中藥內(nèi)服聯(lián)合外敷治療異位妊娠保守治療后輸卵管積液患者的療效觀察

陳晶晶 廖小玲 鐘毅征 謝蓬蓬

輸卵管積液是盆腔炎的表現(xiàn)形式之一[1]，也是輸卵管因素導(dǎo)致不孕的主要原因之一，異位妊娠保守治療后合并輸卵管積液，并由此導(dǎo)致繼發(fā)不孕的患者多見。輸卵管積水發(fā)病的機(jī)理尚不清楚，多采用經(jīng)陰道超聲進(jìn)行檢查，還有運(yùn)用 CT、磁共振成像（MRI）進(jìn)行輔助檢查，通過輸卵管造影或手術(shù)得到證實(shí)。有學(xué)者認(rèn)為，輸卵管積液的來(lái)源有兩個(gè)：①因炎癥而發(fā)生峽部及傘部端粘連阻塞后形成腔內(nèi)滲出液的聚積；②輸卵管積膿，當(dāng)膿液細(xì)胞及壞死組織分解而被吞噬細(xì)胞清除后，最終成為水樣液體[2]。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，采用溫陽(yáng)法活血中藥配合局部外敷藥物治療本病療效確切，對(duì)于不愿意接受手術(shù)治療的患者提供了另一種嘗試治療的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2014年1月至2016年1月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心門診就診的64例異位妊娠保守治療后經(jīng)陰道彩超檢查提示為單側(cè)或雙側(cè)輸卵管積液患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成兩組，其中觀察組32例，患者年齡22～42歲，平均（30.18±2.33）歲，病程3個(gè)月至1年；對(duì)照組32例患者，年齡18～40歲，平均（31.0±2.76）歲，病程1個(gè)月至2年。治療前兩組患者在年齡、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法對(duì)照組患者給予康婦消炎栓（葵花藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z23022143，規(guī)格：2.0 g/粒）治療，塞肛，1粒/次，1次/d。觀察組患者以溫陽(yáng)活血法進(jìn)行治療，溫陽(yáng)活血方劑包括熟附子10 g（先煎）、桂枝6 g、丹參10 g、丹皮10 g、赤芍10 g、桃仁10 g、厚樸10 g、黃芪20 g、白術(shù)10 g；辨證治療：熱重者加大血藤15 g、毛冬青20 g、敗醬草20 g；濕重者加白扁豆20 g、棉茵陳20 g、布渣葉20 g；脾氣虛者加懷山藥20 g、五指毛桃30 g；瘀重者加三菱10 g、莪術(shù)10 g等。水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。同時(shí)給予患者外敷中藥四黃散（黃柏粉15 g、黃連粉15 g、黃芩粉15 g、大黃粉15 g）加等量水和蜂蜜調(diào)敷患側(cè)下腹部，每日 1次，每次外敷2 h。兩組患者均治療3個(gè)月經(jīng)周期，月經(jīng)期停藥，用藥期間注意避孕。治療過程中，于每個(gè)月經(jīng)周期月經(jīng)干凈后3～7 d復(fù)查陰道彩色多普勒超聲情況。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前后的中醫(yī)證候評(píng)分與治療總有效率以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。中醫(yī)證候評(píng)分內(nèi)容包括有帶下異常、月經(jīng)改變、腰骶部酸痛、下腹隱痛、附件增厚或壓痛，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分0～4分不等，分值越高癥狀越嚴(yán)重。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估參照《中藥新藥臨床研究

指導(dǎo)原則》[3]中的相關(guān)內(nèi)容對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)定，痊愈：癥狀、體征恢復(fù)正常、輸卵管積液消失；顯效：癥狀消失，婦科檢查明顯改善、輸卵管積液橫截面減少≥50%；有效：癥狀基本消失，婦科檢查改善，輸卵管積液橫截面減少＜50%；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)變化，輸卵管積液面積無(wú)變化?？傆行剩?）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s表示，予以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，予以卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較經(jīng)過3個(gè)月經(jīng)周期治療后，觀察組患者的治療總有效率為 81.2%，優(yōu)于對(duì)照組的50.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 中醫(yī)證候評(píng)分比較治療前，兩組患者的帶下異常、月經(jīng)改變、腰骶部酸痛、下腹隱痛、附件增厚或壓痛的中醫(yī)證候評(píng)分統(tǒng)計(jì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分與治療前比較均有明顯降低，觀察組治療后的月經(jīng)改變、腰骶部酸痛、下腹隱痛評(píng)分均低于對(duì)照組，帶下異常評(píng)分較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者治療后的附件增厚或壓痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng)比較兩組患者全部完成3個(gè)月經(jīng)周期的治療，其中觀察組有 1例患者出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅伴有瘙癢等不適，皮膚科就診處理后癥狀緩解，2例患者大便次數(shù)增多（3～4次/d），未伴有其他不適，繼續(xù)維持原方案治療后未再出現(xiàn)。對(duì)照組無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。療程結(jié)束后，觀察組 6例治療無(wú)效的患者因懼怕手術(shù)治療，強(qiáng)烈要求繼續(xù)中藥治療，遂延續(xù)治療5～6個(gè)月不等，其中1例患者在治療第5個(gè)月經(jīng)周期時(shí)積液消失，2例患者積液面積進(jìn)一步縮小。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較(分,±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后帶下異常 月經(jīng)改變 腰骶酸痛 下腹隱痛 附件增厚或壓痛對(duì)照組 32 2.38±0.32 0.80±0.21a 1.46±0.12 0.97±0.14a 2.83±0.26 2.28±0.25a2.97±0.17 1.99±0.22a 2.52±0.15 1.49±0.23a觀察組 32 2.51±0.28 1.59±0.25ab 1.51±0.18 0.59±0.20ab2.79±0.12 1.65±0.28ab3.02±0.13 1.48±0.34ab 2.48±0.23 1.35±0.36a

3 典型病例

某女，25歲，2014年6月因“異位妊娠”住院保守藥物治療。治療后 2014-08-14檢測(cè)血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）顯示（－），然后多次復(fù)查陰道彩色多普勒超聲提示雙側(cè)輸卵管積液；2014-08-28陰道彩色多普勒超聲顯示雙側(cè)輸卵管積液（左卵巢大小27 mm×24 mm，周圍回聲雜亂，其旁可見迂曲管狀結(jié)，最寬內(nèi)徑13 mm；右卵巢大小24 mm×20 mm，其旁可見迂曲管狀結(jié)構(gòu)，最寬內(nèi)徑 10 mm）。遂于2014-09-26開始求治于中醫(yī)，予口服溫陽(yáng)活血湯劑及局部外敷四黃散治療，2個(gè)月經(jīng)周期后復(fù)查積液消失；2014-10-31陰道彩色多普勒超聲顯示子宮大小正常（左卵巢大小31 mm×19 mm，回聲正常；右卵巢大小29 mm×14 mm，回聲正常）。1年后隨訪該患者，期間避孕，2015年中旬考慮備孕，孕前2015-7-21復(fù)查陰道彩色多普勒超聲提示右側(cè)附件無(wú)回聲區(qū)——輸卵管積液？（右卵巢旁見一管狀物回聲區(qū)，45 mm×17 mm，周邊回聲雜亂）同時(shí)有輕微下腹脹及腰痛不適，守前法溫陽(yáng)活血湯劑及局部外敷四黃散治療2個(gè)月，治療后癥狀消失，末次月經(jīng)2015-09-03，于2015-10-03尿妊娠試驗(yàn)（+），2015-10-12陰道彩色多普勒超聲提示宮內(nèi)妊娠，胚胎存活，如孕6周大小，雙側(cè)附件暫未見明顯包塊。

4 討論

現(xiàn)代研究表明，中醫(yī)中藥治療盆腔炎性疾病確切有效[4-6]。根據(jù)中醫(yī)理論，本病初期（異位妊娠）階段與少腹素有瘀滯，沖任胞脈、胞絡(luò)不暢或先天腎氣不足，后天脾氣受損有關(guān)，其病機(jī)的本質(zhì)是少腹血瘀實(shí)證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，慢性輸卵管炎是異位妊娠的主要原因，慢性炎癥所致的輸卵管黏膜粘連，宮腔狹窄，纖毛缺損，管型扭曲及管壁肌肉蠕動(dòng)減弱，均可阻礙受精卵通過或正常運(yùn)行，造成不孕。在此階段主要采用藥物進(jìn)行治療，以急則治其標(biāo)，緩則治其本為原則，西藥予甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮等進(jìn)行殺胚治療，中藥則予宮外孕1、2號(hào)[7]（山西醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)部制劑）方活血祛瘀消癥，療效確切。待血β-HCG轉(zhuǎn)陰，月經(jīng)恢復(fù)，部分患者出現(xiàn)輸卵管積液發(fā)生改變，此疾病后遺階段采用藥物治療尚無(wú)統(tǒng)一意見。

已有較多報(bào)道指出，使用康復(fù)消炎栓治療盆腔炎性疾病具有一定的臨床療效[8-9]，參考本病后遺階段的病機(jī)已發(fā)生改變，因已接受過攻伐之法（化瘀殺胚）治療，患者正氣受損，陽(yáng)氣未復(fù)，無(wú)力蒸騰水濕，固而形成輸卵管積液，積液集聚胞脈，氣血運(yùn)行不暢而為瘀血，屬于本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜；臨證觀察該類患者多見舌暗或紫暗或有瘀點(diǎn)，或伴有腹部墜脹疼痛等不適，故疾病后期治以溫陽(yáng)活血為主。

本研究觀察組采用的陽(yáng)活血組方中，附子辛溫燥烈、走而不守，通行十二經(jīng)脈，溫一身之陽(yáng)氣，通陽(yáng)行瘀。桂枝溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣，化瘀行滯；現(xiàn)代藥理證實(shí)，桂枝有擴(kuò)張血管，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥的消散吸收[10-11]，且通過作用于大腦感覺中樞，提高痛閾，起到鎮(zhèn)痛解痙的作用[12]。多項(xiàng)研究表明，活血化瘀藥物有抗炎止痛的功效[13-15]，炎癥多瘀也得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，活血化瘀法在各種炎癥的治療中發(fā)揮著重要作用[16]，故選用丹參、赤芍、桃仁活血化瘀，以消除病灶的炎癥?，F(xiàn)代中藥研究也發(fā)現(xiàn)，清熱解毒、清熱燥濕、補(bǔ)虛等中藥通過不同途徑具有抗菌消炎的功效[17]，故而本方中黃芪補(bǔ)氣，白術(shù)健脾，厚樸行氣[18-20]，輔以局部外敷四黃散促進(jìn)炎癥吸收[21-22]，以改善臨床癥狀，達(dá)到消除病灶的目的。

綜合本研究結(jié)果可見，內(nèi)服溫陽(yáng)活血中藥聯(lián)合局部外敷中藥治療的觀察組患者的有效率優(yōu)于康復(fù)消炎栓的對(duì)照組患者，在改善多種癥狀及促進(jìn)積液吸收方面優(yōu)于對(duì)照組，為不接受手術(shù)治療的異位妊娠保守治療后合并輸卵管積液的患者提供了另一種治療方案；但是，在改善帶下異常方面劣于對(duì)照組，可能與康復(fù)消炎栓直腸用藥更接近病灶有關(guān)，而體征（附件增厚或壓痛）改善方面，本方法并無(wú)優(yōu)勢(shì)（治療后兩組無(wú)差異性），在今后的臨床實(shí)踐中，可以進(jìn)一步觀察。研究得出，中西醫(yī)理論不僅在病因病機(jī)上得到相互印證，組方選藥也相互支持，遵循中醫(yī)病因病機(jī)的理論，且在現(xiàn)代藥理學(xué)的研究中也給予了肯定。但限于中藥復(fù)方研究的局限性，有效性未能在微觀機(jī)理上得到進(jìn)一步證實(shí)；此外，本研究觀察病例數(shù)量有限，且未能追蹤到所有患者的最終妊娠結(jié)局，缺少實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)支持，最終結(jié)果還需深入探討，以獲得更為有力的臨床證據(jù)。

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