醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在的問(wèn)題

朱曉占

【摘要】2009年9月，原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》，隨后多地相繼展開(kāi)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)工作，伴隨著中國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法化，其中的不足也逐漸暴露出來(lái)。本文將立足于新醫(yī)改背景下中國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，研究中國(guó)醫(yī)師發(fā)展中出現(xiàn)的問(wèn)題。

【關(guān)鍵詞】新醫(yī)改 多點(diǎn)執(zhí)業(yè) 問(wèn)題 對(duì)策

一、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀

醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策落地雖然已經(jīng)有快十年了，但是申請(qǐng)政策的醫(yī)生數(shù)量并不多，根據(jù)《楚天都市報(bào)》報(bào)道，目前在武漢市注冊(cè)的醫(yī)師有3萬(wàn)余人，但去年僅有不到300人報(bào)備多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，比例不足1%。根據(jù)《陜西日?qǐng)?bào)》2017年年初的報(bào)道，《陜西省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施意見(jiàn)（試行）》出臺(tái)近一年，省會(huì)西安市僅有一位執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行了注冊(cè)申請(qǐng)，可謂門(mén)庭冷落。即使在北京，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策也并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的局面，北京市衛(wèi)計(jì)委委員、新聞發(fā)言人在舉行的回顧“十二五”期間北京市衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展成果發(fā)布會(huì)上透露的信息，2014年底，北京的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)89590人，截至2015年11月底，全市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)數(shù)累計(jì)達(dá)8000多人，這樣的比例不足9%。

二、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的問(wèn)題

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)出現(xiàn)政策熱、執(zhí)行冷的情況，我覺(jué)得可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分析。

（一）思想觀念層面

2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委、人力資源社會(huì)保障部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中國(guó)保監(jiān)會(huì)制定了《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)》意見(jiàn)中規(guī)定醫(yī)師在參加城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援、支援基層，或在簽訂醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶或托管協(xié)議、建立醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)問(wèn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)，不需辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)手續(xù)。其中在公立醫(yī)院擔(dān)任院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的，除前述情形外一般不能從事其他形式的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。通過(guò)這個(gè)規(guī)定可以看出醫(yī)院里院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)受到政策限制。在醫(yī)院管理者看來(lái)，醫(yī)院提供平臺(tái)和機(jī)會(huì)把一名醫(yī)生培養(yǎng)成技術(shù)骨干，而且政策規(guī)定能夠具備申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格的多數(shù)都是技術(shù)好的骨干醫(yī)生，因?yàn)榕缕溽t(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力被分亨，自然不希望讓其到別的醫(yī)院去執(zhí)業(yè)。而醫(yī)院中一些經(jīng)驗(yàn)豐富的老醫(yī)生，雖然他們醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)豐富，但是他們年齡偏大，思想固化，習(xí)慣于體制內(nèi)的安穩(wěn)，不愿意折騰，即使有這樣的政策他們也不愿意去申請(qǐng)。醫(yī)院里的年輕醫(yī)生，他們即使想多點(diǎn)執(zhí)業(yè)但是因?yàn)榕骂I(lǐng)導(dǎo)對(duì)此有看法，而且關(guān)于職務(wù)晉升、職稱評(píng)聘這些東西都捏在醫(yī)院手里，害怕萬(wàn)一領(lǐng)導(dǎo)給‘穿小鞋被貼上不安分的標(biāo)簽，所以也不敢輕舉妄動(dòng)。

（二）人事保險(xiǎn)層面

醫(yī)生實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)之后的保險(xiǎn)問(wèn)題也值得關(guān)注，因?yàn)槠浜炗喠藘煞輨趧?dòng)協(xié)議。按照意見(jiàn)中的規(guī)定，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生與第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以及其他執(zhí)業(yè)地點(diǎn)都要簽訂勞動(dòng)合同，合同中明確各自的權(quán)利和義務(wù)，鼓勵(lì)通過(guò)補(bǔ)充保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)等方式提高醫(yī)生的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平。而根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳公布的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》中捉到各地要根據(jù)實(shí)際，對(duì)開(kāi)展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)涉及的人事管理、收入分配、社會(huì)保險(xiǎn)等工作盡快研究制訂試點(diǎn)方案，取得經(jīng)驗(yàn)后逐步推開(kāi)。所以目前的基本情況是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中涉及的很多大家關(guān)心的問(wèn)題還是各地方試點(diǎn)的狀態(tài)，地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性也是做好這項(xiàng)工作的必要條件。而根據(jù)了解，地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性并不高，因?yàn)樯暾?qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策推行中對(duì)于醫(yī)院并沒(méi)有鼓勵(lì)補(bǔ)貼或者優(yōu)惠，而且很多醫(yī)院對(duì)此態(tài)度暖昧不明，導(dǎo)致員工并不敢申請(qǐng)政策。而且在涉及到兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任分工時(shí)，因?yàn)闆](méi)有相應(yīng)的法律依據(jù)，所以極容易發(fā)生扯皮推諉的現(xiàn)象。例如，在醫(yī)生的工傷保險(xiǎn)方面，如果一名申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生在從第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)前往第二執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的路途中發(fā)生工傷，該怎樣進(jìn)行工傷保險(xiǎn)的理賠問(wèn)題。如果說(shuō)找第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)可能會(huì)推說(shuō)其不是在下班回家的過(guò)程中受傷而是在趕去第二執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的上班過(guò)程中受傷的所以責(zé)任應(yīng)該由第二執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，而第二執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)也可能會(huì)說(shuō)受傷者的保險(xiǎn)關(guān)系都在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)他們沒(méi)有義務(wù)為其負(fù)責(zé)工傷保險(xiǎn)的責(zé)任。這樣的在責(zé)任推諉，目前沒(méi)有出臺(tái)相應(yīng)的法律條文進(jìn)行規(guī)范，也會(huì)造成多點(diǎn)執(zhí)業(yè)工作開(kāi)展障礙。

（三）薪酬責(zé)任層面

按照意見(jiàn)中的規(guī)定，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的薪酬，根據(jù)實(shí)際工作時(shí)間、工作量和工作業(yè)績(jī)等因素，由執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生協(xié)商確定。但是如果醫(yī)生在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的工作時(shí)間和工作量沒(méi)有達(dá)到全職醫(yī)生要求，不能領(lǐng)取全職薪酬。一個(gè)人的精力畢竟是有限的，所以在保質(zhì)保量的完成第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的額任務(wù)之后很有可能沒(méi)有辦法保質(zhì)保量的完成第二執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的任務(wù)。而簽約的方式對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生束縛，遠(yuǎn)不如私下“走穴”來(lái)的輕松和自由。所以在工資薪酬方面的制度并沒(méi)有很好地調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性。

在責(zé)任方面，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生承擔(dān)的責(zé)任和在第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的一樣，都需要切實(shí)履行醫(yī)生職責(zé)，包括查房、看門(mén)診等，這樣看來(lái)申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意義并不大，反而是安心的待在第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)比較有利。而如果醫(yī)生私下‘走穴，就不需要承擔(dān)責(zé)任，往往是專家開(kāi)完刀就走，術(shù)前術(shù)后都不管病人，這樣只需要發(fā)揮自己的醫(yī)療技術(shù)就可以了。《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》專門(mén)有一條規(guī)定，即第四條第四款：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)前，應(yīng)當(dāng)與受聘的各醫(yī)療機(jī)構(gòu)就發(fā)生醫(yī)療事故或者民事糾紛時(shí)的法律責(zé)任分擔(dān)以及其他相關(guān)事宜簽訂協(xié)議。該條還是一條內(nèi)部責(zé)任的分擔(dān)問(wèn)題，對(duì)外如何承擔(dān)責(zé)任則沒(méi)有解決。在發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》草案，草案第五十三條患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任；草案第五十四條因醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)造成患者損害的，由所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。這樣的規(guī)定，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師來(lái)說(shuō)是不利的，因?yàn)槿绻瑑蓚€(gè)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)都簽訂了勞動(dòng)合同，他的保險(xiǎn)問(wèn)題就會(huì)出扯皮的現(xiàn)象，如果他與第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是勞動(dòng)合同，與第二執(zhí)業(yè)地點(diǎn)是民事合同的關(guān)系，一旦其在第二執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故其需要個(gè)人進(jìn)行承擔(dān)事故責(zé)任，這樣的對(duì)比之下，很多醫(yī)生對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的興趣缺缺，依然熱衷于“飛刀”生涯。

（四）政策執(zhí)行層面

按照意見(jiàn)中規(guī)定的是醫(yī)生要想多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，需要得到第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意。有條件的地方可探索醫(yī)生向第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)履行知情報(bào)備手續(xù)，之后即可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。大家討論的焦點(diǎn)在于何為有條件的地區(qū)，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)莊一強(qiáng)表示這主要取決于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源豐富程度。雖然開(kāi)了不用第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)同意可以知情報(bào)備即可執(zhí)業(yè)的口子，但是根據(jù)新聞報(bào)道，2013年9月，深圳關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)的實(shí)施細(xì)則突然叫停。有關(guān)人士稱，壓力主要來(lái)自國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委。在媒體廣泛報(bào)道深圳的改革方案后，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)人士給深圳市政府打來(lái)電話稱，在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)問(wèn)題上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委有整體部署，深圳的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方案“步子邁得太大，要緩一緩”。所以目前的政策仍有很多沖突的地方，大的方針還是需要請(qǐng)示，沒(méi)有充分發(fā)揮地方試點(diǎn)的自主性。

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