鼻腔結構矯正術治療OSAHS臨床療效分析

張書龍 譚力凡 曾邦兵 劉怡君 游艷 陳萍

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS） 是臨床上常見、具有潛在危險性、由多種致病因素引起的、以睡眠時上呼吸道反復發(fā)生塌陷為主要病理變化的睡眠呼吸紊亂疾病之一，發(fā)病率較高，嚴重影響睡眠質量和身體健康[1，2]。目前，臨床上對于OSAHS的治療，通常采用藥物治療、持續(xù)性正壓通氣治療、外科手術治療等[3]。對于鼻腔結構異常導致的OSAHS患者，鼻腔結構矯正術是臨床上常用的手術治療方式之一[4-6]。多項臨床研究表明，鼻腔結構矯正術對于輕、中度OSAHS患者療效顯著，可明顯改善患者的鼻塞和睡眠呼吸情況[7]。

本研究通過術前對鼻腔阻塞性OSAHS患者進行睡眠呼吸監(jiān)測（PSG）、上氣道壓力檢測（apneagraph，AG）、鼻聲反射測量 （acoustic rhinometry，AR）、鼻阻力（rhinomanometer，RM）測量患者鼻腔氣道容積、鼻阻力，從而客觀地量化評估OSAHS患者鼻腔氣道是否狹窄及狹窄程度，建立循證依據。另外，對患者進行6個月隨訪，客觀評估OSAHS患者經過鼻腔結構矯正術后，鼻腔氣道容積的變化及其病情改善情況，并考慮是否再需進行二次手術等，從而為合理選擇臨床治療方案提供循證依據?，F報告如下。

資料與方法

1 臨床資料

本項研究隨機選取2008年12月～2015年12月期間因睡眠時打鼾以及反復出現呼吸暫停在我院耳鼻咽喉頭頸外科就診并住院接受治療的56例OSAHS 患者，年齡 37～65 歲，平均（48.13±11.69）歲，其中男32例，女24例。所有患者入院后進行多導睡眠呼吸監(jiān)測，確診為輕中度OSAHS患者。

診斷標準 按照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)委員會制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南》[8]的標準，根據患者7h夜間睡眠過程中睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）和最低血氧飽和度將患者分為輕度、中度和重度OSAHS。AHI=（呼吸暫停次數+低通氣次數）/睡眠總時間。所有受試者經PSG檢查，AHI＜30次，LSaO2≥65%，確診為輕、中度OSAHS患者。

入選標準 ①臨床表現：鼻塞癥狀明顯，睡眠時打鼾、張口呼吸、且反復出現呼吸暫停，晨起咽喉干癢、頭疼等；②體征表現：鼻中隔偏曲，中、下鼻甲肥大，中鼻甲反張等鼻腔結構狹窄。

排除標準 ①重度OSAHS患者；②接受中樞調控藥物或改善通氣類藥物治療的患者；③已經采取OSAHS相關手術治療的患者；④患有嚴重呼吸系統疾病、免疫系統疾病、血液系統疾病等患者；⑤不適宜進行鼻腔結構矯正手術的患者。

術前檢查情況 所有患者術前進行檢查：①多導睡眠呼吸監(jiān)測，確定患者病情嚴重程度。采用美國邦德安百全數字Embla多導睡眠檢測儀對所有受試者進行夜間連續(xù)8h（23:00-6:00）睡眠監(jiān)測，包括二導腦電圖和眼動圖、心電圖、口鼻氣流、胸腹運動、下頜肌電圖、鼾聲、血氧飽和度等。②多層螺旋CT掃描，確定患者鼻中隔偏曲，中、下鼻甲肥大，中鼻甲反張等鼻腔結構病變情況。

2 治療方法

患者全身麻醉后，采用鼻內鏡輔助進行手術。根據患者不同情況，采取相應的手術方式，最終使鼻腔最狹窄處與鼻中隔的距離保持在5mm。根據檢查情況，對患者實施相應的鼻腔結構矯正手術，包括鼻中隔偏曲矯正術、雙下鼻甲骨折外移、中鼻甲或下鼻甲黏膜部分切除術。手術過程全部順利，未出現異常情況。對所有患者術后進行6個月隨訪，詳細記錄患者常規(guī)復查結果；6個月后復查聲反射鼻腔測量、鼻阻力、PSG檢查以及填寫鼻塞視覺模擬量化表（visual analogue scale，VAS）和 Epworth 嗜睡量化表。術后患者需靜脈滴注抗生素3～5天，以防止感染；定期清洗鼻腔。

3 統計學處理

本資料采用SPSS 18.0統計學軟件進行兩組之間t檢驗、卡方檢驗、方差分析等，計量資料采用配對t檢驗進行兩組間的數據比較；計數資料采用卡方檢驗，多組均數的比較采用方差分析，相關性分析采用spearman秩相關統計學分析。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結果

1 手術前后鼻腔容積和鼻腔最小橫截面積的變化

患者術前和術后6個月復查時經聲反射鼻腔測量鼻腔的容積變化，記錄0～5cm鼻腔容積（nasal cavity in volume 0～5cm，NCV0～5cm） 和鼻腔最小橫截面積（nasal minimal cross-sectional area，NMCA）。結果顯示，患者術后鼻腔容積明顯得到改善，與術前相比，NCV0～5cm和NMCA有明顯的統計學差異，P＜0.05，見表1。

表1 患者手術前后NCV0-5cm和NMCA，NAR比較，鼻塞VAS評分（平均值±標準差）

2 手術前后鼻氣道阻力的變化

患者術前和術后6個月復查時，需在同一環(huán)境下進行鼻氣道阻力（nasal airway resistance，NAR）檢查，通常鼻壓差控制在150Pa時記錄NAR。結果顯示，患者經手術治療后NAR明顯得到改善，與術前相比，差異有統計學意義，P＜0.05，見表1。

3 手術前后鼻塞VAS評分的變化

患者術前和術后6個月復查時，需進行鼻塞VAS評分，評價患者術前和手術后3～6個月鼻塞的主觀感覺。結果顯示，患者經手術治療后鼻塞VAS評分明顯得到改善，與術前相比，差異有統計學意義，P＜0.05，見表1。

4 手術前后AHI和LSaO2的變化

患者術前和術后6個月復查時，需進行PSG監(jiān)測，對患者夜間7h睡眠進行完整的觀察和監(jiān)測，是診斷OSAHS的“金標準”。結果顯示，患者經手術治療后AHI和LSaO2明顯得到改善，與術前相比，差異有統計學意義，P＜0.05，見表2。

表2 患者手術前后AHI和LSaO2比較及手術前、后ESS評分比較（平均值±標準差）

5 手術前后ESS評分的變化

患者術前和術后6個月復查時，需進行Epworth嗜睡量表評分，主觀評價患者的病情嚴重程度。正常情況下，ESS分數應≤10分，患者綜合得分越高，入睡或打盹的可能性越高。結果顯示，患者經手術治療后ESS評分明顯得到改善，與術前相比，差異有統計學意義，P＜0.05，見表2。

6 ΔVAS和ΔNAR的相關性分析

對于患者VAS評分和NAR結果，經spearman秩分析顯示，r=-0.066，P=0.984＞0.05，說明 ΔVAS 和ΔNAR數據之間的相關性無統計學意義。

7 ΔESS 和 ΔAHI、ΔLSaO2的相關性分析

對于患者ESS評分和AHI的結果，經spearman秩分析顯示，r=0.189，P=0.767＞0.05，說明 ΔESS 和ΔAHI數據之間的相關性無統計學意義。對于患者ESS評分和LSaO2的結果，經spearman秩分析結果顯示，r=0.339，P=0.086＞0.05，說明 ΔESS 和 ΔLSaO2數據之間的相關性無統計學意義。

討論

OSAHS的發(fā)病因素與多種上呼吸道部位的解剖結構異常密切相關，據統計，50%以上OSAHS患者會出現不同程度的鼻腔阻塞情況[9]，因此，鼻腔解剖結構異常也是導致OSAHS的主要因素之一。主要表現為鼻中隔偏曲、中、下鼻甲肥大、中鼻甲呈泡狀結構、中鼻甲外張等[10]。患者鼻腔結構病變，使得患者在吸氣時，咽腔負壓增加，同時咽腔部位軟組織的順應性增加，患者會出現夜間睡眠打鼾，若患者咽腔發(fā)生完全塌陷時，則會發(fā)生呼吸暫停[11]；另外，鼻腔阻塞的患者睡眠時傾向于用口呼吸，受到呼吸阻力的影響，使得咽腔出現塌陷的可能性增加[12]。本項研究結果顯示，患者經鼻腔結構矯正手術后6個月，NCV0-5cm、NMCA、NAR、鼻塞 VAS評分和ESS評分均得到顯著改善，說明鼻腔結構矯正術可改善OSAHS患者的病情。

臨床上，多導睡眠監(jiān)測（PSG）一直被認為是診斷OSAHS的“金標準”[13]，包括睡眠過程中口鼻腔呼吸氣流、血氧飽和度、二導腦電圖、眼動圖、心電圖、胸腹運動、下頜肌電圖、打鼾情況等。鼻腔阻力是目前臨床上最常使用的客觀評價鼻腔阻塞情況的參數指標。本院采用的鼻阻力參數是150Pa吸氣相雙側鼻腔的平均阻力。本項研究結果顯示，患者經鼻腔結構矯正術后，NAR 由術前（0.47±0.02）kPa·s/L 下降至（0.23±0.02）kPa·s/L，P＜0.05，說明患者鼻塞情況得到顯著改善。鼻塞VAS評分也由術前（6.98±1.44）分下降至（2.57±1.09）分，P＜0.05。但是經 spearman秩分析結果顯示，ΔVAS評分與ΔNAR的相關性無統計學差異。說明患者主觀評估鼻塞緩解情況和客觀檢查結果是有區(qū)別的。因此，臨床上建議不能盲目依據患者的主觀感受而決定是否需要進行手術矯正鼻腔結構。需要綜合考慮多項檢查結果，正確評估患者病情，并選擇最合理的治療方案。

另外，相比PSG檢查，Epworth是一種相對簡便、成本較低的睡眠障礙診斷方法。從本項研究結果中可以看出，患者經鼻腔結構矯正術后，ESS評分由術前（13.76±3.55）分下降至（6.89±2.04）分，P＜0.05，說明從主觀上，OSAHS患者的病情得到顯著改善。但是經spearman秩分析結果顯示，ΔESS評分與ΔAHI和ΔLSaO2的相關性無統計學差異。說明主觀評估結果和客觀檢查數據之間仍然可能存在較大的偏差。推測可能的原因為Epworth嗜睡量化表是對患者進入睡眠狀態(tài)難易程度的評估，受主觀因素影響較大，而且評估條件較為單一[14]，因此，為了能夠更好地對患者病情進行評估，影響OSAHS其他的危險因素以及臨床表現等也需考慮在內。從上述分析來看，對于準確判斷OSAHS患者的病情，需要綜合多項檢查結果進行分析，避免選擇不合理的治療方案。

有研究顯示，對于重度OSAHS患者，鼻腔阻塞對病情的影響較小，僅采取鼻腔結構矯正術對緩解病情是不可行的，雖然患者鼻塞癥狀能夠得到一定程度的緩解，但是隨之會引起下呼吸道咽腔軟腭區(qū)域的氣壓升高，從而影響重度OSAHS患者的手術療效[15]。但是對于輕中度OSAHS患者來講，患者咽腔本身無明顯負壓，鼻腔產生的負壓對患者咽腔的影響較為明顯，因此采取單一的鼻腔結構矯正術，緩解患者鼻塞情況，可以明顯改善解剖結構異常的鼻腔狀況以及患者的睡眠質量，使得患者病情得到顯著緩解。

綜上所述，通過本項研究結果顯示，患者鼻腔容積、鼻聲反射和鼻腔阻力可以客觀的反應患者的通氣程度，而VAS評分和ESS評分可以主觀描述患者鼻塞和嗜睡狀況。雖然OSAHS患者的發(fā)病因素極為復雜，存在多個阻塞平面，單純進行鼻腔結構矯正術對于OSAHS患者的療效有待進一步評估。但是對于單一鼻腔阻塞因素導致OSAHS的患者，阻塞平面主要是鼻腔，采取鼻腔結構矯正術的療效是可以肯定的，這為合理選擇治療方案提供了理論和循證依據。

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