參附注射液降低難治性膿毒休克去甲腎上腺素依賴(lài)的研究

羅昭強(qiáng)，秦志均，康 靖，馮貴仁

(雅安市中醫(yī)醫(yī)院，四川 雅安 625000)

實(shí)施有效液體治療并采用適宜的血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定是膿毒休克早期救治的目標(biāo)和共識(shí)[1]。然而，部分膿毒休克患者對(duì)升壓類(lèi)藥物呈現(xiàn)高劑量依賴(lài)甚至無(wú)反應(yīng)性。近年來(lái)，較多研究致力于對(duì)升壓類(lèi)藥高劑量依賴(lài)休克患者的探討，其中注射低劑量氫化可的松的效果得到較多肯定，精氨酸加壓素、特利加壓素等可以降低患者對(duì)升壓類(lèi)藥物依賴(lài)，但是否可以改善難治性膿毒休克患者臨床預(yù)后仍不確定[2-4]。參附注射液具有“回陽(yáng)救逆、益氣固脫”之功效，已廣泛應(yīng)用于各類(lèi)急重癥患者的搶救治療。國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為參附注射液能夠顯著改善膿毒休克患者氧消耗、氧輸送、乳酸等氧代謝和組織灌注指標(biāo)，減少血管外肺水，增加心排量，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致的心肌抑制狀態(tài)，有利于膿毒休克患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并降低升壓類(lèi)藥物使用劑量[5-8]。然而，在去甲腎上腺素高劑量依賴(lài)的難治性膿毒休克患者中采用參附注射液治療的隨機(jī)對(duì)照研究國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在探討參附注射液降低難治性膿毒休克患者對(duì)去甲腎上腺素劑量/時(shí)間依賴(lài)的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月至2016年9月入住雅安市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科年齡18～65歲的難治性膿毒休克患者80例?！半y治性膿毒休克”診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：符合《2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒休克治療指南》對(duì)膿毒休克的定義，在此基礎(chǔ)上，為實(shí)現(xiàn)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)達(dá)到65 mmHg的“初始目標(biāo)”，經(jīng)有效的液體復(fù)蘇后，去甲腎上腺素使用劑量仍然>0.5 μg/(kg·min)[1-2]。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為進(jìn)行常規(guī)治療的對(duì)照組和常規(guī)治療加參附注射液治療的觀察組，每組40例，患者入院后按預(yù)先生成的隨機(jī)分組分別入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者入ICU 48 h內(nèi)死亡，ICU住院期間放棄治療，復(fù)合使用腎上腺素、血管加壓素、多巴胺等其他血管升壓藥。對(duì)照組40例，其中：男27例，女13例；年齡(55.9±11.7)歲；預(yù)計(jì)體質(zhì)量(predicted body weight，PDM)[9](50.0±9.9)kg；入院急性生理與慢性健康評(píng)價(jià)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)評(píng)分(23.7±5.7)分；多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)評(píng)分(14.6±3.6)分。觀察組40例，其中：男22例，女18例；年齡(50.0±10.0)歲； PDM(58.1±11.5)kg；APACHEⅡ評(píng)分(27.5±7.6)分；MODS評(píng)分(15.8±2.5)分。2組一般資料比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者入ICU均按《拯救膿毒癥患者行動(dòng)：國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南：2012》行“集束化治療”[1]。3 h內(nèi)完成的項(xiàng)目：(1)檢測(cè)血乳酸水平；(2)應(yīng)用抗生素前獲取血液培養(yǎng)標(biāo)本；(3)使用廣譜抗生素；(4)低血壓或血乳酸≥4 mmol/L時(shí)按30 mL/kg給予晶體液。6 h內(nèi)完成的項(xiàng)目：(1)對(duì)早期液體復(fù)蘇無(wú)效的低血壓應(yīng)用血管升壓藥維持MAP≥65 mmHg；(2)當(dāng)經(jīng)過(guò)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)性低血壓或早期血乳酸≥4 mmol/L時(shí)測(cè)量中心靜脈壓和測(cè)量中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)；(3)如果早期血乳酸水平升高，應(yīng)重復(fù)進(jìn)行測(cè)量。在進(jìn)行初期復(fù)蘇的最初6 h內(nèi)，復(fù)蘇目標(biāo)為：中心靜脈壓8～12 mmHg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h)，ScvO2為70%。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上以20 mL/h持續(xù)靜脈泵入?yún)⒏阶⑸湟?00 mL/d至去甲腎上腺素撤離。觀察2組患者治療24 h后的乳酸、乳酸清除率、尿量、ScvO2，ICU住院期間使用去甲腎上腺素總劑量、去甲腎上腺素總持續(xù)時(shí)間、輸注去甲腎上腺素劑量>0.5 μg/(kg·min)持續(xù)時(shí)間，MAP達(dá)標(biāo)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、ICU住院死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療24 h后組織灌注指標(biāo)比較 觀察組患者治療24 h后乳酸、乳酸清除率、尿量、ScvO2顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組灌注指標(biāo)比較

2.2 2組患者去甲腎上腺素使用情況和臨床結(jié)局比較 觀察組患者輸注去甲腎上腺素總持續(xù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，但2組患者去甲腎上腺素總劑量、MAP達(dá)標(biāo)時(shí)間、ICU住院時(shí)間、ICU住院死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者去甲腎上腺素使用情況和臨床結(jié)局比較

3 討 論

Bassi等[2]將去甲腎上腺素使用劑量>0.5 μg/(kg·min)定義為“難治性休克”。盡管輸注的去甲腎上腺素劑量本身并不能預(yù)測(cè)患者28 d死亡率[10]，但對(duì)去甲腎上腺素高劑量依賴(lài)的患者存在較高死亡風(fēng)險(xiǎn)[11-13]?？梢?jiàn)采用最低有效劑量升壓藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，最大限度減少藥物縮血管效應(yīng)，對(duì)改善重要器官灌注和功能狀態(tài)以及重癥患者臨床預(yù)后具有重要意義。“正虛毒損、本虛標(biāo)實(shí)”為膿毒癥的基本病機(jī)特點(diǎn)，嚴(yán)重膿毒癥屬于“瘀毒內(nèi)盛，損傷正氣，耗氣，傷陰，損陽(yáng)”導(dǎo)致“虛實(shí)互存”的病理狀態(tài)，針對(duì)該癥的病機(jī)、病理特點(diǎn)，治療上可采用“扶正祛邪法”，參附注射液100 mL每日1次是目前推薦的中藥治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒休克的方案之一[14]。

參附注射液在優(yōu)化膿毒休克血流動(dòng)力學(xué)、降低器官功能障礙發(fā)生率方面的效果得到較多肯定，但是否能降低該類(lèi)患者死亡率尚存在爭(zhēng)議[15-16]，且以往研究選擇的對(duì)象并非是完全對(duì)升壓類(lèi)藥高劑量依賴(lài)的難治性膿毒休克患者。為升壓類(lèi)藥高劑量依賴(lài)甚至無(wú)反應(yīng)的膿毒休克患者尋找更多補(bǔ)救措施，盡可能優(yōu)化其血流動(dòng)力學(xué)和組織器官灌注并最大限度改善臨床預(yù)后是實(shí)際臨床工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究選擇去甲腎上腺素使用劑量>0.5 μg/(kg·min)的難治性膿毒休克患者為對(duì)象，在常規(guī)液體復(fù)蘇和去甲腎上腺素維持循環(huán)穩(wěn)定基礎(chǔ)上加用參附注射液100 mL/d至去甲腎上腺素撤離，雖然對(duì)患者早期復(fù)蘇的MAP達(dá)標(biāo)時(shí)間并無(wú)顯著改善，但加用參附注射液治療組患者去甲腎上腺素大劑量輸注時(shí)間和總輸注時(shí)間顯著降低，患者去甲腎上腺素更容易撤離，而對(duì)照組在早期復(fù)蘇成功甚至在循環(huán)“相對(duì)”穩(wěn)定后數(shù)天內(nèi)需要低劑量去甲腎上腺素維持的時(shí)間更長(zhǎng)，同時(shí)患者治療24 h后組織灌注指標(biāo)更優(yōu)。這可能與參附注射液改善患者心功能、減輕全身炎癥反應(yīng)、改善組織灌注和器官功能的作用有關(guān)。

研究表明，短時(shí)間大劑量使用兒茶酚胺類(lèi)藥物并無(wú)明顯不良后果，而去甲腎上腺素劑量>1 μg/(kg·min)或腎上腺素劑量>0.4 μg/(kg·min)輸注超過(guò)5 h會(huì)導(dǎo)致顯著不良臨床結(jié)局[17]。該研究中參附注射液治療組患者“暴露”在輸注去甲腎上腺素尤其是高劑量去甲腎上腺素的時(shí)間顯著降低，且參附注射液治療組去甲腎上腺素使用總劑量略低于對(duì)照組，但患者ICU住院時(shí)間和ICU死亡率未見(jiàn)顯著改善，參附注射液能否通過(guò)降低患者對(duì)去甲腎上腺素時(shí)間/劑量依賴(lài)而改善患者臨床預(yù)后可能需要更多大樣本研究。

綜上所述，在難治性膿毒休克患者中靜脈輸注參附注射液100 mL/d能夠降低患者對(duì)去甲腎上腺素的劑量/時(shí)間依賴(lài)，參附注射液對(duì)此類(lèi)患者臨床結(jié)局的影響尚需進(jìn)一步研究。

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