雙重抗血小板治療患者不同時(shí)期進(jìn)行永久起搏器植入的安全性分析

陸志峰

（張家港市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 蘇州 215600）

冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架植入后需服用阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療至少12個(gè)月以預(yù)防急性心肌梗死和支架內(nèi)血栓形成，對(duì)血栓高危患至少需要服用18個(gè)月以上。這一時(shí)期部分患者因合并心律失?；蛐牧λソ咝枰杏谰闷鸩髦踩胫委?，但常會(huì)導(dǎo)致囊袋血腫發(fā)生，甚至發(fā)生嚴(yán)重出血，或因感染導(dǎo)致起搏裝置的移除和重新安裝，使得患者住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，健康狀況受到影響[1]。因此，是否需要在永久起搏器植入圍術(shù)期調(diào)整抗血小板治療方案，以平衡控制血栓形成和降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，是臨床探討的一大課題。本研究分析雙重抗血小板治療患者不同時(shí)期進(jìn)行永久起搏器植入的安全性，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年12月我院心內(nèi)科收治的進(jìn)行永久起搏器植入的患者50例，隨機(jī)分為兩組。觀察組25例，男14例，女11例，年齡43～76歲，平均年齡（59.8±10.4）歲；對(duì)照組25例，男15例，女10例，年齡45～78歲，平均年齡（60.7±11.9）歲；所有患者均符合冠心病藥物洗脫支架植入術(shù)后進(jìn)行永久起搏器植入術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；排除近期有出血史、肝腎功能衰竭、抗凝或抗血小板藥物過敏者；比較兩組患者的年齡、性別、永久起搏器植入術(shù)方法等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后完善各項(xiàng)檢查。觀察組于冠脈介入治療后3個(gè)月內(nèi)植入永久起搏器，期間維持雙重抗血小板藥物治療，使用阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078）100 mg/d，氯吡格雷（賽諾菲（杭州）制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083）75 mg/d[2]。對(duì)照組于冠脈支架術(shù)后3～6個(gè)月植入起搏器，術(shù)前5天停用雙重抗血小板藥物治療，給予依諾肝素鈉注射液（賽諾菲安萬特（北京）制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：H20100484）皮下注射1 mg/kg，12 h/次，于術(shù)前12 h停用，術(shù)后24 h重新使用[3]。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在X線引導(dǎo)下行鎖骨下靜脈穿刺，置入導(dǎo)絲，制作起搏器囊袋，術(shù)中使用高頻電刀止血，如滲血明顯給予腎上腺素鹽水稀釋后囊袋沖洗，囊袋置入成功后以20層無菌紗布加壓包扎，沙袋壓迫12 h，起搏器置入側(cè)肢體制動(dòng)24 h。術(shù)后電圖及血壓監(jiān)測(cè)48 h，每日檢查囊袋，及時(shí)觀察有無血腫及出血[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

①囊袋血腫。囊袋部位出現(xiàn)可觸及的瘀斑或血腫，大小約2 cm×2 cm。②記錄術(shù)后有無滲血、嚴(yán)重出血。③記錄手術(shù)時(shí)間、血腫形成時(shí)間、外科治療率、住院時(shí)間，對(duì)于血腫進(jìn)行眭擴(kuò)大，保守方法不能解決者給予手術(shù)引流處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，率（%）表示計(jì)數(shù)資料，行x2檢驗(yàn)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者囊袋血腫及滲血、出血發(fā)生率比較

觀察組囊袋血腫及滲血發(fā)生率、嚴(yán)重出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者囊袋血腫及滲血、出血發(fā)生率比較 [n（%）]

2.2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、血腫形成時(shí)間、外科治療率、住院時(shí)間與對(duì)照組相比均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

注：*與對(duì)照組相比，P＜0.05。

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 血腫形成時(shí)間（d） 外科治療率（n%） 住院時(shí)間（d）觀察組 25 23.4±11.2 3.7±2.1 0（0.00） 7.2±1.4*對(duì)照組 25 32.6±13.9 7.6±3.2 3（12.00） 13.6±4.3

3 討 論

冠心病患者藥物洗脫支架植入后由于可能存在血管正性重構(gòu)和支架貼壁不良，尤其是冠脈支架術(shù)后血栓形成的幾率較高，使得患者需要長(zhǎng)期接受抗血小板治療，但單一使用阿司匹林抗血小板治療容易發(fā)生急性血栓形成，因此需要使用雙重抗血小板治療方案，使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療。若患者繼發(fā)嚴(yán)重心律失常，藥物治療無法緩解，導(dǎo)致心功能不全或心力衰竭，需要行永久起搏器植入治療，但永久起搏器植入術(shù)不能因抗血小板治療而延期[5]。因此，如何選擇抗血小板治療方案，既能有效拮抗血栓形成，又能降低術(shù)后囊袋血腫及出血的發(fā)生率。

以往臨床認(rèn)為，單用阿司匹林抗血小板治療能減少術(shù)后囊袋血腫發(fā)生率，而低分子肝素橋接治療術(shù)后發(fā)生囊袋血腫的幾率在7.5%～25%[6]。本研究中，觀察組囊袋血腫的發(fā)生率為4%，而對(duì)照組為16%。說明雙重抗血小板治療的囊袋血腫發(fā)生幾率較低，安全性較高。其次，觀察組滲血及嚴(yán)重出血的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。進(jìn)一步說明雙重抗血小板治療不會(huì)增加永久起搏器植入術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，而低分子肝素橋接治療術(shù)后明顯增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。再者，觀察組手術(shù)時(shí)間、血腫形成時(shí)間、外科治療率、住院時(shí)間與對(duì)照組相比均明顯下降。說明雙重抗血小板治療不增加手術(shù)難度和出血風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后發(fā)生隱性出血幾率低，而橋接治療出血觀察時(shí)間延長(zhǎng)，容易發(fā)生延遲性出血，手術(shù)引流的幾率也升高，治療時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)。

綜上所述，雙重抗血小板治療患者不同時(shí)期進(jìn)行永久起搏器植入的安全性較高，不增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，囊袋血腫發(fā)生率低，值得在臨床推廣使用。

[1]王占啟,叢洪良,李 爭(zhēng),等.雙重抗血小板治療患者不同時(shí)期進(jìn)行永久起搏器植人的安全性觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(17):1341-1344.

[2]孟 康,張金榮,林 運(yùn),等.持續(xù)雙重抗血小板藥物治療對(duì)起搏器植入術(shù)后囊袋血腫的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥,2013,8(10):1361-1363.

[3]劉英明,周 偉,朱智明,等.不中斷抗血小板藥對(duì)植入起搏器囊袋出血的影響[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2015,29(1):24-27.

[4]王占啟,李 爭(zhēng),叢洪良,等.抗血小板治療患者起搏器圍術(shù)期不同抗栓治療策略的臨床對(duì)比研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2016,18(3):254-256.

[5]王禹川,盛琴慧,李 康,等.抗凝抗血小板藥物對(duì)起搏器植入術(shù)后囊袋出血的影響[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2010,24(3):219-221.

[6]吳寸草.廣阿司匹林、華法林和肝素在CIED植入圍術(shù)期的處理策略[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),2016,31(7):17.