經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)治療伴有鈣化的L5S1腰椎間盤突出癥15例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

袁天陽，張 郡，劉欽毅

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院脊柱外科，吉林 長春 130041)

鈣化型腰椎間盤突出癥是在腰椎間盤突出癥的基礎(chǔ)上并發(fā)間盤鈣化或纖維環(huán)鈣化，有時并發(fā)椎體后緣的骨贅形成。傳統(tǒng)的開放手術(shù)被認(rèn)為是治療腰椎間盤突出癥的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，開放手術(shù)對于鈣化型腰椎間盤突出癥的治療效果也得到普遍的認(rèn)可，但其仍存在周圍肌肉、韌帶和小關(guān)節(jié)軟組織損傷的問題。幾十年來，微創(chuàng)技術(shù)已被廣泛應(yīng)用以盡量減少開放手術(shù)所帶來的缺點(diǎn)[2]。鈣化型腰椎間盤突出癥曾經(jīng)是微創(chuàng)手術(shù)的禁忌證。后路顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(microendoscopic discectomy，MED)是通過18 mm孔徑的切口、置入16 mm工作通道進(jìn)行操作，MED技術(shù)的改進(jìn)使微創(chuàng)手術(shù)下鈣化組織的切除成為可能，但是MED技術(shù)仍然需要切除部分椎板和關(guān)節(jié)突，損傷骨性結(jié)構(gòu)。經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)是在7 mm皮膚切口下置入7 mm工作通道是最微創(chuàng)的內(nèi)鏡技術(shù)，該技術(shù)可選擇椎板間入路進(jìn)行操作，即經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)，PEID不損傷骨性結(jié)構(gòu)，同時具有切口較小、對軟組織損傷減少、失血較少和恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)[3-6]。自Yeung等[3，5]開發(fā)了楊氏脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)系統(tǒng)(Yeung endoscopy spine system，YESS)以來，PELD已成為最常見的微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)之一。但是在內(nèi)鏡下對骨性組織的切除成為一種挑戰(zhàn)。目前對于應(yīng)用PEID治療鈣化型腰椎間盤突出癥的相關(guān)報道[7-10]少見，并且報道多未強(qiáng)調(diào)手術(shù)策略。本課題組選取2014年3月—2015年5月本院收治的15例伴有鈣化的腰5骶1(L5S1)腰椎間盤突出癥患者，采用PEID結(jié)合內(nèi)鏡下可變向動力系統(tǒng)進(jìn)行治療，并對其手術(shù)效果、風(fēng)險和手術(shù)策略進(jìn)行討論，以期為伴發(fā)鈣化的腰椎間盤突出癥的治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月—2015年9月本院收治的15例伴有鈣化的L5S1腰椎間盤突出癥患者，采用PEID結(jié)合內(nèi)鏡下可變向動力系統(tǒng)進(jìn)行治療。本組共納入15例患者，其中男性12例，女性3例，年齡20～55歲，平均年齡(36.1±8.2)歲；病程3個月～5年，平均病程(38.07±12.66)個月；單純鈣化型椎間盤突出5例，鈣化型椎間盤突出并發(fā)椎體后緣骨贅10例；骨化位于一側(cè)旁中央型12例，骨化超過中線達(dá)到對側(cè)者2例，骨化累及椎間孔者1例。所有患者術(shù)前視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)均超過7分，有2例患者表現(xiàn)為超過3個月的持續(xù)性腰背部疼痛伴明確的下肢神經(jīng)根性疼痛，強(qiáng)迫俯臥位時疼痛稍減輕。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均具有不同程度的腰背部疼痛伴明確的下肢神經(jīng)根性疼痛，直腿抬高試驗<60°；②CT及MRI檢查提示與癥狀和體征完全一致的單節(jié)段腰椎間盤突出；③經(jīng)正規(guī)保守治療3個月以上無效或效果欠佳，影響工作及生活者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料不完整或者不能完成隨訪者；②影像學(xué)檢查提示存在中、重度中央型椎管狹窄、椎體后緣離斷或腰椎不穩(wěn)者；③既往有腰椎間盤手術(shù)史；④實驗室檢查異?；蚓植科つw條件差者；⑤伴有凝血功能障礙和慢性心肺疾病等不能耐受手術(shù)者[11]。

1.3 手術(shù)方法 全麻生效后，患者俯臥于支持墊上，應(yīng)用電極片金屬紐扣定位，根據(jù)術(shù)前疼痛側(cè)確定相應(yīng)側(cè)L5S1椎板間隙(一般位于三角形椎板間隙的中心部位)，皮膚標(biāo)記切口位置。皮膚消毒鋪單，術(shù)區(qū)貼膜，去除切口區(qū)域的皮膚貼膜，再次酒精消毒。在標(biāo)記點(diǎn)取縱行切口，長約7 mm，切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，將遠(yuǎn)端為斜形的工作通道置入，鈍性剝離達(dá)到黃韌帶水平，再次影像定位確定間隙定位正確。應(yīng)用通道鈍性分離黃韌帶外區(qū)域，髓核鉗清理局部軟組織，射頻止血，清理，顯露椎板緣輪廓，應(yīng)用切鉗在靠近關(guān)節(jié)突處逐層切開黃韌帶，注意切鉗的深度，避免損傷神經(jīng)根與硬膜囊，當(dāng)黃韌帶下方顯露出紅色區(qū)域即達(dá)到了硬膜外水平，向周圍繼續(xù)切除黃韌帶，擴(kuò)大硬膜外區(qū)域，辨別神經(jīng)根與硬膜囊，保護(hù)硬膜外血管，如有出血，則射頻止血。旋轉(zhuǎn)工作通道，利用工作通道作為牽開器將神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)牽開，逐漸顯露神經(jīng)根腹側(cè)區(qū)域，保持視野清晰，找到突出的髓核組織，用髓核鉗摘除脫垂游離的髓核組織，清理局部增生的纖維環(huán)和其他軟組織，顯露骨性結(jié)構(gòu)，安裝磨鉆，應(yīng)用磨砂頭，以12 000 r·min-1鉆速磨除突出的骨贅及鈣化組織，保護(hù)好神經(jīng)根，避免損傷，采用射頻電極止血并探查骨贅周圍界限，充分減壓，最后清理神經(jīng)根出口處殘余的髓核組織和椎間隙內(nèi)部分髓核組織。充分止血，再次探查神經(jīng)根走行，如神經(jīng)根已充分減壓，搏動良好，術(shù)野無出血，拔出工作套管，縫合1針切口即可。

術(shù)后12 h內(nèi)嚴(yán)格臥床，并于術(shù)前12 h和術(shù)后立即給予抗生素治療。術(shù)后第1天行相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，佩戴腰部支具可自行去衛(wèi)生間。術(shù)后1個月內(nèi)避免彎腰，囑患者術(shù)后1個月可進(jìn)行腰背部鍛煉，每日早晚各1次行“小燕飛”動作鍛煉腰背部肌肉，每次動作幅度不宜過大且每次時間不宜超過10 min。術(shù)后3個月內(nèi)嚴(yán)禁進(jìn)行過重的體力勞動，避免長時間彎腰。

1.4 觀察指標(biāo)[12]VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：癥狀基本消失為0～3分 ；癥狀減輕為3～5分 ；癥狀無改變?yōu)?～8分 ；癥狀加重為8～10分。

Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry dysfunction index,ODI)評分標(biāo)準(zhǔn)：無任何疼痛，生活能完全自理，完全具備行動能力，為0～30分；有輕微疼痛，生活可自理，行動能力受限，為30～60分 ；劇烈疼痛，生活不能自理，無行動能力，為60～100分。

改良 Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)：癥狀完全消失并恢復(fù)正常生活和工作，為優(yōu)；癥狀有較大改善，活動輕微受限，未對生活與工作造成影響，為良；癥狀稍減，活動受限，對正常生活與工作造成影響，為可；治療無效果，甚至病情加重，為差。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)前后VAS和ODI評分 患者術(shù)后VAS和ODI評分均較術(shù)前降低(P<0.05)。見表1。

表1 患者手術(shù)前后VAS和ODI評分

GroupVASODIBefore treatment7.81±0.5668.42±5.671 d after treatment2.76±0.42*32.75±5.29*1 monthafter treatment 2.23±0.41*34.12±3.29*3 months after treatment2.11±0.23*31.87±3.77*6 monthsafter treatment1.92±0.11*32.12±5.29*

*P<0.05vsbefore treatment.

2.2 患者術(shù)后臨床癥狀和相關(guān)情況 術(shù)后有3例患者出現(xiàn)下肢麻木，麻木區(qū)域為術(shù)前疼痛區(qū)域，經(jīng)保守治療(如營養(yǎng)神經(jīng)、脫水腫等)后緩解。1例患者出現(xiàn)患側(cè)拇趾背伸無力，2個月后恢復(fù)。其余患者無神經(jīng)癥狀殘留，無神經(jīng)根斷裂損傷及硬膜囊損傷發(fā)生，無腦脊液漏發(fā)生，無感染病例。術(shù)后常規(guī)復(fù)查腰椎CT顯示：大部分骨贅得到清除，神經(jīng)根減壓良好。術(shù)后復(fù)查腰椎MRI顯示：L5S1節(jié)段突出的間盤得到部分切除，骶1椎體后緣骨化切除良好，但矢狀位觀察骨化組織切除效果不如腰椎CT。術(shù)后L5S1橫斷面可見神經(jīng)根松解充分，減壓效果良好。見圖1。

2.3 患者術(shù)后Macnab療效評定 患者術(shù)后6個月根據(jù)改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)得出結(jié)果為優(yōu)10例，良3例，可2例，未出現(xiàn)差的結(jié)果；優(yōu)良率為86.67%。

3 討 論

3.1 鈣化型腰椎間盤突出癥的特點(diǎn) 鈣化型腰椎間盤突出癥是在腰椎間盤突出的基礎(chǔ)上并發(fā)間盤鈣化或骨贅形成的一種復(fù)雜的椎間盤突出類型。鈣化型椎間盤突出癥具有以下特點(diǎn)：①突出椎間盤組織質(zhì)地堅硬，在有限的空間內(nèi)堅硬的突出物從腹側(cè)頂壓神經(jīng)根與硬膜囊，局部張力很大；②長期的鈣化型椎間盤突出會與硬膜囊形成粘連，硬膜囊變薄；③由于腹側(cè)堅硬的突出物向后側(cè)推擠硬膜囊，同時側(cè)隱窩狹窄，使硬膜囊和神經(jīng)根袖處于明顯的擠壓狀態(tài)，可以剝離的間隙很小。以上特點(diǎn)導(dǎo)致鈣化型腰椎間盤突出癥較單純腰椎間盤突出癥治療復(fù)雜，手術(shù)難度增加，易導(dǎo)致神經(jīng)損傷、硬膜損傷和腦脊液漏等并發(fā)癥。治療該病傳統(tǒng)上通常采用開放手術(shù)，開放手術(shù)能在直觀下進(jìn)行操作,應(yīng)用圓鑿、骨刀和磨鉆等徹底清除鈣化組織，治療效果相對確切。

3.2 L5S1脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)治療伴有鈣化的腰椎間盤突出癥的優(yōu)缺點(diǎn)和可行性 脊柱內(nèi)鏡的發(fā)展和器械的不斷演進(jìn)使各個節(jié)段的腰椎間盤突出癥均可以在微創(chuàng)方式下得到有效的治療，即使有髂嵴的遮擋，大多數(shù)L5S1椎間盤突出癥均能通過內(nèi)鏡切除突出的椎間盤組織[11,13-14]。目前治療L5S1椎間盤突出癥既可以通過椎間孔入路，也可以通過椎板間隙入路進(jìn)行手術(shù)，但對于伴有鈣化的椎間盤突出癥，從椎間孔入路很難切除鈣化的椎間盤組織，更容易造成腰5神經(jīng)根損傷。椎板間入路由Choi等[15]劃破黃韌帶的手術(shù)方式，演變成Ruetten等[16]黃韌帶切開與切除的手術(shù)方式，也使內(nèi)鏡下切除骨化的椎間盤組織的手術(shù)方式更加安全。內(nèi)鏡下動力系統(tǒng)使內(nèi)鏡治療椎間盤突出的功能更加完善，不僅能進(jìn)行軟組織的切除和減壓，還能進(jìn)入內(nèi)鏡治療的禁區(qū)，使骨化和狹窄的治療成為可能。因此對于L5S1伴有鈣化的椎間盤突出癥患者，通過內(nèi)鏡系統(tǒng)的清晰視野、內(nèi)鏡器械對髓核組織的精細(xì)切除以及可變向動力系統(tǒng)對骨化組織的切除，可達(dá)到有效的神經(jīng)減壓目的，達(dá)到理想的治療效果。PELD作為腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)，已在臨床應(yīng)用20多年。越來越多的臨床研究[2-5,17-18]證實PELD與傳統(tǒng)手術(shù)具有相似的效果，并且具有切口較小、對軟組織損傷較少、失血較少、恢復(fù)較快、術(shù)后下地活動較早、手術(shù)費(fèi)用較低和感染率較低等諸多優(yōu)點(diǎn)，并且PELD手術(shù)沿肌肉間隙擴(kuò)張達(dá)到相應(yīng)病灶，不切除椎板及關(guān)節(jié)突，可以有效地保持脊柱的穩(wěn)定性。所以與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，PEID具有其獨(dú)有的優(yōu)勢，并且患者術(shù)后的相關(guān)評分及影像學(xué)檢查結(jié)果表明：PELD的治療效果及清除骨化效果較好。同時也能達(dá)到和開放手術(shù)相似的效果。但該技術(shù)較難，需要豐富的臨床經(jīng)驗積累，若應(yīng)用不當(dāng)極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，直接影響臨床效果[19-20]。

A:Sagittal CT imaging;C,D:Axial CT;E,F: Sagittal MRI;G,H:Axial MRI;A,C,E,G:Before treatment;B,D,F,H:After treatment.

3.3 L5S1脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)治療伴有鈣化的腰椎間盤突出癥的手術(shù)策略 由于L5S1的椎板間隙較寬，因此越來越多的醫(yī)生從椎板間隙入路切除脫垂游離的髓核組織，有效減壓神經(jīng)根。但是對于伴有鈣化的L5S1椎間盤突出癥，手術(shù)風(fēng)險明顯增加，很容易出現(xiàn)硬膜囊和神經(jīng)根損傷。該類型椎間盤突出癥的手術(shù)策略：①準(zhǔn)確的定位是手術(shù)成功的前提。首先，在定位時要保證椎體終板的重疊，呈“一”字型，同時棘突要位于椎體的中線水平，在這種情況下，定位的紐扣才真正地位于椎板間隙的中央；其次，在置入通道時避免將斜面穿入對側(cè)，同時要通過手感確定椎板邊緣，避免在骨面上或錯誤地定位到椎板外緣。②仔細(xì)剝離、逐層切開黃韌帶，避免損傷硬膜囊。在進(jìn)入椎管時容易損傷硬膜囊和神經(jīng)根，需要保持手術(shù)野的清晰，準(zhǔn)確判斷黃韌帶的界限，在關(guān)節(jié)突內(nèi)緣并在神經(jīng)根肩上的部位逐層切開黃韌帶，這樣對神經(jīng)根和硬膜囊損傷的風(fēng)險最小。③變向動力系統(tǒng)的使用是根本解決骨性神經(jīng)壓迫組織的關(guān)鍵。本課題中該患者使用的磨鉆是高速磨鉆，能夠在很小的應(yīng)力下快速磨除增生的骨贅及鈣化的椎間盤組織，操作時應(yīng)牢固掌握磨鉆手柄，避免突然脫手導(dǎo)致的周圍組織損傷，同時應(yīng)用磨鉆時一定要采用通道將神經(jīng)根和硬膜囊充分牽引開，不斷調(diào)整通道的角度，將磨鉆罩在通道內(nèi)，磨除骨化組織。④磨除骨化組織后，應(yīng)仔細(xì)探查神經(jīng)根出口處，即神經(jīng)根進(jìn)入椎間孔前的部位，該部位神經(jīng)根張力較大，即使一個很小的脫垂游離髓核組織也可以造成明顯的壓迫，遺留神經(jīng)根癥狀。充分切除靠近出口處的黃韌帶，部分磨除上關(guān)節(jié)突，應(yīng)用小髓核鉗切除神經(jīng)根腹側(cè)殘余的髓核組織，使神經(jīng)根充分減壓。

綜上所述，近年來鈣化型腰椎間盤突出癥發(fā)病率的逐漸升高[21-25]，應(yīng)用內(nèi)鏡結(jié)合變向動力系統(tǒng)能夠有效治療伴有鈣化的L5S1腰椎間盤突出癥，通過精確的定位、安全的使用磨鉆、徹底的神經(jīng)根松解可以有效減壓神經(jīng)根，達(dá)到理想的治療效果，并最大限度減少手術(shù)并發(fā)癥。

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