2035年終止結(jié)核病流行中國仍有多因素掣肘

王浩

正在北京讀大學(xué)的拉薩女孩文文（化名），在大二期間出現(xiàn)了結(jié)核病的癥狀。在北京胸科醫(yī)院確診后，接受了一線藥物治療方案?？墒侵委煵⒉豁樌?個月、第3個月顯示治療無效。

醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)文文病情已經(jīng)發(fā)展至耐多藥結(jié)核病后，更改了二線治療方案?？晌奈膶Χ€藥物的不良反應(yīng)嚴重，甚至左眼失明。治療方案反復(fù)調(diào)整后，文文的病情有所好轉(zhuǎn)，但一直缺乏完整的耐藥結(jié)核病方案，肺上還是有空洞型的病變。

2018年2月底，文文趕上了一款新藥在國內(nèi)的捐贈項目，在服藥兩周后，病情逐漸平穩(wěn)。

世界衛(wèi)生組織（WHO）全球結(jié)核病報告顯示，在中國，像文文一樣的耐多藥結(jié)核病（MDR）患者超過1萬人，只有不到一半的患者接受了治療。不僅如此，WHO估算還有4萬多MDR患者未被發(fā)現(xiàn)或未登記，更沒接受治療。

臨床數(shù)據(jù)表明，MDR的治愈率不到50%。同所有結(jié)核病一樣，患者咳嗽、咯痰、打噴嚏時，會將帶有病菌的飛沫散播于空氣中形成氣溶膠，健康人群吸入后，可在體內(nèi)形成感染。

世界衛(wèi)生組織結(jié)核病高級顧問、中國防癆協(xié)會理事長王擷秀，在一次會議上說，2016年中國登記新發(fā)結(jié)核病77.85萬例，與WHO的估算相比，可能有11.6萬未被發(fā)現(xiàn)或未被登記。

WHO在2016年提出2050年消滅結(jié)核病的終極目標，并將2035年全球終止結(jié)核病的流行作為階段性目標之一。

在中國，地區(qū)之間防疫水平差異較大，基層疾控力量薄弱，整體診斷能力不足，社會歧視嚴重，治療藥物尤其是二線創(chuàng)新藥可及性差等因素，仍在拖慢2035年目標的實現(xiàn)。

“潛伏”的隱患

“中國結(jié)核病發(fā)病數(shù)年遞降率在3%到4%之間，按照這個速度，達不到2035年終止結(jié)核病流行的目標?！?018年3月20日，從事結(jié)核病防治工作50多年的王擷秀，在蓋茨基金會舉行的結(jié)核病相關(guān)會議上如是說。

中國在結(jié)核病防治方面取得了階段性成果。按照聯(lián)合國千年發(fā)展目標，2015年前實現(xiàn)患病死亡下降一半，2010年的流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國的結(jié)核病死亡率已經(jīng)下降了80%以上。

可在2015年之后的防治目標上，數(shù)據(jù)不容樂觀。

衛(wèi)生部門最新統(tǒng)計顯示，2017年中國肺結(jié)核發(fā)病數(shù)為83.5萬例，報告發(fā)病率60.52/10萬。按照WHO制定的2035年目標，如果要終止結(jié)核病的流行，在2015年的發(fā)病率水平上降低90%，死亡率降低95%。

2015年，中國估計新發(fā)結(jié)核病91.8萬例，發(fā)病率為67/10萬，死亡3.5萬例?！丁笆濉比珖Y(jié)核病防治規(guī)劃》（下稱《規(guī)劃》）指出，我國仍是全球30個結(jié)核病高負擔國家之一，每年新發(fā)結(jié)核病患者約90萬例，居全球第3位。

結(jié)核病沒有有效的疫苗，目前的疫苗卡介苗只能有效預(yù)防兒童的重癥結(jié)核?！爸斡亲詈玫念A(yù)防，控制傳染源就是我們核心的策略?！敝袊膊☆A(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心主任王黎霞，在上述會議中表示。

我國為肺結(jié)核患者提供免費一線抗結(jié)核藥物。普通的結(jié)核病患者，一般需要6個月以上的療程，而耐多藥患者則需要18到24個月，且有嚴重的副作用，包括精神病、失聰和持續(xù)惡心等癥狀，并且要每天接受痛苦的注射達8個月。

由于結(jié)核病發(fā)病人數(shù)較多，中西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治形勢嚴峻?！兑?guī)劃》顯示，我國現(xiàn)行結(jié)核病防治服務(wù)體系和防治能力還不能滿足新形勢下防治工作需要?！暗貐^(qū)發(fā)展不平衡，天津的發(fā)病率可能跟日本都差不多，西部地區(qū)跟南非差不多?！蓖趵柘颊f。

按照《規(guī)劃》，到2020年，肺結(jié)核發(fā)病和死亡人數(shù)進一步減少，全國肺結(jié)核發(fā)病率下降到58/10萬以下，疫情偏高地區(qū)肺結(jié)核發(fā)病率較2015年下降20%。

可在我國，仍有大量的結(jié)核病患者未被發(fā)現(xiàn)或登記。診斷能力不足，是主要原因之一。

2016年的WHO結(jié)核病報告中，活動性結(jié)核病患者中，有細菌學(xué)證據(jù)的患者比例，我國排在全球最低，只有31%。全球平均水平為57%，發(fā)達國家則普遍在75%到85%。

“這說明我國結(jié)核病的診斷能力遠落后于其他國家，大多數(shù)的結(jié)核病患者是靠胸片等經(jīng)驗性診斷，菌陰患者的比例太高，以至于菌陰患者成為我國結(jié)核病控制的重大問題?！睆?fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院教授高謙，在去年發(fā)表在《結(jié)核病與肺部健康雜志》上的論文表示。

分子生物學(xué)診斷的方法，可以提高結(jié)核病診斷的效率，可以快速將患者分類：首先判斷是不是真正的結(jié)核，然后判斷是否耐藥，決定一線藥物、二線藥物的使用。

可動輒100多萬元的設(shè)備，并不是所有醫(yī)療機構(gòu)都能配備。王擷秀表示，目前全國只有70%的地市級具備分子生物學(xué)診斷能力，其中包括50%的東中部縣市區(qū)、40%西部縣市。

按照上述《規(guī)劃》的目標，我國在2020年前，東中部地區(qū)和西部地區(qū)分別有80%和70%的縣（市、區(qū)）、全部的地市級具備開展結(jié)核病分子生物學(xué)診斷的能力?！艾F(xiàn)在正在加緊布局，可完成目標很困難?！蓖鯏X秀說，設(shè)備不夠、基層疾控部門的人力也不夠，“這是一項高風(fēng)險工作，發(fā)達國家都會提高人員的待遇，中國沒能做到?！?/p>

此外，社會因素也在限制結(jié)核病防控的步伐。

“到今天，中國的結(jié)核病人社會歧視很嚴重?！北本┬乜漆t(yī)院院長許紹發(fā)，在3月25日舉行的“2018年結(jié)核病關(guān)愛行動啟動儀式”（下稱“啟動儀式”）上表示。

對于結(jié)核病的治療本身，上海市公共衛(wèi)生臨床中心呼吸結(jié)核科主任盧水華認為，“攻克MDR-TB是全球有望治愈結(jié)核病的最后關(guān)口?！?h3>MDR成攔路虎

“長期以來，實際上我們就是小米加步槍的方式，對抗進化了幾千年的結(jié)核桿菌，尤其是對于耐多藥結(jié)核病，目前來看我們顯得技術(shù)環(huán)節(jié)就不足。”衛(wèi)健委疾病預(yù)防控制局副局長王斌，在啟動儀式上表示。

我國每年登記治療管理的耐多藥結(jié)核病患者還不到20%，治療成功率不到50%。

耐多藥結(jié)核?。∕DR），是指對結(jié)核病治療一線藥物中兩個最有效藥物——異煙肼和利福平，產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病形式。耐多藥結(jié)核病患者的治療難度大、治療選擇更為有限，費用高、成功率低。

結(jié)核病耐藥的產(chǎn)生源自兩個方面，其中獲得性耐藥，是由于治療不當產(chǎn)生的;耐藥結(jié)核病人體內(nèi)攜帶的耐藥結(jié)核菌，也能對其他人群造成感染。

與普通結(jié)核病只需2000多元的藥費相比，MDR的治療更為昂貴。“保守估計8萬塊錢，如果用現(xiàn)在新藥可能上幾十萬，現(xiàn)在有些藥一天一個病人平均一千塊錢?！备咧t表示，“一定程度上MDR是一個不治之癥，50%的死亡率?！?/p>

結(jié)核病患者的治療依從度通常不高，患者服用一線藥物一個月或者幾個星期內(nèi)，病情可能就實現(xiàn)緩解，如果沒有醫(yī)生督促，很容易放棄服藥，可后又會復(fù)發(fā)，重新服藥，這樣很容易產(chǎn)生耐藥。

“我國曾實行面對面督促服藥、治療的方式，可是效果并不好?！蓖鯏X秀說。

診斷延遲是MDR病人傳播的最重要的原因之一。MDR的確診，通常需要3、4個月，過程中有較大傳播風(fēng)險。同普通結(jié)核的傳播一樣，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ谄鋫鞑ネ緩讲⒉皇置魑@對病情控制形成挑戰(zhàn)。

WHO全球結(jié)核病報告顯示，中國在2016年發(fā)現(xiàn)MDR患者10898人，但是估算中國有5萬多名MDR患者，發(fā)現(xiàn)數(shù)只占估算的19%，而世界平均水平是41%;發(fā)現(xiàn)人群中，只有5405人開展了耐多藥治療，占發(fā)現(xiàn)人群不到一半，而全球平均水平是85%。

在臨床上，對患者的痰標本進行培養(yǎng)和藥敏檢測，方能確診是否是MDR，從而決定治療方案與藥物。這種檢測方法，一般需要3、4個月時間才能出結(jié)果。不僅如此，樣本的培養(yǎng)難度大、耗時長。

新藥可及受挑戰(zhàn)

曾在北京一家大型國企擔任財務(wù)總監(jiān)的于凱，2015年確診為結(jié)核性腦膜炎，肺上有很重的雙肺結(jié)核。當時檢查完身體，就暈倒在家里，治療期間，醫(yī)院曾經(jīng)兩次下了病危通知。

進行了近兩年的治療后，于凱康復(fù)了，體重也從剛住院時的100斤，恢復(fù)到160斤。彼時，國內(nèi)臨床上還沒有使用新藥，患者服用的大都是半個世紀前研發(fā)的老藥。

由于難以確定患者人數(shù)、治療成本過高、因利潤稀薄而缺少生產(chǎn)廠商、未有能統(tǒng)籌全球相關(guān)數(shù)據(jù)的信息等，抗耐多藥結(jié)合二線藥物供應(yīng)鏈的非?！按嗳酢?。

“目前治療耐多病結(jié)核病的二線藥物，可及性、費用挑戰(zhàn)較大，很多藥雖然是醫(yī)?；幟麊沃?，但不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)?！蓖鯏X秀接受《財經(jīng)》記者采訪時說。

不同于一線藥物通過中央財政經(jīng)費支付、各省集中采購的模式，二線抗結(jié)核藥物數(shù)量少，通常由醫(yī)院自行采購?！罢袠诉^程中會有不好采購的狀況，我們將在未來嘗試開展聯(lián)合招標、集中談判的可能性?！蓖趵柘几嬖V《財經(jīng)》記者。

與于凱相比，文文的治療幸運一些，她有機會通過捐贈項目，服用最新的藥物。

文文服用的是一款叫做貝達喹啉的新藥。貝達喹啉是西安楊森研發(fā)的治療耐多藥結(jié)核病的二線新藥，2012年12月，美國FDA批準其作為二線抗結(jié)核新藥上市，這是近50年來全球第一個上市的抗結(jié)核新藥。

2016年12月，我國食藥監(jiān)部門批準將貝達喹啉作為聯(lián)合治療的一部分，用于成人耐多藥肺結(jié)核的治療。

2017年，貝達喹啉通過“衛(wèi)計委——蓋茨基金會結(jié)核病項目”進入中國，并從今年開始在16家醫(yī)療機構(gòu)治療1000名患者。截至目前，共有70名中國患者，在首批6家醫(yī)院開始接受貝達喹啉的治療方案，第二批10家試點醫(yī)院名單將于2018年晚些時候公布。

從FDA批準到2017年底，貝達喹啉已經(jīng)在全球95個國家使用，治療MDR患者超過43000例。

作為二線抗結(jié)核新藥，貝達喹啉批準后不能立即廣泛使用，為防止出現(xiàn)耐藥，需要保護性使用。“不只用新藥治療眼前的幾個病人，重要的是要用好、保護好新藥，避免產(chǎn)生新的耐藥?！痹S紹發(fā)表示。

保護性使用新藥，需要對醫(yī)生、患者進行足夠的培訓(xùn)。西安楊森制藥有限公司總裁Asgar Rangoonwala接受《財經(jīng)》記者采訪時表示，西安楊森與主要合作伙伴和醫(yī)院共同合作，為醫(yī)護人員、患者家屬等提供培訓(xùn)項目，以確?；颊攉@得對抗疾病所需要的支持，適當?shù)闹委煼桨负妥o理。“西安楊森已經(jīng)培訓(xùn)了首批6家NDIP醫(yī)院超過150名醫(yī)護人員?！?/p>

Asgar Rangoonwala表示，西安楊森將構(gòu)建創(chuàng)新型合作伙伴關(guān)系，以解決包括耐多藥結(jié)核病在內(nèi)的全球健康問題。西安楊森將結(jié)合研發(fā)、護理和倡導(dǎo)來促進健康，以解決復(fù)雜的全球衛(wèi)生挑戰(zhàn)。

“西安楊森還將聯(lián)合合作伙伴開展一系列的活動與合作，包括義診服務(wù)、疾病教育和志愿者活動，以期提高公眾疾病意識，為結(jié)核病和耐多藥結(jié)核病患者提供更多關(guān)愛與支持?！盇sgar Rangoonwala說。

除了參與捐贈項目的患者之外，中國的患者何時能用上貝達喹啉？

得到監(jiān)管部門審批，并不意味著馬上就能上市?！暗街袊袌龊笮枰陌b，重新走程序，”王擷秀表示，“估計2019或者2020年就能在中國上市。”