釘。兩組患者入院后均使用3 kg重量的皮膚牽引對(duì)患肢制動(dòng)，并采用相同的圍手術(shù)期康復(fù)措施，治療組相比對(duì)照組只增加從入院即開始的每日1次高壓氧治療。

高壓氧治療采用山東煙臺(tái)宏遠(yuǎn)生產(chǎn)的醫(yī)用空氣加壓倉（產(chǎn)品型號(hào)：YG2400）。每次治療加壓25 min，壓力2.5 ATA，患者吸氧30 min后休息5 min，繼續(xù)吸氧30 min后減壓出倉，持續(xù)治療至術(shù)后20 d結(jié)束。高壓氧治療時(shí)患者隨病床進(jìn)倉，術(shù)前患肢帶著皮膚牽引架保持制動(dòng)，術(shù)后患側(cè)足穿防旋鞋保持患肢中立位制動(dòng)。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后ⅤAS視覺模擬評(píng)分：評(píng)價(jià)患者的術(shù)后疼痛恢復(fù)情況，分別在術(shù)后2 d、4 d、6 d及術(shù)后1個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)分。

1.3.2骨折愈合時(shí)間：通過定期隨訪，觀察兩組患者的骨折愈合時(shí)間，主要根據(jù)影像檢查和臨床表現(xiàn)來判斷。臨床愈合：①局部無骨擦音、骨擦感及反?；顒?dòng)，局部無壓痛和縱向叩擊痛；②不用助行器可在平地上連續(xù)步行3 min或步行不少于30步。影像愈合：X線檢查和CT檢查均顯示骨折線已消失，并有連續(xù)的骨小梁通過骨折斷端。

1.3.3股骨頭壞死發(fā)生率：兩組患者以術(shù)后24個(gè)月為隨訪終點(diǎn)，觀察是否有股骨頭壞死的發(fā)生及發(fā)生情況，本組患者股骨頭壞死的診斷主要是通過臨床表現(xiàn)和X線及CT的影像檢查結(jié)果（Ficat分期）來確定。臨床表現(xiàn)：①有隨著活動(dòng)增加而不斷加重的髖部疼痛，休息時(shí)疼痛緩解；②患側(cè)髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展受限，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)擠壓實(shí)驗(yàn)陽性。影像表現(xiàn)：X線片示股骨頭出現(xiàn)FicatⅡ期（新月征）及以上的缺血性壞死表現(xiàn)；CT檢查示股骨頭負(fù)重區(qū)出現(xiàn)密度改變或有不同程度的塌陷，骨小梁紊亂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS l7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)進(jìn)行描述，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后ⅤAS 評(píng)分的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間均為30～40 min，出血量均少于50 ml。通過對(duì)兩組患者術(shù)后2 d、4 d、6 d及術(shù)后1個(gè)月時(shí)進(jìn)行ⅤAS評(píng)分比較發(fā)現(xiàn)，治療組和對(duì)照組的ⅤAS評(píng)分差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表1），術(shù)后1個(gè)月時(shí)ⅤAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

2.2 骨折愈合時(shí)間

兩組患者術(shù)后5個(gè)月內(nèi)有3例出現(xiàn)固定螺釘周圍骨質(zhì)吸收、骨折線增寬、股骨頸短縮，并有不同程度的退釘現(xiàn)象而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，再次手術(shù)選擇了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中對(duì)照組1例，治療組2例，均剔除出本研究。其余39例患者在隨訪期內(nèi)骨折均愈合并按醫(yī)囑進(jìn)行下地鍛煉。治療組22例的骨折愈合時(shí)間為（4.3±1.1）個(gè)月，對(duì)照組為（4.6±1.4）個(gè)月，相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組術(shù)后ⅤAS評(píng)分的比較（±s）

表1 兩組術(shù)后ⅤAS評(píng)分的比較（±s）

分組治療組（n=24）對(duì)照組（n=18）t值P值術(shù)后2 d 5.2±1.8 7.2±1.0 4.857 0.012術(shù)后4 d 3.7±1.2 6.5±0.8 6.312 0.001術(shù)后6 d 2.8±1.0 4.7±1.0 4.324 0.034術(shù)后1個(gè)月1.1±1.0 1.2±1.3 1.210 0.510

2.3 股骨頭缺血性壞死發(fā)生率

剔除3例內(nèi)固定失敗患者后，其余39例患者都獲得術(shù)后24個(gè)月的隨訪。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用前述的臨床表現(xiàn)結(jié)合X線片和CT的影像學(xué)檢查結(jié)果，兩組共有4例發(fā)生股骨頭缺血性壞死：治療組22例中發(fā)生1例，發(fā)生率為4.55%；對(duì)照組17例中發(fā)生3例，發(fā)生率為17.65%。治療組股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討論

3.1 股骨頸骨折的手術(shù)治療進(jìn)展和并發(fā)癥

股骨頸骨折是多發(fā)生于老年人的髖部創(chuàng)傷性骨折，約占髖部骨折的50%[12]。在美國，每年約有33萬例髖部骨折發(fā)生，其中約16萬例是股骨頸骨折。張英澤等[13]報(bào)道，國內(nèi)股骨頸骨折占股骨近端骨折的51.97%。雖然國內(nèi)尚無髖部骨折年發(fā)病率的研究報(bào)道，但就中國的人口基數(shù)來看，股骨頸骨折的發(fā)生率遠(yuǎn)高于美國。因此，準(zhǔn)確的骨折復(fù)位和有效的內(nèi)固定手段，以及加強(qiáng)圍手術(shù)期管理是臨床醫(yī)師減少患者術(shù)后并發(fā)癥的主要手段。

對(duì)于65歲以上的GardenⅢ～Ⅳ型患者，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或單純股骨頭置換術(shù)是首選的治療方案[14,15]，中長期隨訪結(jié)果令人鼓舞。對(duì)于年輕的患者來說，切開或閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍是主要的治療方式。股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)的最主要并發(fā)癥就是骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死[16]，從致病因素來說，造成上述并發(fā)癥的主要原因還是骨折的類型，不同類型骨折的移位程度也反映了骨折端血供的破壞；從治療手段來說，骨折復(fù)位的時(shí)間、質(zhì)量和內(nèi)固定的有效性是導(dǎo)致并發(fā)癥的主要因素[17]。近年來的研究也表明，骨折后血紅蛋白水平的變化及關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力的增高所導(dǎo)致的骨折端缺血缺氧也是影響骨折愈合及出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死的因素之一[18,19]。這也在一定程度上解釋了，隨著手術(shù)復(fù)位質(zhì)量和內(nèi)固定技術(shù)的不斷提高，股骨頸骨折的愈合率也明顯提升，但是股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率并沒有明顯減少。

3.2 高壓氧治療影響骨折愈合的機(jī)制

近20年來，隨著高壓氧在醫(yī)學(xué)研究及臨床治療中的廣泛應(yīng)用，其低廉的治療費(fèi)用和優(yōu)良的治療結(jié)果得到了患者和醫(yī)師的肯定。國內(nèi)有學(xué)者研究認(rèn)為，骨折術(shù)后盡早應(yīng)用高壓氧可提高損傷局部氧張力及彌散率、改善缺氧，從而達(dá)到組織脫水消腫、加速患肢血運(yùn)重建的作用，促進(jìn)軟組織和骨折的愈合，降低骨不連接的發(fā)生[20,21]。在骨折急性期進(jìn)行高壓氧治療，能夠收縮血管、減少毛細(xì)血管滲出，可使骨折局部軟組織出血、水腫減輕，改善局部癥狀和腫脹[22]。同時(shí)高壓氧治療還可以增加血氧分壓后毛細(xì)血管內(nèi)氧氣彌散半徑，改善骨折區(qū)域，特別是骨痂內(nèi)、髓腔內(nèi)的氧分壓[23]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，正在愈合的骨折斷端氧分壓很低，只有當(dāng)骨髓腔完全重建后氧分壓才恢復(fù)正常[24,25]。高壓氧治療可以增加局部的氧分壓、改善缺氧狀態(tài)，加速成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，促進(jìn)肉芽組織生長，取代血腫、血凝塊并形成纖維組織，為骨痂的生存創(chuàng)造條件。在高壓氧條件下成纖維細(xì)胞增殖、膠原纖維產(chǎn)生增多并形成骨質(zhì)，加速成骨細(xì)胞或破骨細(xì)胞的增殖、分裂，加速骨膜下骨樣組織、軟骨組織生成，軟骨組織又可生成骨樣組織。而在缺氧條件下只能生成纖維組織或軟骨組織?；诟邏貉鯇?duì)骨折端的壓力和缺血環(huán)境的改善，其可作為一種輔助治療手段應(yīng)用于骨折的治療，骨折延遲愈合和股骨頭缺血性壞死的治療均取得了較好的治療結(jié)果[9-11,26]。盡管相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道在使用高壓氧治療時(shí)的治療次數(shù)、時(shí)間和方式上不盡相同，但是使用高壓氧治療的原理一致，均取得了滿意的臨床結(jié)果。

3.3 本研究的臨床意義和局限性

本研究充分利用高壓氧在骨折早期可以減輕骨折端的水腫，從而使骨折端更早地獲得充分的血氧這一作用機(jī)制，對(duì)治療組患者早期進(jìn)行高壓氧的治療干預(yù)，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行高壓氧維持治療，不僅可以減輕水腫，緩解患者的疼痛，更有利于骨折端的早期血循環(huán)重建，在一定程度上減少股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，但骨折愈合時(shí)間無明顯改善。

本研究也存在一些局限性：①研究偏重于臨床觀察，只是針對(duì)ⅤAS評(píng)分、骨折愈合時(shí)間和股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比研究；②樣本量較小，對(duì)結(jié)果的準(zhǔn)確性會(huì)有一定的影響。此外，本研究的隨訪終點(diǎn)均設(shè)為術(shù)后24個(gè)月，滿足對(duì)于早期疼痛評(píng)分和骨折愈合時(shí)間的比較研究，但只能夠評(píng)價(jià)早期的股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。國內(nèi)報(bào)道股骨頸骨折術(shù)后13個(gè)月開始出現(xiàn)股骨頭壞死，直至骨折愈合后的50個(gè)月，也有無其他相關(guān)因素發(fā)生的股骨頭壞死病例[27]。本研究對(duì)股骨頭壞死的早期預(yù)防作用有良好的趨勢，但作為獨(dú)立影響因素還有待于長期隨訪和進(jìn)一步的分類研究。隨著高壓氧在股骨頸骨折臨床治療中的不斷應(yīng)用，將會(huì)出現(xiàn)多中心、大樣本量的研究結(jié)果，可以更好地揭示高壓氧治療股骨頸骨折的作用機(jī)制和臨床療效。

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