PDCA循環(huán)在提高危重癥護(hù)理記錄書寫質(zhì)量中的應(yīng)用

蔡華娟, 丁浩萍

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院 兒科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

危重癥護(hù)理記錄是護(hù)理病歷的重要組成部分，是患者病情危重時(shí)搶救過程的描述，護(hù)士對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記錄，它既是評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，也是護(hù)患雙方舉證的法律依據(jù)[1]。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，包括P(plan，計(jì)劃)、D(do，執(zhí)行)、C(check，檢查)和A(action，處理)[2]，它滲透于現(xiàn)代管理之中，也適用于醫(yī)院護(hù)理工作[3]，為提高危重癥護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，降低書寫缺陷。發(fā)生率科室于2016年1月起將PDCA循環(huán)運(yùn)用到危重癥護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理中，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高危重癥護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，收到了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

科室于2016年1月起將PDCA循環(huán)運(yùn)用到危重癥護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理中，采取便利抽樣法抽取2015年1月—12月28份危重癥護(hù)理記錄作為對(duì)照組，抽取PDCA循環(huán)實(shí)施后2016年3月—2017年2月33份危重癥護(hù)理記錄作為觀察組。PDCA循環(huán)實(shí)施前后護(hù)士無變動(dòng)，2組病歷資料性別、年齡、病種、住院時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段(P)： ⑴原因分析：建立護(hù)理文件質(zhì)控小組，由護(hù)士長(zhǎng)和3名護(hù)理骨干組成，采用頭腦風(fēng)暴法，主要從以下方面對(duì)危重癥護(hù)理記錄低質(zhì)量書寫進(jìn)行原因分析：①人員因素。護(hù)士?？谱o(hù)理知識(shí)缺乏，法律意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，高年資護(hù)士不熟悉電腦操作系統(tǒng)，相關(guān)考核過少，醫(yī)護(hù)雙方在收集資料過程中由于信息來源的誤差，未及時(shí)溝通，導(dǎo)致與醫(yī)護(hù)記錄不一致；②環(huán)境因素。護(hù)理工作量大、護(hù)理人員及計(jì)算機(jī)數(shù)量相對(duì)不足、突發(fā)事件應(yīng)急處理等造成未能及時(shí)記錄各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)，書寫思維中斷，使記錄缺乏連續(xù)性；③管理因素。對(duì)病歷書寫重視程度不夠，質(zhì)控體系不完善，執(zhí)行不到位，隨便使用他人的用戶名和口令進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行書寫和修改，沒有制定統(tǒng)一的危重癥護(hù)理記錄書寫規(guī)范或模板；④培訓(xùn)因素。對(duì)本科室?？谱o(hù)理常規(guī)、《電子病歷書寫規(guī)范》等方面的培訓(xùn)不到位，使護(hù)理記錄缺乏?？菩?，不能反映個(gè)體化病情，重點(diǎn)不突出，記錄多為給予的治療，具體實(shí)施的護(hù)理活動(dòng)記錄少等。危重癥護(hù)理記錄書寫低質(zhì)量原因分析魚骨圖見圖1。⑵制定計(jì)劃和目標(biāo)：根據(jù)原因制定計(jì)劃，開展多種形式培訓(xùn)，完善質(zhì)控體系，加強(qiáng)督查力度，制定本科室危重護(hù)理記錄模板，醫(yī)護(hù)雙方及時(shí)溝通，合理配置人力和計(jì)算機(jī)資源，目標(biāo)是提高危重癥護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量。

圖1 危重癥護(hù)理記錄書寫低質(zhì)量原因分析魚骨圖

1.2.2 實(shí)施階段(D)： ⑴加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)：①科室組織護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等各項(xiàng)規(guī)章制度，增強(qiáng)法制觀念和自我保護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，護(hù)士需用個(gè)人用戶名和口令進(jìn)入電子護(hù)理病歷系統(tǒng)進(jìn)行書寫和修改，及時(shí)簽名，完成后及時(shí)退出操作界面；②組織護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)?？谱o(hù)理常規(guī)、《電子病歷書寫規(guī)范》、《危重患者搶救工作制度》、《護(hù)理文件質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》，并進(jìn)行考核，將考核成績(jī)與績(jī)效掛鉤；③對(duì)于新入職和輪轉(zhuǎn)護(hù)士，建立由高年資護(hù)士帶教低年資護(hù)士的“一對(duì)一”帶教體制，對(duì)其護(hù)理記錄的書寫進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，培訓(xùn)高年資護(hù)理人員的電腦基本知識(shí)和操作技能。⑵完善質(zhì)控體系，加強(qiáng)督查力度：科室建立以護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理骨干組成的護(hù)理文件質(zhì)控小組，建立4級(jí)質(zhì)控體系，負(fù)責(zé)科室的護(hù)理文件質(zhì)量管理。①級(jí)質(zhì)控：當(dāng)班護(hù)士對(duì)自己書寫的護(hù)理記錄進(jìn)行自查自評(píng)，自我完善，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修改；②級(jí)質(zhì)控：交接班時(shí)下一班護(hù)士在了解患者的治療護(hù)理的同時(shí)，通過閱讀上一班護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，對(duì)上一班次的護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)控；③級(jí)質(zhì)控：護(hù)理組長(zhǎng)每天跟蹤檢查，對(duì)本組護(hù)士書寫的護(hù)理記錄進(jìn)行督查，對(duì)病情復(fù)雜、疑難護(hù)理記錄給予指導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)不定期抽查；④級(jí)質(zhì)控：質(zhì)控護(hù)士對(duì)出科護(hù)理文件進(jìn)行終末質(zhì)控并審簽。對(duì)于特殊患者、轉(zhuǎn)出、重癥、死亡及有糾紛苗頭的病歷，由護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士重點(diǎn)檢查護(hù)理記錄中有無漏洞，以保證病歷質(zhì)量。⑶加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通：對(duì)于患者有病情變化、廢除或新開的醫(yī)囑、醫(yī)生在病歷質(zhì)控過程中發(fā)生的修正，醫(yī)護(hù)之間要及時(shí)溝通，保證醫(yī)護(hù)記錄一致性。⑷合理配置人力和計(jì)算機(jī)資源，統(tǒng)一細(xì)化書寫流程：實(shí)行彈性排班，新老護(hù)士搭配，優(yōu)化護(hù)理工作流程，確保護(hù)士有足夠的時(shí)間書寫護(hù)理記錄[4]。根據(jù)工作需要配置相應(yīng)數(shù)量的計(jì)算機(jī)，護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理組長(zhǎng)根據(jù)本科疾病特點(diǎn)制定符合本科室特點(diǎn)的危重護(hù)理記錄書寫流程和模板，為病區(qū)護(hù)士的書寫提供標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 檢查階段(C)： 每月質(zhì)控小組根據(jù)《電子病歷書寫規(guī)范》及《護(hù)理文件質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行隨機(jī)抽查，積極尋找和發(fā)現(xiàn)計(jì)劃實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題，總結(jié)歸納及時(shí)改進(jìn)。

1.2.4 處理階段(A)： 質(zhì)控小組將檢查結(jié)果進(jìn)行反饋匯總分析，利用科室微信群平臺(tái)將護(hù)理記錄存在的問題制成圖片上傳[5]，在圖片中標(biāo)注問題所在，并進(jìn)行正確指導(dǎo)，將成功經(jīng)驗(yàn)形成標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)定，尚未完全解決的問題和新出現(xiàn)的問題及時(shí)查找原因，提出整改措施及目標(biāo)，列入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)2組危重護(hù)理記錄書寫存在的缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、比較。護(hù)理書寫記錄缺陷包括：醫(yī)護(hù)記錄不一致，護(hù)理記錄與病情不符，護(hù)理措施無效果評(píng)價(jià)，未體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，護(hù)理記錄不完整、不連貫，復(fù)制、粘貼記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組護(hù)理記錄書寫缺陷率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組危重護(hù)理記錄書寫存在的缺陷比較

3 討論

PDCA循環(huán)是一個(gè)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)系統(tǒng)[6]，具有完整性、統(tǒng)一性、連續(xù)性的特點(diǎn)，目前廣泛應(yīng)用于護(hù)理工作各領(lǐng)域[7]，通過發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，制定目標(biāo)、計(jì)劃，改進(jìn)措施，并組織實(shí)施及檢查，在每個(gè)循環(huán)末總結(jié)，對(duì)成功解決的問題給予肯定，將未解決問題、解決過程中發(fā)現(xiàn)的新問題作為下一循環(huán)管理工作的目標(biāo)，從而使質(zhì)量控制沿著一條規(guī)范化、螺旋式的上升軌道運(yùn)行發(fā)展，每一次循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平[8]。

護(hù)理記錄是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和[9]，是對(duì)患者進(jìn)行病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載[10]，是護(hù)士自我保護(hù)和患者病情變化的客觀法律依據(jù)[11]，記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、客觀、與醫(yī)療文件一致。PDCA是一個(gè)循環(huán)而非終結(jié)的過程，其引領(lǐng)護(hù)理工作者找出問題、糾正偏差并及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)了既往的“檢查結(jié)果”的護(hù)理管理模式向“產(chǎn)生結(jié)果的過程和原因”的轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)了前瞻性原則，突出了護(hù)理質(zhì)控的前移[12]。應(yīng)用 PDCA循環(huán)對(duì)危重癥護(hù)理記錄書寫實(shí)施質(zhì)控管理，找出存在的問題，分析原因，制訂計(jì)劃和目標(biāo)，組織實(shí)施整改措施并進(jìn)行評(píng)價(jià)。充分發(fā)揮4級(jí)質(zhì)控體系管理作用和質(zhì)量反饋，實(shí)行分層負(fù)責(zé)，護(hù)士自查，護(hù)理組長(zhǎng)督查，護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)抽查，質(zhì)控護(hù)士終末檢查。并將相關(guān)缺陷利用科室微信群平臺(tái)制成圖片上傳，在圖片中標(biāo)注問題所在，并進(jìn)行正確的指導(dǎo)，同時(shí)以書面形式記錄于《護(hù)理文件書寫缺陷記錄本》，在晨會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，特別是極易引起醫(yī)療糾紛的危重護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)問題立即將信息反饋給當(dāng)事人，及時(shí)進(jìn)行修改。從“事后把關(guān)”轉(zhuǎn)移到“事前預(yù)防”，將以“終末質(zhì)控”為主轉(zhuǎn)為以“環(huán)節(jié)質(zhì)控”為主，各層級(jí)之間環(huán)環(huán)相扣，層層把關(guān)，充分發(fā)揮各級(jí)護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，提高其參與管理的意識(shí)[13]。形成自上而下、自下而上的網(wǎng)絡(luò)化管理模式[14]，將環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控有機(jī)結(jié)合起來，提高護(hù)士的整體素質(zhì)和法律意識(shí)，提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量[15]，減少危重癥護(hù)理記錄書寫缺陷，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施PDCA循環(huán)后觀察組護(hù)理記錄書寫缺陷率較實(shí)施前降低(P<0.05)。此外，實(shí)施PDCA循環(huán)后，危重癥護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理中尚有未完全解決的問題：仍有復(fù)制粘貼現(xiàn)象、護(hù)理記錄與病情不符、未體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)等；新出現(xiàn)的問題：低年資護(hù)士對(duì)病情觀察能力尚欠缺、24 h出入量統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤，這些問題將會(huì)成為下一輪PDCA循環(huán)待解決的問題。

綜上所述，運(yùn)用PDCA循環(huán)對(duì)危重癥護(hù)理記錄書寫進(jìn)行質(zhì)量管理，督促護(hù)理人員規(guī)范書寫護(hù)理記錄，減少護(hù)理病歷書寫存在的缺陷，并在缺陷發(fā)生時(shí)及時(shí)補(bǔ)救，減少不良后果的發(fā)生，促進(jìn)了護(hù)理記錄持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使危重患者的護(hù)理記錄書寫質(zhì)量明顯提高。

[1] 成曉燕, 白麗莉, 閻虹. PDCA循環(huán)在危重病人護(hù)理記錄質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J]. 全科護(hù)理, 2017, 15(35): 4442-4443.

[2] 張妍, 趙清俠, 馬蓓, 等. PDCA循環(huán)聯(lián)合微信用于手術(shù)護(hù)理文書質(zhì)量控制[J]. 武警醫(yī)學(xué), 2017, 28(3): 319-321.

[3] 林莉莉, 趙丹. PDCA循環(huán)在護(hù)理文書質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2014, 33(24): 308-309.

[4] 吳艷麗, 頓德眉, 吳香花. 品管圈活動(dòng)提高ICU護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2014, 29(1): 57-58.

[5] 周琦瑛, 張紅梅, 游麗霞. 微信群在護(hù)理電子病歷書寫及質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2015, 22(15): 17-19.

[6] 譚春興, 楊艷青, 潘新喜, 等. PDCA循環(huán)模式在急診科風(fēng)險(xiǎn)事件管理中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理研究, 2015, 29(30): 3771-3773.

[7] 李蓉定, 楊秀芳, 王穎. 應(yīng)用 PDCA 循環(huán)法持續(xù)改進(jìn)護(hù)士對(duì)臨床“危急值”規(guī)范處置的效果評(píng)價(jià)[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志, 2015, 12(6): 76-78.

[8] 華秀鳳, 許金美, 鄔亞紅, 等. PDCA循環(huán)結(jié)合層級(jí)管理在護(hù)理電子病歷質(zhì)控中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2013, 20(22): 11-13.

[9] 王小玲. PDCA循環(huán)法在糾正護(hù)理電子病歷缺陷中的應(yīng)用[J]. 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理(中英文), 2017, 3(5): 62-65.

[10] 秦玲玲, 沈玉枝. PDCA 理論在護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制中的臨床實(shí)踐[J]. 中國(guó)病案, 2015, 16(6): 16-18.

[11] 陳立芳, 陳蘇. PDCA循環(huán)用于電子護(hù)理病歷質(zhì)量控制效果研究[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2014, 29(18): 1646-1648.

[12] Hall L W, Moore S M, Barnsteiner J H. Quality and nursing: moving from a concept to a core competency.[J]. Urologic Nursing, 2008, 28(6): 417-425.

[13] 吳建霞, 任珍, 李惠聰. 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)理文件書寫質(zhì)控中的應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2014, 49(22): 2841-2844.

[14] 劉軍, 謝陳漪. 護(hù)理書寫質(zhì)量管理系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2017, 32(11):14-16.

[15] 王慶珍, 韓麗軍, 典慧娟. 住院病歷電子護(hù)理文書內(nèi)涵質(zhì)量的分析與對(duì)策[J]. 解放軍護(hù)理雜志, 2016, 33(22): 60-63.