低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)與傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)療效觀察及對炎性因子水平的影響

侯煒 閆靜 高天喜

扁桃異常腫大及反復(fù)發(fā)作性慢性扁桃體炎是臨床耳鼻咽喉科常見的疾病之一，由于扁桃體本身或者周圍發(fā)生膿腫，容易影響患者吞咽動作或免疫功能，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者呼吸困難，危及生命[1]。臨床上可通過扁桃體切除術(shù)進(jìn)行治療，對于該種疾病手術(shù)治療常用術(shù)式主要分為冷切法和熱切法[2]，冷切法是指傳統(tǒng)傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)，熱切法是指使用低溫等離子刀進(jìn)行扁桃體切除術(shù)[3，4]，該術(shù)式主要通過刀頭電極產(chǎn)生的能量與待切組織之間形成等離子層，使得待切組織細(xì)胞發(fā)生解體、萎縮，最終發(fā)生脫落。有文獻(xiàn)指出，低溫等離子刀進(jìn)行扁桃體切除術(shù)可以減輕患者術(shù)后疼痛感、加快傷口預(yù)后，術(shù)后患者恢復(fù)較好[5]。但是對術(shù)后扁桃體表面?zhèn)文っ撀浼把装Y因子水平影響研究相關(guān)文獻(xiàn)較少。本文主要通過對比低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)與傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)療效及對炎性因子水平的影響，為扁桃體切除術(shù)具體術(shù)式的選擇及術(shù)后恢復(fù)提供參考。

資料與方法

1 一般資料

分析2017年2月～2017年8月80例在我院接受扁桃體剝離術(shù)患者的臨床資料，按照手術(shù)方法的不同分為兩組，觀察組(低溫等離子刀剝離術(shù)組)40例，其中男性23例，女性17例，平均年齡（49.5±13.8）歲，平均病程（6.1±1.8）年。對照組（傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)）40例，其中男性19例，女性21例，平均年齡（47.1±11.4）歲，平均病程（5.6±1.4）年。兩組研究對象在一般臨床資料比較上，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

兩組患者均因扁桃體腫大或反復(fù)發(fā)作性扁桃體炎收治入院，診斷及手術(shù)指征均符合《實(shí)用耳鼻喉頭頸外科學(xué)[6]（第二版）》。排除慢性扁桃體炎急性發(fā)作、肝腎功能不全、心腦血管疾病、近半來服用神經(jīng)類藥物的患者及妊娠期婦女。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

觀察組患者行仰臥位，雙腔氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉后，采用杰西低溫等離子射頻消融系統(tǒng)，使用等離子電刀離斷扁桃體被膜，然后沿扁桃體上極至下極將扁桃體完整切除，術(shù)中扁桃體周圍出血點(diǎn)采用電刀電凝止血。電刀設(shè)置參數(shù)：凝血功率調(diào)至5檔，切割功率調(diào)至7檔，使用腳踏板控制電刀工作。對照組患者也在全麻后，采用鐮狀刀從腭舌弓上端沿其游離緣外側(cè)1cm處切開腭舌弓，再使用剝離器沿扁桃體自上而下進(jìn)行切除，最后使用圈套器進(jìn)行完整切除，術(shù)中扁桃體及周圍組織出血采用棉球壓迫止血或縫扎止血。術(shù)后給予兩組患者抗感染治療，并觀察手術(shù)效果。

2.2 炎性因子檢測方法

分別抽取兩組患者術(shù)前及術(shù)后24h清晨靜脈血5ml，離心后取上層血清置于-20℃環(huán)境下儲存待檢測。分別采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測兩組患者手術(shù)前后白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及超敏 C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的含量。

3 臨床觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)（手術(shù)時間、出血量、住院時間、恢復(fù)正常飲食時間、偽膜脫落時間、術(shù)后VAS評分、平均疼痛時間）、并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)前后血清IL-6、TNF-α及hs-CRP水平。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行 t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用卡方（χ2）檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)。診斷價值分析采用ROC曲線。術(shù)后1年累積生存率采用Kaplan-Meier曲線計(jì)算，生存率的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05定義為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 一般資料比較

兩組受試者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、病程、吸煙史比較上，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者一般資料詳細(xì)情況見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時間、出血量、住院時間、恢復(fù)正常飲食時間、術(shù)后VAS評分、平均疼痛時間明顯低于對照組，觀察組患者偽膜脫落時間長于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳細(xì)情況見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者有4例患者出現(xiàn)出血、感染、懸雍垂水腫等術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%；對照組有14例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為35%，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.168，P=0.007）。詳細(xì)情況見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

4 兩組患者手術(shù)前后血清IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比較

兩組患者術(shù)前血清IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者術(shù)后IL-6、TNF-α及hs-CRP水平明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)情況見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后血清IL-6、TNF-α及hs-CRP水平比較

討論

扁桃體位于扁桃體窩內(nèi)，上端被扁桃體體囊所包裹，下部被腭舌弓所遮蓋，內(nèi)含淋巴組織，主要參與局部免疫應(yīng)答反應(yīng)。扁桃體周圍血管豐富，慢性扁桃體炎患者扁桃體周圍結(jié)締組織與周圍血管粘連緊密，采用常規(guī)扁桃體切除術(shù)難以完整切除，術(shù)后出血量大，對手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求高，且有損傷大血管發(fā)生大出血的風(fēng)險[7]。近年來隨著手術(shù)設(shè)備與技術(shù)的發(fā)展，低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，低溫等離子電刀在40°～70℃低溫環(huán)境下實(shí)施手術(shù)。有文獻(xiàn)指出，低溫等離子電刀可以根據(jù)距離而使射頻能量發(fā)生衰減，降低了扁桃體周圍深層組織誤傷的風(fēng)險[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)時間、出血量、住院時間、恢復(fù)正常飲食時間、術(shù)后VAS評分、平均疼痛時間明顯低于對照組，偽膜脫落時間長于對照組，說明相比傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)，低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)可以有效減少手術(shù)時間及術(shù)中出血量，術(shù)后恢復(fù)情況也較好，患者主觀疼痛感覺也較輕，但是術(shù)后偽膜脫落時間發(fā)生明顯延長，可能為熱損傷使扁桃體周圍結(jié)締組織或膠原發(fā)生變性，形成的偽膜覆蓋于扁桃體窩上，會對手術(shù)效果產(chǎn)生較大的影響。有研究指出，扁桃體窩上偽膜的形成可能會阻止炎性細(xì)胞在扁桃體周圍浸潤[8]。我們還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明采取低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)可以明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有文獻(xiàn)指出，出血是扁桃體切除術(shù)后最常見并發(fā)癥，究其原因可能與扁桃體組織殘留或術(shù)中損傷周圍組織而造成，剝離操作應(yīng)沿包膜外進(jìn)行[9，10]。此外術(shù)中止血不徹底、術(shù)后感染、術(shù)后飲食不當(dāng)也是低溫等離子扁桃體術(shù)后出血的相關(guān)因素。該術(shù)式對手術(shù)醫(yī)師提出了更高的技術(shù)要求，不僅手術(shù)時止血要徹底，對于咽縮肌上的出血點(diǎn)也應(yīng)使用止血鉗輕夾后進(jìn)行電凝止血[11，12]。有文獻(xiàn)指出，術(shù)后出現(xiàn)懸雍垂水腫跟手術(shù)醫(yī)師操作不熟練有關(guān)[3]。此外，IL-6主要由巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生，可調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的生長與分化，參與免疫應(yīng)答、急性期反應(yīng)及造血功能調(diào)節(jié)，并在機(jī)體的抗感染免疫反應(yīng)中起重要作用[13]。TNF-α是一種可以使多種腫瘤發(fā)生出血性壞死的物質(zhì)，主要參與細(xì)胞凋亡。hs-CRP是一種反映炎性細(xì)胞發(fā)生的急性時相蛋白，其發(fā)生速度快，可在48h內(nèi)達(dá)到峰值，可作為炎癥反應(yīng)及感染的預(yù)測指標(biāo)。我們研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后IL-6、TNF-α及hs-CRP水平明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)對患者術(shù)后炎癥反應(yīng)影響較小，這可能與該術(shù)式對患者機(jī)體創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)小，疼痛減輕、術(shù)后偽膜脫落時間延長有關(guān)[6]。

綜上所述，與傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)相比，低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)可以明顯減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛感及炎癥反應(yīng)，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，具有較好的推廣價值。

1 Gei ler K,Markwart R,Requardt RP,et al.Functional characterization of T-cells from palatine tonsils in patients with chronic tonsillitis[J].PLoS One,2017,12(9):0183214.

2 Gillespie MB,Stachiw ND,Way J,et al.Neural outcomes after plasma knife dissection:a pathologic study and clinical correlation[J].Head Neck,2010,32(10):1321-1327.

3 謝九根.低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)與傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)療效對比分析[J].江西醫(yī)藥,2017,52(8):796-797.

4 羅佐彥,覃園明.高頻電刀與傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)切除扁桃體療效評價[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2015,8(3):251-253.

5 陳惠萍,沈翎.低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)與傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)療效比較研究[J].中外醫(yī)療,2015,34(22):68-69.

6 史雪崢,孫浩.低溫等離子手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)對成人扁桃體切除的效果及生活質(zhì)量的影響[J].臨床與病理雜志,2017,37(7):1445-1449.

7 董譯元.低溫等離子刀扁桃體切除術(shù)與傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)的療效比較[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2016,20(4):461-462.

8 磨賓宇,戴文斌,周永,等.低功率單極電刀凝切術(shù)與低溫等離子刀和傳統(tǒng)剝離術(shù)對成人扁桃體切除術(shù)的效果對比分析.中國全科醫(yī)學(xué).2012.15(29):3416-3418.

9 李華超.低溫等離子刀行兒童扁桃體及腺樣體切除術(shù)后出血的原因分析及預(yù)防對策[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（電子版）,2015,31:82-83.

10 Zhou J,Wang Y,Li Y.Effects of different surgical procedures on immunity of children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome[J].Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi,2016,30(5):396-398.

11 張大為,陳仁杰.低溫等離子切除扁桃體術(shù)后出血原因分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2016,23(26):83-85.

12 張慧,諸葛盼,尤慧華.低溫等離子切除扁桃體術(shù)后出血原因分析及對策 [J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2014,19(4):292-293.

13 徐文蓮,李秀珍,李捷.Iga腎病患者扁桃體切除前后血、尿il-2、il-6的變化[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2010,14(7):1087-1089.