血壓身高比在吉林省延吉市青少年高血壓篩查中的應(yīng)用

金潤浩，徐忠福，李 慶，全貞玉，韓春姬

(1.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)與病原生物學(xué)教研室,吉林 延吉 133002；2.吉林省延吉市教育局學(xué)生營養(yǎng)辦公室，吉林 延吉 133001；3.延邊大學(xué)護理學(xué)院社區(qū)護理教研室,吉林 延吉 133002；4. 延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室,吉林 延吉 133002)

兒童和青少年高血壓定義為血壓高于第95百分位數(shù)的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)和(或)舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)。第90和95位之間的血壓指定為“高正?！被颉案哐獕呵捌凇薄８哐獕菏莾嚎品逝职Y中最常見的并發(fā)癥，其隨著時間的推移而與肥胖癥并發(fā)[1-2]，而且這種并發(fā)癥被認(rèn)為是成人高血壓的危險因素[3-4]。兒童和青少年高血壓患病率通常低于1%，但在體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)高于第95百分位的兒童中高血壓患病率明顯升高[5]。不同于成年人，兒童和青少年的健康血壓水平因性別、年齡和身高而有差異[6]。目前，兒童高血壓是以性別、年齡和身高百分位數(shù)匹配的表格作為判定標(biāo)準(zhǔn)，判定過程相當(dāng)復(fù)雜，可能會妨礙兒科醫(yī)生對高血壓進行廣泛篩查，從而導(dǎo)致兒童高血壓患病率和發(fā)病率的錯誤判斷。2010年Lu等[7]首次探討采用血壓身高比(blood pressure-to-height ratio，BPHR)確定中國青少年高血壓的可行性和準(zhǔn)確性，并提出收縮壓/身高比(systolic blood pressure-to-height ratio,SBPHR)和舒張壓/身高比(diastolic blood pressure-to-height ratio, DBPHR)的最佳截斷值。盡管BPHR作為血壓升高的篩查指標(biāo)已經(jīng)在不同國家、不同民族和不同年齡組研究對象中得到確認(rèn)，但SBPHR和DBPHR的最佳截斷值存在很大差異，需要在特定國家或地區(qū)人群使用之前建立其最適宜標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。目前采用BPHR篩查吉林省延吉市青少年高血壓的研究尚未見報道，因此本研究選取吉林省延吉市城鄉(xiāng) 12～17 歲青少年采用BPHR進行高血壓篩查，為吉林省延吉市青少年高血壓監(jiān)測和預(yù)測提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查現(xiàn)場和調(diào)查對象 2016年9—10月選取吉林省延吉市城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有初中和高中(18所初中、5所高中)作為調(diào)查現(xiàn)場，采用整群抽樣方法在每一所學(xué)校選取12～17歲所有學(xué)生作為調(diào)查對象，共調(diào)查18 244人，其中男生9 567人，女生8 677人；朝鮮族男生2 870人，漢族男生為6 697人；朝鮮族女生為3 025人，漢族女生為5 652人。兒童和青少年時期血壓與年齡有關(guān)聯(lián)，且延邊地區(qū)成年人朝鮮族高血壓患病率高于漢族，因此對不同民族、不同性別的調(diào)查對象年齡構(gòu)成比進行顯著性檢驗，結(jié)果顯示不同性別朝鮮族和漢族青少年年齡構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，不同性別青少年內(nèi)部年齡構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 調(diào)查方法 采用全國體質(zhì)調(diào)研規(guī)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方法，參與調(diào)查的所有人員均接受培訓(xùn)，對學(xué)生進行身高、體質(zhì)量及血壓的測量。血壓測量選擇符合計量標(biāo)準(zhǔn)的臺式水銀血壓計，以Korotkoff音第1音為收縮壓，第5音為舒張壓；測量前學(xué)生取坐位并安靜休息5 min。每名被測者測定2次，每次間隔1 min以上，2次測量值的差值大于6 mmHg的學(xué)生測量3次，取其平均值。高血壓判定標(biāo)準(zhǔn)采用 “中國兒童血壓標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)協(xié)作組”提出的新標(biāo)準(zhǔn)[10]。測量身高和體質(zhì)量時，學(xué)生脫掉鞋帽，穿單衣單褲，使用同一型號的身高計和體質(zhì)量秤，身高測量值精確到0.1 cm，體質(zhì)量測量值精確到0.1 kg。SBPHR=SBP(mmHg)/身高(cm)；DBPHR=DBP(mmHg)/身高(cm)；BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。

1.3 質(zhì)量控制 參與本次調(diào)查的人員均為延邊大健康體檢中心的醫(yī)生和延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院的教師和研究生，在正式調(diào)查前所有工作人員均進行統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握調(diào)查的基本知識和技能，統(tǒng)一血壓測量方法。

2 結(jié) 果

2.1 朝鮮族和漢族青少年高血壓患病率 本調(diào)查中12～17歲朝鮮族和漢族男生高血壓患病率分別為12.8%和13.0%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.091，P=0.763)；朝鮮族和漢族女生高血壓患病率分別為5.9%和6.2%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.295，P=0.428)；對男生和女生的2個民族調(diào)查數(shù)據(jù)進行合并，男生總高血壓患病率為12.9%，女生總高血壓患病率為6.1%，不同性別調(diào)查對象高血壓患病率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=242.072，P<0.01)。見表1。

表1 12～17歲朝鮮族和漢族青少年高血壓患病率

2.2 不同性別和不同年齡青少年高血壓患病率 男生在12～15歲時隨著年齡的增長，高血壓患病率逐漸升高，但在15～17歲時高血壓患病率隨年齡的增長卻逐漸降低，即15歲是男生高血壓患病率的高峰，高血壓患病率隨年齡變化的曲線呈突增突降趨勢。女生在12～14歲時隨著年齡的增長，高血壓患病率變化很小，但在14～17歲高血壓患病率隨年齡的增長逐漸降低。男生高血壓患病率隨年齡的變化比女生大。所有年齡段男生高血壓患病率均明顯高于女生(P<0.01)。見表2。

表2 不同性別和不同年齡青少年高血壓患病率

12～17歲女生各年齡組調(diào)查對象的身高、體質(zhì)量、SBP和DBP均明顯低于同年齡男生(P<0.01)；女生除13～歲組外的各年齡組SBPHR均明顯低于相應(yīng)年齡男生組(P<0.05或P<0.01)；女生除13～歲和14～歲組外的其他各年齡組DBPHR均明顯低于相應(yīng)年齡男生組(P<0.05或P<0.01)。女生除15～歲組外的各年齡組BMI均明顯低于相應(yīng)年齡男生組(P<0.01)。男生和女生在12～17歲時，隨著年齡的增長，身高、體質(zhì)量、BMI、SBP及DBP逐漸增大，但SBPHR和DBPHR在各年齡組之間變異較小。見表3。

2.3 SBPHR和DBPHR與人體測量指標(biāo)的關(guān)系 12～17歲男生的SBP和DBP與年齡、身高、體質(zhì)量及BMI均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。雖然年齡與SBPHR和DBPHR有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)(P<0.01)，但其相關(guān)系數(shù)(r)值均小于0.1，故判斷為SBPHR和DBPHR與年齡無關(guān)。SBPHR和DBPHR與身高呈弱負(fù)相關(guān)關(guān)系，與體質(zhì)量和BMI呈弱正相關(guān)關(guān)系，但其r值均小于SBP和DBP與體質(zhì)量和BMI的r值；即男生血壓值受年齡因素的影響，但SBPHR和DBPHR不受年齡因素的影響。12～17歲女生SBP和DBP與年齡和身高呈弱負(fù)相關(guān)關(guān)系，與體質(zhì)量和BMI均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。SBPHR 和DBPHR與年齡均無相關(guān)關(guān)系(r<0.1，P> 0.05)，SBPHR和DBPHR與體質(zhì)量和BMI呈弱正相關(guān)關(guān)系(P<0.01)。見表4。

2.4 SBPHR和DBPHR篩選青少年血壓升高的ROC曲線分析 采用SBPHR和DBPHR識別12～17歲不同性別、不同年齡青少年SBP和DBP升高的ROC曲線下面積均大于0.960(0.965～0.980)，表明診斷準(zhǔn)確性較高。男生和女生采用SBPHR識別SBP高血壓的靈敏度分別為92.2%和95.6%，特異度分別為88.9%和89.5%；男生和女生采用DBPHR識別DBP高血壓的靈敏度分別為91.6%和89.8%，特異度分別為93.9%和94.3%。根據(jù)約登指數(shù)最大的原則，在12～17歲得到SBPHR篩查SBP高血壓的最佳閾值：男生0.73 mmHg·cm-1，女生為0.75 mmHg·cm-1;DBPHR篩查DBP高血壓的最佳閾值:男生0.49 mmHg·cm-1，女生0.51 mmHg·cm-1。見表5。

根據(jù)最佳閾值重新篩查青少年高血壓，并與中國12～17歲青少年性別、年齡別和身高別血壓標(biāo)準(zhǔn)篩查的高血壓進行比較，SBPHR陽性預(yù)測值男生為0.526，女生為0.336；陰性預(yù)測值男生為0.988，女生為0.996。DBPHR陽性預(yù)測值男生為0.353，女生為0.267；陰性預(yù)測值男生為0.997，女生為0.998。

3 討 論

2010年中國12～17歲青少年高血壓患病率呈現(xiàn)出隨年齡增長而升高的趨勢，10～17歲男生高血壓患病率為13.4%～25.6%，女生為12.5%～16.3%[11]。2016年延吉市12～17歲男生和女生高血壓患病率調(diào)查[12]結(jié)果顯示：男生和女生高血壓患病率分別為12.7%和6.1%，均低于2010年全國平均水平，但高于吉林省長春市2014年11～16歲青少年高血壓患病率水平(男生7.28%，女生3.30%)。吉林省朝鮮族和漢族成年人高血壓患病率調(diào)查[13]結(jié)果表明：朝鮮族成年人高血壓患病率明顯高于漢族，其主要原因是朝鮮族成年人與高血壓患病相關(guān)的飲酒和高鹽膳食等不良生活方式多于漢族。本次調(diào)查結(jié)果顯示：吉林省延吉市朝鮮族和漢族青少年高血壓患病率無明顯差異，其原因可能是青少年時期引起高血壓的不良生活方式不存在民族差異，這有待通過進一步進行本地區(qū)青少年生活方式調(diào)查來證明。

表3 不同年齡和不同性別青少年身高、體質(zhì)量、BMI、SBP、DBP、SBPHR和DBPHR

*P<0.05,**P<0.01 compared with boy in the same age group.

表4 12～17歲青少年SBPHR和DBPHR與人體測量指標(biāo)的關(guān)系

*P<0.01；“-”:No data.

表5 SBPHR和DBPHR最佳閾值篩查青少年高血壓的ROC曲線分析

AUC:Area under ROC curve;PPV:Positive predictive value;NPV:Negative predictive value.

本次調(diào)查結(jié)果顯示：吉林省延吉市12～17歲青少年高血壓患病率呈現(xiàn)出隨年齡增長先逐漸升高至男生15歲和女生14歲又逐漸降低的趨勢。14～15歲青少年高血壓患病率高的原因可能是青春發(fā)育時期內(nèi)分泌腺發(fā)育增強，激素分泌增多，神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能不平衡，從而產(chǎn)生血壓升高現(xiàn)象。同時，14～15歲青少年正處于迎考復(fù)習(xí)等特定環(huán)境下，由于精神高度緊張，大腦皮層功能紊亂，皮層下血管舒縮中樞失去正常調(diào)節(jié)，引起小動脈緊張性增強，外周循環(huán)阻力增加亦使血壓增高。14 歲之后血壓又開始降低可能是因為青春期心血管系統(tǒng)漸趨成熟，血壓隨年齡增長而降低。

國際上廣泛采用美國兒童青少年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[14-15]。2017年中國兒童血壓標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)協(xié)作組根據(jù)我國兒童血壓測定數(shù)據(jù)，發(fā)布了“中國3～17歲兒童性別、年齡別和身高別血壓參照標(biāo)準(zhǔn)”[10]。但該標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)我國兒童和青少年年齡和身高百分位數(shù)而確定，每個年齡段、不同身高標(biāo)準(zhǔn)均不同，因而導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限，普通人群應(yīng)用更受限，導(dǎo)致兒童和家長很難知曉自己或自己子女的血壓狀況。本研究結(jié)果顯示：青少年SBP和DBP均與年齡、身高、體質(zhì)量及BMI呈正相關(guān)關(guān)系，且各年齡組男生和女生身高、體質(zhì)量、BMI及血壓測定值均有差異，因此無法用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)篩選12～17歲青少年高血壓。

開發(fā)一種新的青少年血壓評估診斷工具的主要目標(biāo)是找到一種“簡單、易于使用且能夠被受試者接受”的方法。因此，研究一種簡便、快速診斷兒童和青少年高血壓的方法是目前的研究熱點。Freedman等[16]提出用腰圍與身高比或BMI與年齡比(BMI-2)預(yù)測兒童和青少年高血壓，但通過ROC曲線分析，BMI-z評分或ROC曲線下面積僅為 0.62，因此，這種方法已被某些研究者[17]否定。

研究者[18-19]提出簡化診斷青少年高血壓的方法[7]，該方法采用BPHR篩查13～17歲漢族青少年高血壓，其靈敏度和特異度均超過90%。在流行病學(xué)研究以及兒童日常醫(yī)療護理中，BPHR可作為篩查高血壓的可靠標(biāo)準(zhǔn)，因此在不同的國家和地區(qū)均有同樣的報道[20-22]。重慶市12～17歲青少年SBPHR和DBPHR閾值為男生0.71/0.47 mmHg·cm-1，女生0.72/0.47 mmHg·cm-1，女生的閾值略高于男生[8]；Sekgala等[21]對遼寧、黑龍江、江蘇、山東、河南、湖北、湖南、廣西和廣州等9個省市的兒童和青少年進行了綜合評價，結(jié)果顯示：12～17歲青少年篩選高血壓的SBPHR閾值男生為0.77 mmHg·cm-1，女生為0.78 mmHg·cm-1；DBPHR閾值男生為0.49 mmHg·cm-1，女生為0.51 mmHg·cm-1[23]。南非林波波省西北部的農(nóng)村地區(qū)-埃利斯拉斯(Ellisras，Limpopo Province)11～17歲青少年SBPHR和DBPHR閾值為0.73/0.53 mmHg·cm-1，表明不同國家和不同地區(qū)青少年的SBPHR和DBPHR閾值有差異，不同性別也有差異。本研究檢測吉林省延吉市城鄉(xiāng)12～17歲兒童和青少年高血壓結(jié)果顯示：SBPHR篩查高血壓的閾值男生為0.73 mmHg·cm-1，女生為0.75 mmHg·cm-1，靈敏度均大于90.0%，特異度為88.9%～89.5%。DBPHR篩查閾值男生為0.49 mmHg·cm-1，女生為0.51 mmHg·cm-1，男生的靈敏度大于90.0%，女生的靈敏度為89.8%，男生和女生特異度均大于90.0%。存在地區(qū)和性別差異的主要原因是不同地區(qū)、不同性別同年齡段青少年的身高有差異，從而對BPHR產(chǎn)生影響。吉林省延吉市12～17歲青少年SBPHR閾值高于重慶市[8]，低于全國9省的平均值[11]；DBPHR閾值高于重慶，但與9省的平均值相等。因此，吉林省延吉市12～17歲青少年采用BPHR篩查高血壓的閾值應(yīng)該采用本地區(qū)的閾值，而不應(yīng)采用全國平均閾值或某地區(qū)的閾值。

本研究得出最佳閾值重新篩查高血壓，結(jié)果顯示：SBPHR陽性預(yù)測值(PPV)男生為52.6%，女生為33.6%，表明采用本閾值作為高血壓篩選標(biāo)準(zhǔn)，則有47.4%的血壓正常男生和66.4%的血壓正常女生會被誤判為高血壓青少年。因此，BPHR不能用于替代現(xiàn)有的年齡、性別和身高特異性血壓百分位數(shù)來診斷青少年高血壓，但在大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查或流動門診檢查中可以很容易地用于篩查高血壓的高風(fēng)險青少年。被篩選的潛在高血壓青少年應(yīng)由醫(yī)療專業(yè)人員進行進一步評估并跟蹤觀察。但SBPHR和DBPHR的陰性預(yù)測值(NPV)均較高(超過96%)，表明采用本研究結(jié)果篩查吉林省延吉市青少年高血壓的遺漏率低，有助于青少年高血壓的預(yù)防。

本研究結(jié)果表明：BPHR是篩查吉林省延吉市12～17歲青少年高血壓的簡單準(zhǔn)確指標(biāo)，可以防止兒童和青少年時期高血壓的漏診，但吉林省延吉市BPHR截斷值與國內(nèi)其他地區(qū)不一致。

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