加味海桐皮湯聯(lián)合塞來昔布治療急性期肩袖鈣化性肌腱炎的臨床觀察*

汪樹林 沈計(jì)榮 姚 晨 高潤子 薛 鵬 于恒恒

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

肩袖鈣化性肌腱炎是引起肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限的常見原因之一，目前主要的治療方法為保守治療與手術(shù)治療。該疾病急性發(fā)作時(shí)，患者肩關(guān)節(jié)疼痛劇烈，以夜間痛為主，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，此時(shí)手術(shù)治療雖可以根治疾病，但費(fèi)用較高，而且因存在創(chuàng)傷，患者一時(shí)難以接受。近年來，江蘇省中醫(yī)院骨傷科積極發(fā)揮中藥的作用，采用加味海桐皮湯聯(lián)合塞來昔布治療該疾病，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：攝肩關(guān)節(jié)正位片及岡上肌出口位片、或肩關(guān)節(jié)B超明確鈣化病灶；急性起病，病程2周之內(nèi)［1]；肩關(guān)節(jié)疼痛劇烈，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；患者知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肩關(guān)節(jié)存在其他疾病，如凍結(jié)肩、肩袖損傷、關(guān)節(jié)盂唇上部從前到后的損傷（SLAP）者；患肩近期行注射等有創(chuàng)操作者；患肩皮膚水泡、缺損等者；有嚴(yán)重消化道潰瘍及消化道出血病史者；明確有磺胺類藥物過敏史者；妊娠期及哺乳期婦女；有嚴(yán)重的心、肺、血液等原發(fā)性疾病者；患者因精神因素、智力等依從性較差者；半年內(nèi)參加其他藥物試驗(yàn)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)過程中未按照要求進(jìn)行治療及隨訪者；因自身原因無法繼續(xù)進(jìn)行治療者；患者在治療中參加過其他試驗(yàn)，或服用藥物，經(jīng)判斷影響本次試驗(yàn)者；隨訪過程中依從性不佳，失訪或不接受隨訪者。

1.2 臨床資料 選取2015年6月至2017年6月江蘇省中醫(yī)院骨傷科門診肩袖鈣化性肌腱炎患者76例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各38例。治療組男性 4例，女性 34例；年齡（49.72±7.39）歲；加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分（UCLA）（12.78±4.72）分。 對(duì)照組男性6例，女性 32 例；年齡（47.56±9.51）歲；UCLA 評(píng)分（10.61±3.11）分。兩組患者資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組服用塞來昔布（輝瑞公司）200 mg，口服，每日2次；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上同時(shí)使用加味海桐皮湯熱敷患肩，并且用其溫?zé)岬乃幵鼰犰?。加味海桐皮湯：海桐?0 g，透骨草20 g，乳香6 g，沒藥 6 g，當(dāng)歸 15 g，防風(fēng) 9 g，紅花 9 g，川芍 15 g，威靈仙 9 g，川椒 9 g，白芷 9 g，甘草 9 g，白附子 20 g，艾草100 g。加水約2000mL，武火急沸后，轉(zhuǎn)為文火，煎煮20min，之后再加水500mL，再次煎煮 15～20 min，倒出藥汁，紗布充分浸泡藥汁，藥渣用厚紗布包扎，待溫度適宜后，先用中藥濕紗布熱敷患肩，后用藥渣熱熨患肩，每日2次。兩組的療程為4周。治療開始后若出現(xiàn)局部或全身皮疹、水泡等過敏反應(yīng)及心悸、胸悶等不適，及時(shí)停止治療，并對(duì)相關(guān)不適進(jìn)行針對(duì)性治療，并詳細(xì)記錄。

1.4 觀察指標(biāo) 1）隨訪并記錄治療后第1周、治療第2周、治療第3周及治療后4周的肩關(guān)節(jié)UCLA評(píng)分，并根據(jù)治療后4周的UCLA評(píng)分統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率。2）肩關(guān)節(jié)UCLA評(píng)分系統(tǒng)：此評(píng)分系統(tǒng)由疼痛、肩關(guān)節(jié)功能、向前屈曲活動(dòng)度、前屈力量及患者滿意度構(gòu)成，總分為35分，33～35分為優(yōu)，29～32分為良，小于 29分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若符合，則使用相應(yīng)的t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，則使用相應(yīng)的非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后各階段肩關(guān)節(jié)UCLA疼痛評(píng)分及UCLA功能評(píng)分比較 見表1。兩組治療后肩關(guān)節(jié)UCLA疼痛評(píng)分、功能評(píng)分均較治療前增高（P＜0.05），治療組治療后2周、3周、4周UCLA疼痛評(píng)分、功能評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療后肩關(guān)節(jié)UCLA疼痛評(píng)分及功能評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療后肩關(guān)節(jié)UCLA疼痛評(píng)分及功能評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，△P＜0.05。下同。

UCLA疼痛評(píng)分 功能評(píng)分4.38±0.22 4.65±0.42 5.63±0.44* 5.81±0.14*7.33±0.32*△ 7.33±0.40*△治療后 3周 8.41±0.19*△ 8.63±0.29*△治療后 4周 9.55±0.55*△ 9.87±0.34*△對(duì)照組 治療前 4.31±0.21 4.61±0.39（n＝38） 治療后 1 周 5.23±0.36* 5.43±0.46*治療后 2 周 6.28±0.18* 6.28±0.17*治療后 3 周 7.37±0.25* 7.78±0.24*治療后 4 周 8.62±0.34* 8.82±0.46*組 別 時(shí) 間治療組 治療前（n＝38） 治療后 1周治療后2周

2.2 兩組治療后各階段肩關(guān)節(jié)UCLA向前屈曲活動(dòng)度、前屈力量評(píng)分比較 見表2。兩組治療后肩關(guān)節(jié)UCLA向前屈曲活動(dòng)度、前屈力量評(píng)分均較治療前增高（P＜0.05），治療組治療后2周、3周、4周UCLA 向前屈曲活動(dòng)度、前屈力量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療后肩關(guān)節(jié)UCLA向前屈曲活動(dòng)度、前屈力量評(píng)分比較（±s）

表2 兩組治療后肩關(guān)節(jié)UCLA向前屈曲活動(dòng)度、前屈力量評(píng)分比較（±s）

UCLA向前屈曲活動(dòng)度 前屈力量評(píng)分（分）1.28±0.33 2.17±0.12 2.37±0.47* 3.03±0.24*3.54±0.26*△ 3.88±0.42*△治療后 3周 4.03±0.25*△ 4.33±0.17*△治療后 4周 4.55±0.15*△ 4.75±0.17*△對(duì)照組 治療前 1.24±0.31 2.13±0.19（n＝38） 治療后 1 周 1.93±0.43* 2.83±0.46*治療后 2 周 2.48±0.21* 3.04±0.16*治療后 3 周 2.87±0.57* 3.47±0.14*治療后 4 周 3.62±0.41* 3.92±0.16*組 別 時(shí) 間治療組 治療前（n＝38） 治療后 1 周治療后2周

2.3 兩組治療前后優(yōu)良率比較 按照治療后4周隨訪時(shí)UCLA評(píng)分評(píng)價(jià)療效。治療組：優(yōu)11例，良17例，差10例，優(yōu)良率為73.68%；對(duì)照組：優(yōu)7例，良14例；差17例，優(yōu)良率為55.26%。治療組優(yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

肩袖鈣化性肌腱炎發(fā)病率為2.7%～22%［2-3]。該疾病按照鈣化病灶的形成，通常有3期：形成期、鈣鹽沉積期期與吸收期，前兩期患者多表現(xiàn)為無痛或間歇疼痛，在鈣化病灶的吸收期，巨噬細(xì)胞及多核細(xì)胞介導(dǎo)炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為持續(xù)、劇烈的疼痛［3-4]，此時(shí)多可運(yùn)用物理治療、或 NSAID 藥物來緩解疼痛［2，5]。 但是，根據(jù)我院的經(jīng)驗(yàn)，治療效果并不確切。因此，目前大多學(xué)者建議在B超引導(dǎo)下穿刺治療，或直接關(guān)節(jié)鏡下將鈣化病灶清除［6-8]。我們認(rèn)為，鈣化病灶可以自行吸收，有自愈的可能，因此，該疾病可以先予以保守治療，若效果不顯，再行手術(shù)或穿刺治療。

岡上肌鈣化性肌腱炎屬于中醫(yī)學(xué)“肩痹”的范疇。《針灸資生經(jīng)》中便有描述?，F(xiàn)代的中醫(yī)認(rèn)為，肩痹多由感受外邪、痰瘀氣滯及正氣虧虛有關(guān)［9]，因此，我院結(jié)合其病因病機(jī)，將方劑海桐皮湯用于該疾病。海桐皮湯是《醫(yī)宗金鑒》中的外用經(jīng)典方劑，具有溫經(jīng)散寒祛濕、行氣活絡(luò)止痛之效［10]。本方中的君藥海桐皮具有祛風(fēng)濕通絡(luò)的作用，與臣藥透骨草、威靈仙、防風(fēng)、川椒、白芷共行溫通經(jīng)脈、祛風(fēng)散寒、活血止痛的作用；佐藥川芎、當(dāng)歸、紅花、乳香、沒藥更添行氣活血、祛瘀止痛之力，甘草調(diào)和諸藥，方中諸藥相配，共達(dá)祛風(fēng)除濕、行氣活血、散瘀止痛的作用。

《內(nèi)經(jīng)》指出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。歷來醫(yī)家亦將之視為宗旨。對(duì)于該疾病，實(shí)有不同。通過研究該疾病的病程，我們可知道，鈣化病灶的吸收期是疼痛最明顯的時(shí)候，因此我們認(rèn)為，外邪可能僅僅是引發(fā)急性疼痛的起始因素，其根本的病因在于痰瘀之邪?！秲?nèi)經(jīng)》中有云“女子五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始白……男子五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上”，而該疾病最常發(fā)生在 30～50 歲［1，11]，說明該疾病與人體臟腑的功能有關(guān)。所謂脾為后天之本，人體漸衰時(shí)，脾之功能亦衰竭，而脾又為生痰之源，痰邪漸積，阻滯三焦，三焦經(jīng)行于肩部，肩部氣機(jī)被阻，氣血不暢，漸而生瘀，痰瘀互結(jié)，引發(fā)本病，加之外邪等因素，使“肩痹”急性發(fā)作。因此，在海桐皮湯的基礎(chǔ)上，考慮到“痰邪”的因素，加用散結(jié)止痛祛痰的白附子20 g，更添艾葉100 g溫化痰飲，散寒溫經(jīng)，白附子與艾葉兩者使得原方海桐皮湯溫化、祛瘀力量更強(qiáng)?，F(xiàn)代研究表明，艾葉與白附子均有明顯抗炎、鎮(zhèn)痛作用［12-13]。本次研究，我們將加味海桐皮湯以熱敷及熱熨的方式使用，因?yàn)闊岱笈c熱熨可使肩關(guān)節(jié)毛孔腠理張開，湯劑中的藥力更容易透過三角肌，直達(dá)肩袖?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，中藥熱熨不僅可使藥物有效成分透皮吸收，迅速提高局部血藥濃度，而且還可通過血液循環(huán)改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，整體改善患者體質(zhì)，穩(wěn)定療效［14-15]。

本次研究表明，治療后1周、2周、3周及4周，治療組患者肩關(guān)節(jié)UCLA評(píng)分均高于對(duì)照組，患者夜間疼痛亦有明顯好轉(zhuǎn)，說明使用加味海桐皮湯可加強(qiáng)肩袖鈣化性肌腱炎保守治療的效果。除此之外，本次研究中，治療組未見過敏、皮損等不良反應(yīng)，提示加味海桐皮湯聯(lián)合塞來昔布的方式安全性良好。

下一步的研究，可以延長隨訪的時(shí)間，觀察長期療效。其次，可研究該治療方式是否有助于鈣化病灶的吸收，從而有效阻止疾病的復(fù)發(fā)。

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