基于Bobath理論技術穿插中醫(yī)推拿手法對腦卒中恢復期痙攣性偏癱患者的療效觀察

許健 黃秀清 周純 張其樂 于娟 楊杰

衢州市人民醫(yī)院 浙江，衢州 324000

腦血管病近年在中國已躍升為首位死因，是導致成年人長期殘疾的主要原因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率特點[1]。腦卒中后患肢痙攣是因為高級中樞喪失對低級中樞的控制，表現為原始的低級中樞控制下的異常運動模式，嚴重影響后期的康復治療。Bobath技術作為神經發(fā)育療法（neuro developmental treatment，NDT） 的重要組成部分，是以控制痙攣、誘發(fā)正常的運動模式為目的的康復訓練技術，臨床常用于治療痙攣性偏癱。推拿作為中醫(yī)學的重要組成部分，是解除肌肉緊張、緩解痙攣的有效方法，通過舒筋活絡、調節(jié)經絡氣血運行從而使肢體陰陽趨于平衡狀態(tài)。將Bobath技術和中醫(yī)推拿相結合有異曲同工之妙，也是將中醫(yī)理論與現代康復醫(yī)學理論聯(lián)合運用的典范。本研究以Bobath技術的各種操作方法與步驟為基礎，穿插中醫(yī)推拿手法，力求使兩者有機融合，更好地服務于臨床，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2017年8月在我院康復醫(yī)學科住院治療的腦卒中早期康復并伴有肢體痙攣患者90例，根據計算機隨機抽取數字分為治療組和對照組，每組各45例。兩組患者在性別、年齡、病程及發(fā)病類型上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》[2]及《中國腦出血診治指南（2014）》[3]中的診斷要點。

1.3 納入標準 ①腦血管意外為首次發(fā)病，且病程＜6個月；②經頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血；③偏癱側肢體肌張力增高（肘、膝關節(jié)改良Ashworth評分≥1分）；④年齡在20周歲以上，80周歲以下；⑤神志清楚，生命體征平穩(wěn)，沒有其他嚴重內科疾病能配合治療；⑥患者知情同意并且能堅持治療。

表1 兩組患者各項基本參數比較

1.4 排除標準 ①非腦血管病患者，因其他神經系統(tǒng)疾病引起肢體痙攣的患者，如顱腦外傷、周圍神經麻痹等；②精神病障礙或嚴重情感障礙（重度抑郁、焦慮等）患者。

1.5 脫落標準 ①治療未滿4周，或未按規(guī)定治療者；②康復治療過程中顱內病情變化，頭顱影像學提示梗塞灶或出血灶增大，或新發(fā)腦血管疾病；③病情不穩(wěn)定，康復治療期間并發(fā)其他疾病影響康復治療。

1.6 治療方法 治療組和對照組共同治療方法：①康復護理，良肢位擺放；②基礎藥物治療，給予調控血壓、血糖、血脂藥物，腦梗死患者加用抗血小板凝聚藥物等對癥治療；③床旁康復治療，包括電療、針刺、氣壓肢體治療、Motomed訓練等。

對照組患者根據康復評定情況，應用基于Bobath技術穿插常規(guī)運動療法，根據患肢康復評定情況逐步開展以下治療方法：①上肢訓練。要求患者頭部面向患側，完成以下訓練：a.肩部訓練。行盂肱關節(jié)滑動與牽引，治療師內側手置于患者腋窩頂部緊貼肱骨頭內側，拇指在腋前，其余四指在腋后，另一只手握住肘關節(jié)，將肱骨向外側、內側輕推，前后側滑移運動，并帶動患肢使其慢慢地做內收、上舉、外展、下壓和環(huán)行運動；b.肘關節(jié)的主動及被動鍛煉。治療師一只手固定患者肩部,另一手使患側的肘關節(jié)屈曲、伸展，手掌向上并慢慢接觸前胸，手背向下慢慢接觸床面，如此重復活動，然后再用一手固定患者肘關節(jié)，另一手握住前臂遠端，繼續(xù)做旋前、旋后運動；c.腕部及手的訓練。保持上臂處于水平位，肘關節(jié)則最大限度地處于伸展位，治療師一手與患者合掌，要求患者拇指在治療師拇指上方，治療師另一手固定患肢前臂，將患者腕關節(jié)牽拉、擠壓、背曲等訓練，并慢慢活動其各指關節(jié)。②下肢訓練。a.患者仰臥位，要求頭部呈伸展位，對患側髖、膝、踝關節(jié)不斷擠壓及牽拉，從而改善患者的深感覺；b.坐位下提腿及屈膝訓練，治療師托住患側足部保持背曲、外翻位，協(xié)助患者反復上提腿鍛煉，并將膝部屈曲超過90°，在足跟不離地情況下反復做膝關節(jié)屈曲、伸展運動；c.足跟著地訓練，協(xié)助患者屈曲膝關節(jié)、背屈踝關節(jié)，放下足跟，并逐步增加患肢下壓。③指導起坐及站立行走訓練，治療師通過對患者身體關鍵部位（中心控制點：頭部、軀干、胸骨中下段；近端控制點：肩峰、髂前上棘；遠端控制點：拇指、踇趾）上的手法操作來抑制異常的姿勢反射和降低肌張力，引出或促進正常的肌張力、姿勢反射和平衡反應。

治療組患者根據康復評定情況，應用基于Bobath技術穿插推拿手法：①全身放松訓練。患者取俯臥位，治療師在患者背部脊柱兩側豎直肌行一指禪及法，用肘推法施術于患側臀部及下肢后側，要求配合腰后伸被動運動同時配合髖外展被動運動，然后按揉大椎、膈俞、腎俞、命門、大腸俞穴以酸脹為度。②上肢訓練。a.利用非對稱性緊張性頸反射（asymmetrical tonic neck reflex），患者取坐位頭部面向患側，治療師一手托著患側上肢，另一手對患側肩關節(jié)周圍及上臂外側反復施行拿法，對肩井和肩關節(jié)周圍施法，并配合肩關節(jié)上舉、外展的被動運動；b.按揉肩內陵穴、曲池、合谷穴，以酸脹為度；c.做托肘搖肩、握腕搖肘及握掌搖腕法；d.對上臂及前臂后群肌施拍法。③下肢訓練。a.患者取仰臥位頭部呈伸展位，下肢輕度屈髖、屈膝，內收、內旋下肢，背屈踝、趾，對抗下肢的伸肌痙攣模式，治療師對大腿及小腿前群肌施擦法，對大腿及小腿后群肌施拿法；b.按揉環(huán)跳、承扶、委中、足三里、承山、昆侖、解溪穴，以酸脹為度；c.做扶膝搖髖、握踝搖膝及握足搖踝法；d.對大腿及小腿后群肌施拍法；e.余參照上述Bobath療法。

對照組及治療組均采用治療師和患者一對一治療方式，每天1次，每次40分鐘，每周訓練6次，連續(xù)治療4周。中醫(yī)推拿手法由推拿醫(yī)師統(tǒng)一指導，療效評估由另一治療師統(tǒng)一做研究前后評定。

1.3 療效評定 ①痙攣程度用改良的Ashworth量表（MAS）評定[4]，按痙攣程度不同分為 0、1、1+、2、3、4級，按1～6分計分；②采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分（FMA）評估軀體運動功能[5]，其中上肢33項共66分，下肢17項共34分，總分100分；③采用Barthel指數評定日常生活（ADL）能力[6]，總分100分。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，治療前后比較用配對t檢驗，組間比較用成組t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患肢痙攣改善情況 治療前兩組患者患側上下肢肌張力均較高，MAS評分比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經過4周治療，治療組和對照組患者患側上下肢MAS均較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者在治療后患側上下肢MAS評分相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 患肢功能改善情況 治療前兩組患者偏癱側肢體功能障礙均較明顯，FMA評分比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在4周治療后，治療組和對照組患者FMA評分均較治療前明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但相比對照組，治療組患者FMA評分升高更明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表2 兩組患者偏癱側肢體改良Ashworth評分（MAS）比較

2.3 日常生活能力評定 兩組患者在治療前Barthel指數比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；經過4周治療，治療組和對照組患者Barthel指數均較治療前明顯升高，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），相比對照組，治療組患者Barthel指數提高更明顯，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者FMA評分及Barthel指數比較

3 討論

3.1 腦卒中后痙攣性癱瘓的特征及機制 痙攣是上運動神經元損傷的特征之一。腦卒中偏癱患者的患側肌肉會逐步出現不同程度的痙攣，患者的姿勢和運動往往僵硬而典型，上肢表現為典型的屈肌模式，出現肩關節(jié)內收，肘、腕關節(jié)和手部關節(jié)屈曲，下肢表現為典型的伸肌模式，出現髖、膝關節(jié)伸直和踝關節(jié)跖屈。痙攣狀態(tài)嚴重影響著患者的運動功能和日常生活質量，同時也影響著患側肢體功能的康復進程。因此，對卒中后早期干預治療，抑制患肢痙攣，糾正異常運動模式，從而建立正常運動模式是康復治療關鍵。對于卒中后痙攣的發(fā)病機理，目前尚未完全明確，一般認為由于高級運動中樞受損，對低位運動中樞的調控及抑制作用中斷，使得低級中樞原始功能釋放，運動環(huán)路興奮性增強，從而導致患者患側肢體肌張力增高而出現痙攣狀態(tài)[7]。也有學者提出痙攣系上運動神經元損傷引起的感覺-運動控制障礙，表現為肌肉間歇性或持續(xù)性的不自主收縮[8]，并首次提出神經反射以外的肌源性因素。

3.2 采用Bobath理論技術穿插中醫(yī)推拿手法的可行性及療效探討 Bobath技術是以神經發(fā)育規(guī)律為基礎，以控制痙攣、誘發(fā)正常的運動模式為目的的康復訓練技術，主要是針對中樞系統(tǒng)損傷所致的姿勢張力、運動、功能障礙的患者進行評定、治療等的解決方法[9]。通過對Bobath理論系統(tǒng)的不斷研究，其理論體系也日趨完善，研究認為對于痙攣性偏癱的肌張力改善療效確切[10-11]，近些年的報道也證實Bobath技術聯(lián)合其他康復技術是可行的并且療效顯著[12-13]。本次研究所采用的康復治療技術就是以Bobath理論為基礎，綜合應用其一些關鍵技術如反射性抑制模式、促進姿勢反射、控制關鍵點及以任務為導向的運動控制訓練等方法，通過應用上述方法緩解患肢肌張力。對照組采用康復治療師對痙攣性偏癱常用的治療方法，即常規(guī)采用Bobath部分理論技術結合關節(jié)活動訓練、肌力訓練、牽伸等運動治療方法改善患肢功能。而觀察組在同樣以Bobath理論技術為基礎，同時穿插中醫(yī)推拿方法，如一指禪、拿法、法、搖法及穴位按壓等手法，通過各種推拿手法作用于患肢體表、肌膚、筋骨，同樣可以起到緩解痙攣的作用。且推拿手法以中醫(yī)陰陽五行、臟腑經絡等理論為基礎，通過手法運用可以起到疏經通絡、滑利關節(jié)、行氣活血的作用。因推拿基本以被動的手法作用于患肢為主，缺乏患者的主觀能動性，且不能調動患者訓練的積極性，而Bobath方法能夠彌補推拿的不足。它的基本觀點是，根據人體正常發(fā)育規(guī)律，引導患者逐步學會正常運動的動作模式，并給予患者正常運動感覺的輸入，引導患者學會如何進行姿勢控制及維持平衡，訓練患者的翻正反應、平衡反應及誘導患者的其他保護性反應的出現。因此，兩者如果能夠有機地融合，取長補短，中西合用，將進一步豐富康復醫(yī)學的理論體系，發(fā)揚中醫(yī)精髓，有利于減少中風患者病殘率。通過研究證實，在利用Bobath技術同時，穿插一些中醫(yī)的推拿手法是行之有效的。

3.3 中醫(yī)對腦卒中后痙攣性偏癱的認識及本次研究觀點 中風后痙攣性偏癱屬中醫(yī)學“痙證”“筋病”范疇，早在《靈樞·刺節(jié)真邪》篇中就有“筋攣”的記載。中醫(yī)推拿治療中風后肢體功能障礙起源較早，《素問玄機原病式》記載：“所謂中風口噤筋脈緊急者，……宜早令導引按摩，自己不能省，令人以屈伸按摩挽之，使筋稍得舒緩，即氣得通行。”[14]推拿作為一種自然療法，沒有藥物的毒副作用，更是一種無創(chuàng)傷療法，是治療中風后偏癱的常用手段之一。中醫(yī)推拿對改善中風偏癱患者的運動功能及提高日常生活能力療效顯著，但對中風偏癱患者的痙攣程度改善觀點不一[15-18]。通過對比本次研究結果，采用Bobath技術穿插推拿手法對中風恢復期患者肌痙攣的改善程度并不優(yōu)于基于Bobath技術的常規(guī)運動療法，但對患肢的功能改善及日常能力的提高效果顯著。當然，Bobath技術和中醫(yī)推拿是在兩個不同理論體系指導下發(fā)展的，如何將兩種理論更好地融會貫通，將兩種治療方法更好地穿插銜接，需進行更多的臨床探索。

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