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    18G套管針應(yīng)用于成人頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)的可行性研究

    2018-06-04 06:50:47,,,
    局解手術(shù)學(xué)雜志 2018年2期
    關(guān)鍵詞:軟管穿刺針導(dǎo)絲

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    (1.滄州市中心醫(yī)院麻醉科,河北 滄州 061001;2.滄州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,河北 滄州 061001)

    中心靜脈穿刺置管術(shù)是建立快速、安全、有效的深靜脈通道以搶救危重癥患者的重要手段[1]。隨著精細(xì)化和個體化治療的廣泛開展,中心靜脈置管術(shù)的應(yīng)用也越來越廣,目前已經(jīng)延伸到大手術(shù)中快速輸液、中心靜脈壓測定、靜脈高營養(yǎng)療法、癌癥患者的化療、腎臟代替治療等各個領(lǐng)域[2]。在麻醉科和ICU可以在患者鎮(zhèn)靜或者全身麻醉后實施中心靜脈置管術(shù),即使反復(fù)穿刺患者也感受不到痛苦,但是在患者清醒的情況下,如何提高穿刺成功率、提高患者的滿意度、減輕患者的不適等方面,值得我們?nèi)ニ伎?。在臨床工作中我們利用相對較細(xì)的18G套管針引導(dǎo)中心靜脈置管,取得了不錯的效果,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    收集2017年4月至8月在局部麻醉下進行頸內(nèi)靜脈穿刺置管的患者60例,包括術(shù)前準(zhǔn)備28例,術(shù)后化療16例,長期靜脈營養(yǎng)13例,外周輸液困難3例。將60例患者隨機分為對照組和觀察組,對照組采用穿刺包里的鋼針進行穿刺置管,觀察組采用18G套管針進行穿刺置管。對照組患者男12例,女18例,平均年齡46歲,平均體質(zhì)量58 kg;觀察組患者男14例,女16例,平均年齡52歲;平均體質(zhì)量65 kg,2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 材料

    18G靜脈套管針:直徑1.3 mm,長度45 mm;中心靜脈穿刺套件:7Fr,2Lumen,20 cm catheter length;套件中穿刺針:18G,長度63.5 mm(圖1)。

    1:原穿刺鋼針;2:18G套管針

    1.3 操作方法

    患者去枕平臥,選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺,頭偏向穿刺對側(cè),充分暴露右頸部穿刺區(qū)域,常規(guī)消毒鋪無菌洞巾,常規(guī)肝素浸潤穿刺針內(nèi)壁,在甲狀軟骨或者環(huán)狀軟骨水平,頸總動脈外側(cè)0.5 cm左右為進針點,針體與頸部冠狀面成20°~30°,穿刺方向朝向同側(cè)乳頭。

    對照組采用原鋼針進行穿刺。觀察組采用18G套管針穿刺(圖2),穿刺回血后后有3種方法送入18G靜脈套管針的軟管:①改良Seldinger法,套管針針尾有回血后,邊退針芯邊送軟管,直至軟管完全進入靜脈內(nèi),通過軟管置入導(dǎo)絲,可以通過回血的壓力以及血流顏色等判斷套管針是否在頸內(nèi)靜脈;②Seldinger法,套管針穿刺回血后,繼續(xù)進針,穿透靜脈,針尾接帶肝素的注射器保持一定的負(fù)壓,邊退針芯邊回抽,當(dāng)回抽出現(xiàn)暗紅色血液時且回抽通暢,判斷是在頸內(nèi)靜脈血管內(nèi),然后邊退針芯邊將軟管送入靜脈;③直入法,見到套管針針尾回血后,再緩緩進針2~3 mm,然后直接去掉針芯,通過軟管置入導(dǎo)絲。這3種方法中最確切的是Seldinger法,但是置入軟管成功率最高的是改良Seldinger法,直入法最簡單,基本等同于用原針穿刺,在一些軟管置入困難的病例可以選擇這種方法,留置在體外的一段軟管可以彎曲,頸部肌肉能夠起到一定的固定作用,這樣在進行其他操作時軟管也不容易脫出。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈中心靜脈導(dǎo)管的正確位置可按身高進行預(yù)測:①身高小于100 cm,置管深度(cm)=身高(cm)÷10-1;②身高大于100 cm,置管深度(cm)=身高(cm)÷10-2[3]。對于穿刺過程不順利或多次穿刺患者,術(shù)后行胸部X射線片檢查確定導(dǎo)管位置及氣胸的發(fā)生情況。3次操作不成功者被認(rèn)定為失敗,放棄穿刺[4]。

    1.4 觀察指標(biāo)

    記錄2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量等一般情況。記錄兩種方法的一次穿刺成功率(對照組指一次穿刺回吸通暢,觀察組指一次置入軟套管)、總穿刺成功率、一次置導(dǎo)絲成功率、置導(dǎo)絲總成功率、置管成功率及穿刺時間(從第一次進針開始至固定完導(dǎo)管的時間)。記錄兩組患者穿刺時的VAS評分及滿意度(滿意度評價:4分為非常滿意、3分為滿意、2分為一般、1分為不滿意)。觀察兩種方法的并發(fā)癥的發(fā)生情況,如誤穿動脈、氣胸等。

    a、b:改良Seldinger法;c、d:Seldinger法;e、f:直入法

    1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

    2 結(jié)果

    2.1 2組患者穿刺成功率比較

    2組患者在一次穿刺成功率、總穿刺成功率、置導(dǎo)絲總成功率、置管成功率等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組一次置導(dǎo)絲成功率、穿刺時間明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    2.2 2組患者滿意度及并發(fā)癥比較

    觀察組患者疼痛評分低于對照組,滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),2組患者并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    表1 2組患者穿刺情況比較(n=30)

    *:與對照組比較,P<0.05

    *:與對照組比較,P<0.05

    3 討論

    中心靜脈穿刺置管術(shù)常用于手術(shù)及危重癥患者的搶救和治療,可用于測定中心靜脈壓和進行全胃外營養(yǎng),是臨床搶救危重癥患者的重要措施之一[5]。如何提高穿刺成功率、減少穿刺時間、減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥及提高患者的滿意度等,是目前廣大臨床醫(yī)生關(guān)注的問題。人右側(cè)頸內(nèi)靜脈比較平直,頸動脈搏動易觸及,解剖上右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè),右側(cè)頸部無胸導(dǎo)管,這些特點可以更好地避免誤穿損傷[6],成為臨床上較常用的深靜脈穿刺置管路徑[7]。本研究通過應(yīng)用18G靜脈套管完成右頸內(nèi)靜脈穿刺置管,為患者提供了一種新的選擇方法。

    60例患者最后均完成置管,對照組患者在穿刺成功后有6例患者未能一次性成功置入導(dǎo)絲,通過調(diào)整穿刺針的角度或者重新穿刺得到解決,但是這個過程無疑會加重患者的疼痛,增加患者的不適感,降低滿意度,觀察組在穿刺成功過后均能一次置入導(dǎo)絲,從而順利完成置管,這也是該方法的優(yōu)勢所在。另外觀察組的穿刺時間明顯短于對照組,這可能和對照組部分患者反復(fù)穿刺有關(guān),對于局部麻醉清醒的患者來說,穿刺時間過長也會降低患者的滿意度。觀察組患者在穿刺過程中有3例患者通過Seldinger法穿刺成功,但是置入軟管失敗,最后通過直入法成功置入導(dǎo)絲。究其原因可能有兩種:①穿刺針的針尖和軟管末端不是平齊的,針芯回吸通暢時可能軟管還未完全進入血管,退出針芯后導(dǎo)致軟管置入困難;②軟管已經(jīng)貼近血管壁,再繼續(xù)進入時可能發(fā)生打折,導(dǎo)致回吸不通暢。

    通過觀察組30例患者的成功經(jīng)驗,我們總結(jié)了采用18G套管針進行穿刺置管的優(yōu)勢和不足。其優(yōu)勢表現(xiàn)在以下幾個方面:①原針穿刺成功后,在回手拿導(dǎo)絲或者拿掉針尾注射器的過程中,容易發(fā)生穿刺針位置的改變,導(dǎo)致二次甚至多次穿刺,給患者帶來了痛苦,把軟管留置血管內(nèi)這種情況就很難發(fā)生;②原鋼針穿刺成功后,在回吸通暢的情況下也有可能因距離血管壁比較近導(dǎo)致導(dǎo)絲置入困難,需要調(diào)整鋼針的角度,臨床也時有穿刺成功置管失敗的病例,把軟管置入血管內(nèi),即使貼近血管壁送導(dǎo)絲的過程也能把軟管“擠”到中心位置,不需要人工調(diào)節(jié)導(dǎo)絲即可順利置入血管內(nèi),本文穿刺成功的病例均能一次置入導(dǎo)管;③18G套管針明顯比原裝穿刺針細(xì),局部麻醉下穿刺可以明顯減輕患者的疼痛;④18G套管針要比原裝穿刺針短,若一次穿刺不成功的情況下,反復(fù)穿刺造成副損傷的概率要小;⑤若通過這種方法導(dǎo)絲置入困難或者特別緊急的情況下,也可固定套管針進行輸血補液。其不足之處為:①肥胖患者解剖標(biāo)志不易識別,在穿刺過程中易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[8-9],我們擔(dān)心在對肥胖患者穿刺時套管針的長度可能不夠,實際中成功穿刺置管體質(zhì)量最大的為130 kg,男,身高175 cm。本研究所使用的靜脈包中的穿刺針是根據(jù)國外人群的體征設(shè)計的,而我國人群不像歐美國家肥胖高大,比較早的文獻指出在甲狀軟骨平面,穿刺針與頸部皮膚成75°時,頸內(nèi)靜脈距離皮膚的距離大約為(23.29±6.60)mm[10]。有文獻表明,在穿刺針與頸部皮膚成30°時,穿刺深度為3~4 cm,因此如遇到特別肥胖的患者可以增加穿刺角度,減少穿刺針經(jīng)過的距離[11]。②半臥位或坐位下穿刺,如心功能不全、肺功能不全、不能平臥的患者,此種方法在留置套管針時容易發(fā)生氣體栓塞,應(yīng)避免使用該方法穿刺置管。③本組病例較少,對于一些特殊患者,比如頸部瘢痕、動靜脈瘺、靜脈壁夾層血腫等沒有具體的操作經(jīng)驗,隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用,在超聲引導(dǎo)下穿刺可以提高成功率[12-14]。

    我們在操作過程中也總結(jié)了一些經(jīng)驗:①穿刺成功拔掉針芯后,會有靜脈血外溢,這時可以用左手拇指堵住針尾,一方面減少出血,維持術(shù)野清晰,另一方面防止空氣栓塞。如果這種方法能在臨床大規(guī)模應(yīng)用,可以和生產(chǎn)廠家聯(lián)系在針尾加用類似戳卡的防返流橡膠帽;②對于頸短粗的患者穿刺針的角度可以更大,一方面縮短皮膚至頸內(nèi)靜脈的距離,另一方面可以提升操作空間;③在穿刺前可以先擴皮,這樣一方面可以預(yù)防套管針穿刺時損壞軟管尖端,另一方面在置入軟管時也會變得通暢;④在熟練掌握該方法的前提下,可以應(yīng)用到兒科患者,目前全國范圍內(nèi)對于新生兒中心靜脈置管的成功率也不是很高[15],我們可以通過留置軟管的方法進行置管,這樣應(yīng)該可以提高小兒中心靜脈置管的成功率,我們會在以后的工作中進行這方面的研究。

    有文獻統(tǒng)計,大樣本回顧性分析了3 096例行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)患者,穿刺置管困難的病例占1.87%,其中因患者自身因素導(dǎo)致者達53.9%,操作者的原因占46.1%,患者自身因素導(dǎo)致的可以通過超聲引導(dǎo)的方法解決,但可以看出穿刺成功率跟操作者的水平和熟練程度有很大關(guān)系[16]。本文選取的病例為局部麻醉下清醒的患者,對于全身麻醉后進行穿刺置管的患者該方法的優(yōu)勢可能不會完全凸顯出來,但是對于一些穿刺成功后置導(dǎo)絲困難的病例,在排除血管畸形及局部血栓外,通過該方法還是能很好的解決這個問題。因此,目前在臨床操作中,對于清醒患者頸內(nèi)靜脈置管該方法有一定優(yōu)勢,值得推廣。

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