不同鼻腔沖洗液在鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)前應(yīng)用的效果分析

張卉 萬文錦

慢性鼻-鼻竇炎 (chronic rhinosinusitis，CRS)是耳鼻咽喉科臨床上的常見病、多發(fā)病，對患者的工作和生活造成了一定的困擾。臨床上部分慢性鼻竇炎患者難以通過藥物治療獲得滿意療效，因而手術(shù)治療是慢性鼻竇炎治療的重要環(huán)節(jié)[1]。對于多數(shù)鼻腔疾病而言，鼻腔沖洗可以減輕局部炎癥負(fù)載，提高患者的生活質(zhì)量[2]，是鼻腔炎癥性疾病的基礎(chǔ)治療方式之一。而對于擬進(jìn)行手術(shù)治療的慢性鼻竇炎患者，在手術(shù)前進(jìn)行鼻腔沖洗是否可以減輕患者的圍手術(shù)期的鼻部癥狀及體征，提高預(yù)后效果，目前相關(guān)研究較少。在本研究中我們通過對慢性鼻竇炎患者在手術(shù)前進(jìn)行鼻腔沖洗治療，探究手術(shù)前鼻腔沖洗對慢性鼻竇炎患者圍手術(shù)期癥狀、體征的影響以及不同鼻腔沖洗液之間療效的差異。

資料與方法

1 一般資料

選取2016年1月～2016年12月因慢性鼻竇炎而在本院耳鼻咽喉科擬行鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)治療的患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①慢性鼻竇炎診斷需符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分制定的“慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)”[3]。②年齡為18～70歲。③患者認(rèn)知功能良好，能積極配合治療及癥狀評價。④所有患者均收住于同一治療組，由同一治療組進(jìn)行鼻腔手術(shù)及圍術(shù)期處理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病。②鼻腔活動性出血。③伴發(fā)中耳炎。

隨機(jī)將納入患者分為四組，每組25例。第1組設(shè)為對照組，手術(shù)前后均不進(jìn)行鼻腔沖洗。第2～4組為鼻腔沖洗治療組。分別采用0.9%等滲鹽水、2.2%高滲鹽水（NS250ml+10%NaCl40ml配制)和林格氏溶液進(jìn)行手術(shù)前沖洗。具體為從入院當(dāng)天開始到手術(shù)前每天早晚2次鼻腔沖洗（即常規(guī)完成手術(shù)前2天共4次）。對照組男13例，女12例，年齡19～65歲，平均（40.5±15.26）歲；0.9%等滲鹽水組男 11例，女 14例，年齡 18～60歲，平均（37.21±16.43）歲；2.2%高滲鹽水男 12例，女 13例，年齡（22～58）歲，平均（36.67±15.06）歲；林格氏溶液男 14例，女 11例，年齡 25～67歲，平均（41.45±12.06）歲。

2 鼻腔沖洗護(hù)理方法

鼻腔沖洗方法為采用脈沖式電動鼻腔沖洗器行脈沖式鼻腔沖洗，沖洗器罐內(nèi)準(zhǔn)備200ml上述鼻腔灌洗液，恒溫加熱至37～38°C?；颊咦?，上身前傾，無菌沖洗頭對準(zhǔn)患者一側(cè)鼻腔，低頭、張口均勻呼吸，并接污水盆。開啟電源，選擇沖洗通道和沖洗模式，從阻塞較重側(cè)開始沖洗。沖洗完畢后頭向前傾，讓鼻腔內(nèi)殘余液體排出，然后一側(cè)一側(cè)分別輕輕擤鼻，擦凈。

3 評價方法

使用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評估患者鼻部癥狀評分。按照視覺模擬量表在評價病情輕重程度時，要求患者在VAS標(biāo)尺上分別標(biāo)出鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏、嗅覺等5個癥狀的癥狀評分，評分標(biāo)準(zhǔn)采用10分制，各癥狀的困擾程度越大，自覺癥狀越重時，則標(biāo)注的數(shù)值越大。合計5個癥狀的評分記錄為鼻部癥狀評分。主管醫(yī)生在每個患者入院、手術(shù)前及出院3個時間節(jié)點(diǎn)從黏膜充血程度、鼻甲腫大程度、分泌物量3方面分別進(jìn)行進(jìn)行鼻部體征評分，評分標(biāo)準(zhǔn)采用10分制，分值越大，表示越嚴(yán)重。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

鼻部癥狀和體征評分使用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，使用方差分析，比較各組鼻部癥狀和體征評分有無差異。兩兩組間差異采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析和處理。雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

納入研究的四組患者在年齡、性別上的分布無顯著差異（P＞0.05）。四組患者入院時的鼻部癥狀及體征評分見表1。從表1可以看出各組患者入院時的癥狀及體征評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。四組患者在入組時具有基線可比性。

表1 入院時各組患者的癥狀體征評分

在第一天沖洗后對各組患者進(jìn)行鼻部癥狀評分，四組患者的鼻部癥狀評分分別為：未沖洗組：7.01±0.99，等滲鹽水組 6.15±1.23、高滲鹽水組6.24±1.21、林格氏溶液組 6.40±1.19，鼻部癥狀評分各組間有顯著差異（F=3.079，P=0.031）。進(jìn)一步將對照組（未沖洗組）與治療組（等滲鹽水組、高滲鹽水組、林格氏溶液組）進(jìn)行兩兩比較，治療組鼻部癥狀評分顯著低于未沖洗的對照組（6.20±1.20，7.01±0.99；t=3.054，P=0.003）。而使用三種不同溶液進(jìn)行沖洗的治療組間在第一天沖洗后的鼻部癥狀評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.041，P=0.96）。

在第二天沖洗后對各組患者進(jìn)行鼻部癥狀評分，四組患者的鼻部癥狀評分分別為：未沖洗組：5.08±0.99，等滲鹽水組 4.56±0.83、高滲鹽水組4.54±0.79、林格氏溶液組 4.67±0.91，各組患者的鼻部癥狀評分有顯著差異（F=2.375，P=0.04）。進(jìn)一步將對照組（未沖洗組）與治療組（等滲鹽水組、高滲鹽水組、林格氏溶液組）進(jìn)行兩兩比較，治療組患者在第二天沖洗后時鼻部癥狀評分顯著低于未沖洗的對照組（5.08±0.99，4.54±0.79；t=2.632，P=0.01）。而使用三種不同沖洗方法的治療組間，患者第二天沖洗后鼻部癥狀評分未見顯著差異（F=0.02，P=0.981）。

手術(shù)前對各組患者進(jìn)行鼻部體征評分，四組患者的鼻部體征評分見表2。從表2可以看出四組患者在手術(shù)前的黏膜充血無顯著差異（P＞0.05），但四組患者在手術(shù)前的鼻甲腫大評分上存在顯著差異（P均＜0.05），進(jìn)一步將四組患者的手術(shù)前鼻甲腫大評分進(jìn)行兩兩比較，未沖洗組的鼻甲腫大評分顯著高于沖洗組（包括等滲鹽水組、高滲鹽水組及林格氏溶液組），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），而不同的鼻腔沖洗組在鼻甲腫大評分上的組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。四組患者在手術(shù)前的分泌物評分上也存在顯著差異（P均＜0.05），進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，未沖洗組的分泌物評分顯著高于沖洗組（包括等滲鹽水組、高滲鹽水組及林格氏溶液組），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），而不同的鼻腔沖洗組在分泌物評分上的組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表2 手術(shù)前各組患者進(jìn)行鼻部體征評分

出院時對各組患者進(jìn)行鼻部體征評分，四組患者的鼻部體征評分見表3。從表3可以看出四組患者在出院時的黏膜充血無顯著差異（P＞0.05），但鼻甲腫大評分存在顯著差異（P均＜0.05）。進(jìn)一步將四組患者的出院時鼻甲腫大評分進(jìn)行兩兩比較，未沖洗組的鼻甲腫大評分顯著高于沖洗組（包括等滲鹽水組、高滲鹽水組及林格氏溶液組），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），而不同的鼻腔沖洗組在鼻甲腫大評分上的組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。類似的四組患者在出院時的分泌物評分上也存在顯著差異（P均＜0.05）。進(jìn)一步將四組患者出院時的分泌物評分進(jìn)行兩兩比較，未沖洗組的分泌物評分顯著高于沖洗組（包括等滲鹽水組、高滲鹽水組及林格氏溶液組），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），而不同的鼻腔沖洗組在分泌物評分上的組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表3 出院時各組患者進(jìn)行鼻部體征評分

討論

慢性鼻竇炎是鼻科的常見病、多發(fā)病，其具有病程長、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，影響患者健康和日常生活。對于慢性鼻竇炎的治療，當(dāng)藥物治療無效或者效果欠佳及存在其他影響鼻竇引流的解剖學(xué)因素時，經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)就成了治療慢性鼻竇炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。無論手術(shù)治療與否，鼻腔沖洗都是鼻腔炎癥性疾病包括慢性鼻竇炎的基礎(chǔ)治療方法[4]。目前認(rèn)為鼻腔沖洗的治療機(jī)制可能有以下幾個方面：①提高黏膜纖毛功能；②降低黏膜水腫；③減少炎性因子；④物理的或機(jī)械的清除作用[5]。鼻腔沖洗可清除局部的炎癥負(fù)載，已被廣泛應(yīng)用于鼻腔、鼻竇炎性疾病的診斷和治療。對于擬行手術(shù)治療的圍手術(shù)期患者，手術(shù)前鼻腔沖洗是否可以改善患者的主觀癥狀，改善患者鼻部體征，提升患者手術(shù)后的效果，目前尚未引起足夠的重視。

在我們的研究中將因慢性鼻竇炎而入院擬行手術(shù)治療的患者，根據(jù)手術(shù)前是否進(jìn)行鼻腔沖洗及鼻腔沖洗液的種類，將患者隨機(jī)分為4個組別。鼻腔沖洗組通過從入院到手術(shù)前的2～3天的局部鼻腔沖洗，我們可以發(fā)現(xiàn)患者的鼻部癥狀評分已經(jīng)較未沖洗組有顯著下降，說明術(shù)前的鼻腔沖洗可以顯著降低患者的鼻腔主觀癥狀。鼻部體征的評分上，相比入院時，鼻腔沖洗組沖洗2～3天后在術(shù)前及出院時的鼻部體征均較未沖洗組有改善?？梢姳乔粵_洗作為慢性鼻竇炎的基礎(chǔ)療法[6]，可做為鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備工作開展。不同沖洗液對患者的主觀癥狀影響差異不大。

鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的廣泛應(yīng)用，雖可以有效地緩解慢性鼻竇炎的癥狀，但由于鼻內(nèi)鏡手術(shù)后鼻腔填塞紗條對鼻腔黏膜的壓迫，致黏膜表面糜爛、局部血液回流障礙,以及原有的鼻腔、鼻竇的慢性炎癥，會引起鼻腔黏膜充血腫脹及分泌物的增多[7]。這些因素會在一定程度上影響鼻竇炎的治療效果。而有效的術(shù)前鼻腔沖洗可以及時引流出鼻腔內(nèi)分泌物，減輕鼻腔黏膜炎癥和水腫[8]。從我們的研究中可以發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用鼻腔沖洗的患者其鼻部癥狀評分顯著低于術(shù)前未沖洗組，可見術(shù)前鼻腔沖洗可顯著降低患者的主觀癥狀，提高鼻內(nèi)鏡手術(shù)的術(shù)后效果。

鼻腔沖洗可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有嗆咳、耳痛、鼻腔出血等，護(hù)士要做到指導(dǎo)方法有效、預(yù)防措施到位、處理及時正確。我們制定了“鼻咽沖洗護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”，從操作前評估準(zhǔn)備、操作過程觀察指導(dǎo)及操作后處理各方面做了詳細(xì)的說明。如告知病人沖洗過程中要低頭張口呼吸、勿講話、勿用鼻吸氣；并指導(dǎo)護(hù)士和患者如遇嗆咳、鼻腔出血等并發(fā)癥如何正確處理。通過規(guī)范流程和有效指導(dǎo)，只有5例患者在治療過程中出現(xiàn)嗆咳、可自止，無耳痛、鼻腔出血等不良事件發(fā)生。

鼻腔沖洗是一種操作簡單、副作用少而且安全的治療方法。但鼻腔沖洗液的種類繁多，不同的鼻腔沖洗液是否具有相同的療效一直是爭議的焦點(diǎn)。有研究認(rèn)為，鼻腔沖洗液的成份不同可影響鼻黏膜抗菌肽的產(chǎn)生，從而影響鼻腔的生理抗菌功能，進(jìn)而影響鼻竇炎的預(yù)后[9]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)前使用不同鼻腔沖洗液的組別：0.9%等滲鹽水、2.2%高滲鹽水和林格氏溶液在鼻腔沖洗后均可顯著改善患者的鼻部癥狀，但不同沖洗液組間對鼻部癥狀的改善并無顯著差異。原因可能如下：①鼻腔沖洗的治療作用可能更主要的是其物理沖刷作用[10]，沖洗溶液的物理沖刷可促進(jìn)分泌物排出，使竇口引流通暢，消除鼻黏膜充血、水腫，清潔鼻腔。我們采用脈沖式鼻腔沖洗器具有每秒15～20次的脈沖，接近鼻腔黏膜上正常纖毛運(yùn)動的脈動頻率，可協(xié)助鼻腔黏膜上的黏液纖毛運(yùn)動，有助于恢復(fù)鼻腔纖毛的正常運(yùn)動。由此我們可以推測不同種類的符合鼻黏膜生理要求的鼻腔沖洗液只要達(dá)到徹底清潔鼻腔的目的，其成份不同對患者主觀癥狀改善的影響較小。②本研究結(jié)果可能受術(shù)前沖洗次數(shù)較少、時間較短等因素影響，因而需要更大樣本的多中心研究加以證實(shí)。

結(jié)論

鼻腔沖洗治療操作簡單，在慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的圍手術(shù)期進(jìn)行鼻腔沖洗可顯著降低患者術(shù)前的主觀癥狀，改善鼻部體征，提高手術(shù)療效，是一種良好的手術(shù)輔助療法，可作為術(shù)前準(zhǔn)備工作常規(guī)開展。不同成分的鼻腔沖洗液均具有明顯治療效果，沖洗液的成分對鼻腔沖洗的效果影響有待進(jìn)一步研究。

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