肱動(dòng)脈穿刺在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理研究

徐彥成，劉祎秀*

（航空總醫(yī)院，北京 100076）

隨著我國(guó)人口老齡化加劇及人民生活水平日益提高，冠心病發(fā)病率逐年升高[1]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療作為診治冠心病的重要手段，在臨床中的應(yīng)用日益普及。對(duì)多數(shù)患者來說，橈動(dòng)脈入路和股動(dòng)脈入路可基本滿足冠脈介入治療的需要，但近年臨床中常見到部分患者因橈動(dòng)脈過細(xì)且易出現(xiàn)痙攣，Allen試驗(yàn)陽性，雷諾現(xiàn)象[2]，髂總動(dòng)脈存在閉塞、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤[3]，或橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈入路所經(jīng)途徑血管存在畸形、狹窄或閉塞等原因而無法進(jìn)行橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈穿刺[4]。尤其目前越來越多的患者需要二次甚至多次介入治療，橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率較以往增高。股動(dòng)脈入路雖然穿刺成功率較高，易于操作，但術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者難以耐受，且護(hù)理相對(duì)困難[5]。此外，部分冠心病患者冠脈血管為閉塞病變，介入治療時(shí)需行對(duì)側(cè)造影，穿刺左側(cè)橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈，使介入操作極為不方便。鑒于以上種種原因，肱動(dòng)脈穿刺不失為一種良好的選擇[6]。但肱動(dòng)脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，如局部血腫、假性動(dòng)脈瘤形成、正中神經(jīng)損傷等[7]。目前有關(guān)肱動(dòng)脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥的文獻(xiàn)報(bào)道較少，且對(duì)并發(fā)癥的處理方法無統(tǒng)一結(jié)論。本文探討了冠脈介入治療中肱動(dòng)脈穿刺拔管術(shù)后的常見并發(fā)癥處理及預(yù)防措施，為肱動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥的預(yù)防、處理提供臨床依據(jù)，以降低肱動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年6月至2017年6月共80例經(jīng)肱動(dòng)脈入路行冠脈造影檢查或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者的臨床資料，對(duì)比術(shù)后肱動(dòng)脈分別壓迫止血5分鐘（n=22）、15分鐘（n=30）、30分鐘（n=28）患者的臨床資料，詳見表1。

表1 80例經(jīng)肱動(dòng)脈入路患者的一般資料

其中，男44例，女36例；年齡42～74歲，平均年齡（67.06±8.54）歲；單純冠脈造影術(shù)16例，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)64例；其中36例患者曾行冠脈介入術(shù)引起橈動(dòng)脈閉塞，20例患者橈動(dòng)脈血管畸形，16例患者橈動(dòng)脈痙攣穿刺不成功，8例患者髂總動(dòng)脈有中度狹窄而無法選擇股動(dòng)脈入路。所有患者均選擇肱動(dòng)脈穿刺入路實(shí)施手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 肱動(dòng)脈穿刺方法

患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。右上肢外展，掌心向上，肘關(guān)節(jié)過伸外旋位。右上肢肘下墊高，便于觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)，尋找最佳穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)選擇在肘關(guān)節(jié)上端1～2 cm處，左手拇指觸及肱動(dòng)脈走形后，取搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，2%利多卡因局麻后采用橈動(dòng)脈穿刺針傾斜30～45°沿肱動(dòng)脈走向向近心段方向，采用單壁穿刺技術(shù)，即肱動(dòng)脈前壁穿刺法刺入，進(jìn)針緩慢盡量不要穿透肱動(dòng)脈后壁。針尾噴血流暢時(shí)置入導(dǎo)絲，然后置入鞘管。穿刺時(shí)注意避開淺靜脈，避開神經(jīng)，穿刺時(shí)注意詢問患者有無手指麻木，避免損傷神經(jīng)。

1.2.2 肱動(dòng)脈鞘管拔出及包扎方法

單純冠脈造影患者手術(shù)結(jié)束后即可拔出鞘管，行冠脈成形術(shù)患者于術(shù)后4小時(shí)拔出鞘管。將一塊無菌敷料橫向三等分折疊，然后縱向三等分折疊成小方塊狀，置于穿刺點(diǎn)稍上方，以確保壓迫點(diǎn)在血管穿刺點(diǎn)，對(duì)照組壓迫5分鐘，治療組分別壓迫15分鐘、30分鐘。然后使用彈力繃帶加壓包扎，加壓包扎12小時(shí)后拆除彈力繃帶。包扎后注意動(dòng)態(tài)觀察患者穿刺點(diǎn)有無滲血、血腫，上肢有無腫脹、紫紺，患者有無手指麻木等不適。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)

采用SPSS 22. 0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

肱動(dòng)脈壓迫5分鐘組（n=22）患者并發(fā)癥最多，其中局部血腫9例，假性動(dòng)脈瘤1例，正中神經(jīng)損傷1例；肱動(dòng)脈壓迫15分鐘組（n=30）患者，局部血腫2例；肱動(dòng)脈壓迫30分鐘組（n=28）患者，局部血腫2例。與肱動(dòng)脈壓迫5分鐘組患者相比，肱動(dòng)脈壓迫15分鐘組患者并發(fā)癥發(fā)生更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與肱動(dòng)脈壓迫30分鐘組患者相比，肱動(dòng)脈壓迫15分鐘組患者并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；見表2。

表2 80例經(jīng)肱動(dòng)脈入路患者的并發(fā)癥情況（n，%）

15例并發(fā)癥患者中，局部血腫發(fā)生率最高，共13例；假性動(dòng)脈瘤患者1例；正中神經(jīng)損傷1例。局部血腫多發(fā)生于術(shù)后1～3 h，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛，前臂為著，伴有前臂局部張力增高。患者出現(xiàn)局部血腫后，應(yīng)立即用血壓計(jì)袖帶纏繞上臂，盡量靠近近心端。以200 mmHg的壓力阻斷上臂及前臂血流。隨后撤除原有繃帶，盡量將血腫局部的滲血由傷口擠出，減輕局部張力。將一塊無菌敷料橫向三等分折疊，然后縱向三等分折疊成小方塊狀，置于穿刺點(diǎn)稍上方，以確保壓迫點(diǎn)在血管穿刺點(diǎn)，按壓穿刺點(diǎn)15～20分鐘，再使用彈力繃帶加壓包扎，患者疼痛劇烈或難忍，可給予強(qiáng)痛定肌肉注射。同時(shí)監(jiān)測(cè)臂圍變化，以了解血腫有無加重或緩解。若出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，盡早行外科切開，減輕局部張力，避免出現(xiàn)患肢或局部肌肉壞死?；颊叱霈F(xiàn)張力性水泡時(shí)，要保持創(chuàng)面完整干燥，避免感染。對(duì)于出現(xiàn)張力性水泡的患者，應(yīng)注意保持創(chuàng)面無菌，盡量避免水泡破裂，水泡較大或局部張力較高者，可使用無菌注射器將水泡液抽出，操作時(shí)注意保持創(chuàng)面完整，每日局部碘伏消毒1～2次。水泡皮破裂創(chuàng)面暴露后應(yīng)注意保持無菌，局部可使用碘伏消毒后涂抹莫匹羅星軟膏，使用無菌敷料保護(hù)創(chuàng)面，隔日換藥直至創(chuàng)面愈合；必要時(shí)可使用多磺酸粘多糖乳膏促進(jìn)血腫吸收?；颊叱霈F(xiàn)假性動(dòng)脈瘤后，可先采取壓迫法嘗試將瘤口壓閉，必要時(shí)超聲下精確定位瘤口壓迫，以提高成功率。壓迫無效可在超聲引導(dǎo)下注射凝血酶栓塞治療。不適于凝血酶栓塞治療或栓塞無效者可考慮外科切除手術(shù)治療。對(duì)于神經(jīng)損傷的患者，正中神經(jīng)支配前臂旋前，屈腕、屈指、屈拇及拇指外展活動(dòng)，感覺方面供應(yīng)橈側(cè)三個(gè)半手指皮膚，因此損傷早期可做屈指動(dòng)作檢查[8]。發(fā)生正中神經(jīng)損傷時(shí)可給予硫酸鎂外敷減輕血腫，口服甲鈷胺等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物治療，同時(shí)配合康復(fù)理療，正中神經(jīng)損傷一旦確診，盡早爭(zhēng)取一期修復(fù)，爭(zhēng)取最大限度的恢復(fù)。

3 討 論

隨著冠心病發(fā)病率逐年升高，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療作為診治冠心病的重要手段，使更多的患者獲益。由于部分患者存在橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺禁忌癥，肱動(dòng)脈穿刺不失為一種良好的選擇。與橈動(dòng)脈相比，肱動(dòng)脈血管直徑較粗，對(duì)合并外周動(dòng)脈硬化的老年人，肱動(dòng)脈穿刺成功率高，操作器械相對(duì)方便；與股動(dòng)脈穿刺相比，肱動(dòng)脈穿刺術(shù)后僅需單臂制動(dòng)，患者活動(dòng)較為方便，無需臥床，對(duì)于高齡、高栓塞風(fēng)險(xiǎn)及合并心功能不全的患者較為適用[9，10]。文獻(xiàn)報(bào)道，肱動(dòng)脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為11%，如局部血腫，假性動(dòng)脈瘤形成，局部神經(jīng)損傷等，嚴(yán)重并發(fā)癥（如：骨筋膜室綜合癥）發(fā)生率為1.7%[11-12]。

本研究80例患者中，肱動(dòng)脈壓迫5分鐘組患者并發(fā)癥最多，且存在嚴(yán)重并發(fā)癥。與肱動(dòng)脈壓迫5分鐘組患者相比，肱動(dòng)脈壓迫15分鐘組患者并發(fā)癥發(fā)生更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與壓迫30分鐘組患者相比，壓迫15分鐘組患者并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，術(shù)后壓迫止血15分鐘組患者未出現(xiàn)神經(jīng)損傷及假性動(dòng)脈瘤形成。提示局部血腫為肱動(dòng)脈穿刺常見并發(fā)癥，肱動(dòng)脈穿刺術(shù)后對(duì)傷口常規(guī)壓迫15分鐘再行局部加壓包扎，可顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率。

通過對(duì)本文并發(fā)癥的總結(jié)分析，可從以下幾點(diǎn)預(yù)防肱動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥的發(fā)生：①嚴(yán)格把握肱動(dòng)脈穿刺適應(yīng)癥，肱動(dòng)脈穿刺不是首選，僅在橈動(dòng)脈閉塞或穿刺失敗后或逆向造影選擇，特別肥胖者不宜肱動(dòng)脈穿刺因其術(shù)后壓迫止血難以起效。②掌握肱動(dòng)脈穿刺部位及方法，位置過高過低均不利于有效壓迫止血，穿刺時(shí)注意避開淺靜脈及神經(jīng)。正中神經(jīng)在上臂無分支，與肱動(dòng)脈伴行，多次反復(fù)穿刺可增加術(shù)后血腫形成或神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)。所以應(yīng)采取單壁穿刺技術(shù)，不要穿透肱動(dòng)脈后壁，同時(shí)要避免反復(fù)穿刺。③鞘管拔出后注意精確定位壓迫血管穿刺點(diǎn)，注意壓迫時(shí)間及力度足夠，用彈力繃帶加壓包扎應(yīng)覆蓋上臂1/2至前臂1/3處，囑患者制動(dòng)右上肢，防止壓迫位置變動(dòng)。④患者患肢出現(xiàn)血腫及時(shí)處理，應(yīng)用血壓計(jì)阻斷血流，擠出血腫的血后，再次加壓包扎，可明顯降低嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。⑤術(shù)后嚴(yán)密觀察患者右上肢狀態(tài)，觀察有無血腫、疼痛、出血，有無手指麻木及活動(dòng)障礙，繃帶拆除后聽診穿刺點(diǎn)有無雜音。

熟悉肱動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)、規(guī)范肱動(dòng)脈穿刺及壓迫止血技術(shù)、嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察患者術(shù)后患肢情況，是降低肱動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥的重要因素。并發(fā)癥一旦出現(xiàn)，及時(shí)有效地處理是減輕患者痛苦、避免不良后果的關(guān)鍵。

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