心內(nèi)科醫(yī)護一體化工作模式的構(gòu)建與效果評價

周 銘, 陶 明

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1. 心血管內(nèi)科; 2. 心內(nèi)科, 貴州 遵義, 563000)

醫(yī)護一體化是指以患者為中心，?？漆t(yī)生和護士緊密協(xié)同工作，形成一體化責(zé)任制工作制，構(gòu)成?？漆t(yī)療服務(wù)基本單元，實施全人、全面、全程、全責(zé)的醫(yī)療工作模式[1]。醫(yī)護一體化強調(diào)醫(yī)護全方位深度合作，發(fā)揮醫(yī)護人員的主觀能動性，及時反饋，隨時改進[2]，其重要性在患者安全和健康保健的實施效果方面得到證實[3]，有助于提升醫(yī)療、護理質(zhì)量，最終達到提高醫(yī)護整體合作及服務(wù)水平的目的[4]。Williams等[5]研究表明，有效的醫(yī)護合作能縮短患者平均住院日、降低醫(yī)療費用和提高患者住院滿意度。國內(nèi)以四川大學(xué)華西醫(yī)院為首的多家醫(yī)院已陸續(xù)開始探索新型的醫(yī)護一體化合作模式[6-7]。由于各家醫(yī)院的臨床工作實際情況不同，故具體的實施方法會有所不同，醫(yī)院心內(nèi)科于2017年1月起，根據(jù)醫(yī)院以及科室具體情況構(gòu)建了醫(yī)護一體化工作模式，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院科室是集2個普通病區(qū)、1個CCU病區(qū)以及1個導(dǎo)管室為一體的綜合?？瓶剖?，總固定床位數(shù)137張，醫(yī)生人數(shù)為45名，護士人數(shù)為54名。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)護一體化模式構(gòu)建： 開展醫(yī)護一體化的是CCU病區(qū)、一病區(qū)、二病區(qū)，其中一病區(qū)固定床位數(shù)54張、責(zé)任組長3名；二病區(qū)固定床位數(shù)72張、責(zé)任組長4名；CCU病區(qū)固定床位數(shù)11張、責(zé)任組長1名。責(zé)任組長工作范疇是在原有對責(zé)任護士職責(zé)要求外增加責(zé)任組長查房制度，責(zé)任組長長期固定所管床位，各個治療組也是長期固定一名上級醫(yī)生、兩名主治醫(yī)生以及5～7名管床醫(yī)生，護理組長與治療組長長期固定搭配，并合作完成各項工作，如共同參與晨間交班、疑難病例討論、術(shù)前討論以及查房等工作。

1.2.2 排班模式改變： 為了更好適應(yīng)和開展醫(yī)護一體化工作模式，科室對舊的排班模式作了相應(yīng)調(diào)整。舊的APN排班制度：責(zé)任組長上A班，時間為7：30—15：00，負責(zé)所管床位患者的收治轉(zhuǎn)科、接手術(shù)，以及患者的相關(guān)護理及健康宣教等工作；P班時間15:00—21:30，每個病區(qū)各2名P班護士負責(zé)各自病區(qū)所有患者的收治管理工作；N班時間21：30—08：00，每個病區(qū)各2名護士負責(zé)各自病區(qū)所有患者所有護理工作；其中在A班和P班期間分別有1名護士負責(zé)治療室工作以及醫(yī)囑處理工作。新的APN排班制度：責(zé)任護士上班時間改為7：30—12：00、14：30—17：30；A班2名護士上班時間同過去A班，專門負責(zé)治療室及協(xié)助責(zé)班護理完成處置工作；P班2名護士上班時間12：00—20：00，其中在12：00—14：30期間負責(zé)該時段病區(qū)所有護理工作、14：30—17：30負責(zé)治療室處置工作、17：30—20：00又負責(zé)該時段病區(qū)所有護理工作，其中分別在12：00與17：30這2個時間點要與責(zé)任組長之間作好患者交接班工作；此外，在P班時段另有1名護士上P總，其負責(zé)P班時段的治療室工作、電腦醫(yī)囑處理及17：30—20：00時段的口服藥品發(fā)放工作；上N班2名護士上班時間20：00—08：00，職責(zé)同舊APN班制。在人力資源不足的情況下，新APN班制將各班人力充分利用，促進了醫(yī)護一體化工作的開展。增加A班完成處置的人力、為責(zé)任組長上午騰出時間參與治療組查房、更好掌握患者病情、增進與醫(yī)生間相互交流；對責(zé)任組長上班時間的調(diào)整增加了下午時段的人力資源，在一定程度上降低了醫(yī)療護理安全隱患；下午有P班2名加P總1名護士負責(zé)治療室以及患者處置工作，為責(zé)任組長騰出時間向患者及家屬進行健康宣教、增進護患交流溝通。

1.2.3 醫(yī)護共同查房： 醫(yī)護一體化工作模式實施前科室采用的是責(zé)任組長參加日常查房，為更好地體現(xiàn)醫(yī)護一體化工作模式，讓護士更好地了解患者病情，經(jīng)科室討論后采取責(zé)任組長周末與醫(yī)生一同參與查房。過去周一至周五的日常查房分為8：30—10：00時段的晨查房和16：30—17：00時段的下午查房，責(zé)任組長根據(jù)實際情況合理安排時間參與各個時段的查房，由于人力資源不足，責(zé)任組長往往不能全程參與醫(yī)護查房，而只能選擇性地對新患者、危重以及特殊患者進行查房。責(zé)任組長通過查房更能時深入掌握患者病情、治療、檢查以及對護理的要求，同時也增長?？评碚撝R。但由于人力資源的不足，往往不能保障責(zé)任組長能全程參與查房，在增進醫(yī)護間的信息交流、加強醫(yī)護之間合作方面仍有不足之處。通過開展周末查房，即周末的8：00—10：00時段的晨查房，確保周末醫(yī)護查房不中斷，周末責(zé)任組長能全程參與查房，同時又對病房護理工作進行把關(guān)指導(dǎo)，一定程度上避免了由于周末責(zé)任組長不上班的病房護理安全隱患。日常聯(lián)合周末查房模式既保障了醫(yī)護配合的連續(xù)性，促進了醫(yī)療護理安全，也提高了患者滿意度。

1.2.4 醫(yī)護共同學(xué)習(xí)： 為促進醫(yī)護相互交流、共同學(xué)習(xí)、更好地開展醫(yī)護一體化工作，科室每周都安排有醫(yī)護專題小講座。小講座采用幻燈放映現(xiàn)場講解形式，每周安排2～3個小講座，分別在周一、周四晨交班后進行，每次講座時間約為15 min?？浦魅魏妥o士長在年初擬定年度科室學(xué)習(xí)計劃時對醫(yī)護小講座的題目及講課人員作好部署安排，講座內(nèi)容均為臨床及心血管?？漆t(yī)療以及護理內(nèi)容，講課人員包括科室高職稱高年資人員、醫(yī)護骨干等，講課人員有扎實的?？评碚撝R以及較豐富的臨床經(jīng)驗，在制作課件前需認真查閱最新相關(guān)文獻資料，且收集資料相對全面。通過開展每周醫(yī)護專題小講座，既提供了醫(yī)護相互交流學(xué)習(xí)的機會，又提高了大家的授課水平，提高了醫(yī)護滿意度，也促進了醫(yī)護一體化工作的開展。

1.2.5 科室定期總結(jié)評價： 護士長每月組織全科護士開月會，同時也收集責(zé)任組長和APN班護士的意見及建議，確保有問題及時溝通、及時討論問題并提出解決方案，無法解決的問題及時向科主任匯報尋求解決辦法?？浦魅魏妥o士長每季度召集各治療組醫(yī)生和責(zé)任組長開會總結(jié)醫(yī)護一體化工作開展成效，收集大家的意見及建議，及時討論并提出解決方案。此外，護士長每季度對責(zé)任組長進行綜合考核，考核內(nèi)容主要包括：病情掌握程度、專科知識掌握程度、患者滿意度及醫(yī)生對護理工作的滿意度四個方面，并將考核成績同個人績效考核掛鉤，對考核成績前列者予以獎勵，對考核成績落后者采取淘汰制。對考核結(jié)果采取獎優(yōu)罰劣，既要求責(zé)任組長須嚴于律己履行好自己的工作職責(zé)，又調(diào)動了大家的工作主動性和積極性。同時，科主任對治療組醫(yī)生工作也采用績效考核制度，對保障醫(yī)護一體化工作的開展起到了監(jiān)督作用。

1.3 觀察指標

科主任及護士長每季度對全科在崗護理人員進行考核，針對護士對病情掌握程度以及專科知識掌握程度進行理論考核，試卷題目統(tǒng)一由科主任及護士長出，滿分為100分，60分及格。比較2016年第4季度(2016年10月—12月)和2017年第4季度(2017年10月—12月)科室54名護士對患者病情掌握程度以及?？浦R掌握程度考核成績。選取科室2016年第4季度和2017年第4季度收治的患者，各60例，采用自制滿意度量表評價患者對醫(yī)護工作的滿意度，評價結(jié)果分為非常滿意、滿意和不滿意，滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護士考核情況比較

2016年第4季度和2017年第4季度護士考核得分分布見表1。2016年第4季度護士考核均分(75.94±7.25)分，2017年第4季度考核均分(87.78±8.86)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.37，P<0.01)。

表1 2016和2017年第4季度護士考核得分分布[n(%)]

2.2 患者護理滿意度調(diào)查

護理滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，2016年第4季度60例患者中非常滿意20例，滿意22例，不滿意18例，總滿意度70.00%(42/60)。2017年第4季度60例患者中非常滿意49例，滿意8例，不滿意3例，總滿意度95.00%(57/60)。2017年第4季度護理滿意度較2016年第4季度提升(t=12.99，P<0.01)。

3 討論

實行醫(yī)護一體化模式的作用就是讓醫(yī)護患三者聯(lián)動緊密合作、互助互益、促進醫(yī)護間的共享與溝通[8-9]。影響醫(yī)護一體化開展的因素主要包括：人力資源配備不足，職稱總體水平偏低；缺乏對醫(yī)護一體化工作重要性的認識；醫(yī)護在知識技術(shù)方面差異性大；受到醫(yī)護患間溝通缺失的影響；當(dāng)前社會仍存在“醫(yī)尊護卑”的觀念；醫(yī)療及護理相關(guān)制度和流程的不健全[10]。以上因素都直接影響著醫(yī)護一體化工作的進程，也給心內(nèi)科專科病房的護理質(zhì)量安全提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。

科室在開展醫(yī)護一體化工作的時間里，通過采取醫(yī)護共同分組、改變排班模式、醫(yī)護共同查房、醫(yī)護共同學(xué)習(xí)以及科室定期總結(jié)評價五個方面的措施，使科室的醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量上了一個臺階。結(jié)果顯示，醫(yī)護一體化模式提高了護士對病情掌握程度、?？浦R掌握程度，也一定程度上提升了患者對醫(yī)護工作滿意度。此外，針對醫(yī)護一體化工作進針的影響因素，醫(yī)院科室可以從以下5個方面進一步加強 “醫(yī)護一體化”模式的實踐。①保證人員編制，合理配備醫(yī)護人員：合理配備護理人力資源，使醫(yī)護人力資源在數(shù)量、年齡、能力層次達到合理要求。②分階段完成工作模式管理思路：通過院領(lǐng)導(dǎo)牽頭、研討論證、學(xué)習(xí)宣傳等活動，加強臨床重點?？漆t(yī)護一體化工作開展力度、并逐漸以科帶面、最終發(fā)動全院參與[11]。③提高醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)：醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)相互體諒寬容，理解尊重，明確職責(zé)，忠于職守。④完善醫(yī)護一體化合作機制：建立完善的協(xié)調(diào)溝通準則等各項制度，使醫(yī)生和護士有章可循，有規(guī)可依[12]；制定與醫(yī)護一體化工作模式相適應(yīng)的崗位職責(zé)，建立多學(xué)科融合工作模式的評價體系[13]；分析原有工作流程中存在的無效環(huán)節(jié)，制定工作新流程，提高工作效率。⑤完善信息化建設(shè)：不斷完善改進信息系統(tǒng)，科學(xué)重組診療、護理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)患者資料共享，減少重復(fù)勞動[14]，提高工作效率。

綜上所述，臨床開展醫(yī)護一體化工作對提高醫(yī)護人員專業(yè)知識技能、改善?？谱o理質(zhì)量意義重大。雖然我國開展醫(yī)護一體化工作起步相對較晚，醫(yī)護一體化體系構(gòu)建相對不完善，但隨著醫(yī)改的不斷深入和完善，適合本土國情的新醫(yī)護一體化工作模式會逐步應(yīng)用于臨床。

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