丙酸氟替卡松鼻噴劑對伴和不伴變應(yīng)性鼻炎的腺樣體肥大兒童的療效比較

張帆 姚利 余鵬 鄭世信

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又稱過敏性鼻炎，是易感機體暴露于變應(yīng)原后，主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，絕大多數(shù)AR患者起病于兒童時期，后隨著年齡增長患病率逐漸增高。Skoner[1]報道大于80%的AR患者在20歲之前出現(xiàn)癥狀。在我國的患病率約為10%，且呈逐年增加的趨勢[2]。腺樣體是人類重要的免疫防御器官。腺樣體可有生理性肥大，自嬰幼兒期起逐漸增大，6歲前增至最大，在6～8歲保持相對穩(wěn)定，8歲后開始逐漸萎縮。由于各種致病因素使腺樣體肥大超過50%以上，就會引起上氣道狹窄，甚至導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸障礙，導(dǎo)致兒童出現(xiàn)缺氧引發(fā)的智力發(fā)育遲緩或障礙[3]，部分兒童可能還會出現(xiàn)頜面骨發(fā)育的畸形。手術(shù)是治療腺樣體肥大的普遍方式。但對兒童，腺樣體具有一定免疫功能，因此，避免手術(shù)，保留腺樣體，保守的藥物治療也是很多家長的首先選擇。研究表明，變應(yīng)性鼻炎被認(rèn)為是導(dǎo)致兒童腺樣體肥大的一個重要因素[4]。變應(yīng)性鼻炎患兒更易并發(fā)腺樣體肥大。因此通過鼻噴激素控制鼻部炎癥，可能對腺樣體肥大有治療作用。但藥物治療對非變應(yīng)性鼻炎的腺樣體肥大患兒的療效如何仍需研究。因此，我們比較了鼻噴激素在伴有變應(yīng)性鼻炎患兒和不伴有變應(yīng)性鼻炎的腺樣體肥大患兒中的療效。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 隨機納入2016年1月～2017年3月在我院耳鼻咽喉科門診就診的腺樣體肥大患兒98例。按照是否伴有變應(yīng)性鼻炎分為兩組，A組為腺樣體肥大不伴變應(yīng)性鼻炎組，B組為腺樣體肥大伴變應(yīng)性鼻炎組。腺樣體肥大的診斷依據(jù)鼻咽側(cè)位片，根據(jù)A/N值(腺樣體/鼻咽腔比值)來確定[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒主訴：睡覺打呼，聲音粗重，偶伴或不伴憋氣的患兒；②鼻咽側(cè)位片，A/N值≥0.6。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒睡眠存在重度打呼伴嚴(yán)重憋氣，嚴(yán)重影響睡眠者；②扁桃體II度以上肥大，咽腔狹窄的患兒；③急性上呼吸道感染的患兒；④伴發(fā)支氣管哮喘并處于發(fā)作期者；⑤伴發(fā)急、慢性鼻竇炎的患兒，或合并鼻腔息肉等新生物，鼻中隔明顯偏曲的患兒；⑥合并全身免疫性疾病或嚴(yán)重全身性疾病、心肝腎等疾病病史；⑦拒絕簽訂知情同意書者。

1.2 共納入腺樣體肥大患兒98例。其中單純腺樣體肥大不伴變應(yīng)性鼻炎組（A組）52例（53.1%），男30例，女 22例，年齡 3～12歲，平均（5.28±1.66）歲；病程為2月～2年，平均（1.1±0.9）年。腺樣體肥大伴發(fā)變應(yīng)性鼻炎患兒（B組）46例（46.9%）,男 24例，女22例；年齡 4～13歲，平均（6.21±2.18）歲；病程 3月～3年，平均（1.3±1.0）年。兩者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.26，P＞0.05）。

1.3 兩組患兒中腺樣體肥大程度，按照A/N比值分度，將納入患兒腺樣體肥大的程度分為三度：A/N比值在0.6～0.7定為輕度肥大，A/N在0.71～0.8為中度肥大，A/N大于0.81為重度肥大。兩組的患者分度情況見表1。

表1 A組和B組患兒腺樣體A/N比值分布

變應(yīng)性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2010，重慶）”[6]納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒有鼻癢、揉鼻、噴嚏、鼻塞等癥狀中的兩項；②查體可見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔清水樣分泌物；③屋塵螨、粉塵螨變應(yīng)原皮膚點刺試驗（skin prist test,SPT）結(jié)果陽性，部分不適合行皮膚點刺試驗者，行過敏原篩查至少一種氣傳過敏原陽性者。

2 治療方法

兩組患兒均給予丙酸氟替卡松噴鼻劑（輔舒良，葛蘭素史克公司），噴鼻（雙側(cè)），1次/日，連續(xù)治療3月后復(fù)查鼻咽側(cè)位片，觀察腺樣體A/N比值的變化。

3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

以腺樣體A/N比值減少0.1，同時患兒睡眠阻塞癥狀緩解者定為有效。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，應(yīng)用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

腺樣體肥大伴和不伴變應(yīng)性鼻炎患兒經(jīng)鼻用激素治療3月后，不伴變應(yīng)性鼻炎組的患兒A/N值較治療前減少≥0.1，并呼吸阻塞情況改善者30例，伴變應(yīng)性鼻炎患兒A/N值較治療前減少≥0.1，且呼吸情況改善者38例，兩組的有效率有顯著性差異（χ2=17.02。P＜0.01），見表2 。

表2 兩組患兒治療后有效率的比較（例，%）

討論

腺樣體又稱咽扁桃體或增殖體，位于鼻咽部頂后壁中線處，呈縱行分頁狀。其過度肥大導(dǎo)致鼻咽腔及氣道狹窄，引起鄰近器官及相應(yīng)全身癥狀者稱腺樣體肥大[7]。腺樣體在嬰幼兒早期參與機體的免疫調(diào)節(jié)反應(yīng),在病理因素的刺激下可逐漸增大，多見于3～8歲的兒童。到10歲以后開始逐漸退化萎縮。當(dāng)腺樣體過度肥大。堵塞鼻咽部,可引起一系列的臨床癥狀，如中耳炎、鼻竇炎、睡眠呼吸障礙等，并可進一步影響兒童的智力發(fā)展及頜面部骨骼發(fā)育。肥大的腺樣體組織中的炎癥細(xì)胞如淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等數(shù)量明顯增加[8]。研究表明，白三烯在兒童腺樣體肥大的炎癥反應(yīng)中起重要作用[9]。我們對腺樣體肥大的患兒采用鼻噴激素予以噴鼻治療，經(jīng)治3月后發(fā)現(xiàn)治療總有效率達(dá)69.4%。分組分析發(fā)現(xiàn)，在伴有變應(yīng)性鼻炎的患兒中，其有效率顯著高于不伴變應(yīng)性鼻炎的患兒。鼻噴激素經(jīng)噴鼻后，部分藥液被鼻腔黏膜表面的纖毛擺動向鼻咽部方向清除，可在鼻腔后部的黏膜吸收而發(fā)揮抗炎作用。丙酸氟替卡松噴劑為人工合成的糖皮質(zhì)激素受體激動劑之一，可高選擇性結(jié)合黏膜表面的糖皮質(zhì)激素受體，發(fā)揮局部的抗炎及抗過敏作用。其可顯著減少鼻黏膜內(nèi)多種炎細(xì)胞的數(shù)量，抑制炎細(xì)胞在鼻黏膜組織內(nèi)蓄積，能有效抑制機體合成分泌IL-4,IL-5等多種細(xì)胞因子，達(dá)到強大的抗炎效果[10]。

針對并發(fā)變應(yīng)性鼻炎的腺樣體肥大的患兒，采用鼻噴激素，不僅可明顯減輕鼻黏膜的炎癥，改善鼻塞癥狀，其同時作用于鼻咽后部的黏膜組織，發(fā)揮持續(xù)的抗炎作用，并有效縮小腺樣體體積。對于腺樣體肥大并未嚴(yán)重引發(fā)呼吸睡眠障礙，未伴發(fā)嚴(yán)重憋氣的患兒，尤其是合并變應(yīng)性鼻炎的患兒，可以先采用保守的鼻噴激素治療，而暫不采用手術(shù)切除。但當(dāng)藥物治療無效，患兒存在嚴(yán)重呼吸睡眠問題，甚至影響患兒的生長及面容發(fā)育，以及患兒合并有難治性鼻竇炎、分泌性中耳炎時，則需要實施腺樣切除術(shù)。目前，沒有明確依據(jù)，按照腺樣體肥大占鼻咽腔的比率（A/N比值）分度確定手術(shù)指征?；純旱闹委熜枰Y(jié)合患兒的病情，綜合判斷做出治療方案。對于腺樣體肥大合并變應(yīng)性鼻炎的患兒，需要判斷過敏性炎癥對病情程度的影響。通過采用鼻噴激素治療，部分兒童的癥狀能夠較好的緩解，也使部分兒童免除了手術(shù)。

1 Skoner DP.Allergic rhinitis:definition,epidemiology,pathophysiology,detection,and diagnosis.J Allergy Clin Immunol,2001,108(1 Suppl):2-8.

2 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組、小兒學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會.兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2010年，重慶）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(1):7-8.

3 李明華.過敏性鼻炎與腺樣體肥大.中國臨床醫(yī)生雜志,2014,42(12):9-10.

4 韋一，王德樂，王韶鑒,等.鼻用類固醇治療兒童變應(yīng)性鼻炎伴腺樣體肥大療效分析.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報,2015,29(2):41-43.

5 鄒明舜.兒童增殖腺-鼻咽腔比率測定的臨床價值.中華放射醫(yī)學(xué)雜志,1997,31(3):190-192.

6 兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療的專家共識（2010，重慶）.中華兒科雜志,2011,49（2）:116-117.

7 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,1版.2002:348.

8 師廷明，張歐援.兒童腺樣體肥大診斷及非手術(shù)治療(J〕現(xiàn)代診斷與治療,2009,20(3):159-161.

9 Tsaoussoglou M,Lianou L,Maragozidis P,et al.Cysteinyl leukotriene receptors in tonsillar B-and T-lymphocytes from children with obstructive sleep apnea(J〕Sleep Med,2012,13(7):879-885.

10 趙艾君，袁群芳，謝鵬，等.丙酸氟替片松治療過敏性鼻炎療效及對患者免疫力的影響.安徽醫(yī)藥，2013,17(12):2142-2143.