上消化道異物的特點及其并發(fā)癥的危險因素分析

劉小剛，杜夏，馮義朝，辛瑞娟，劉鵬飛，白飛虎

（1.延安大學附屬醫(yī)院 消化內科，陜西 延安 716000；2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 消化內科，寧夏 銀川 750002）

消化道異物可定義為患者無意中吞入，或隨藥物和食物咽下而停留于消化道內不能被消化的各種物體[1]。在國外，絕大多數患者的消化道異物可正常通過消化道。因此，保守治療（密切觀察）可被采納，但我國消化道異物種類與國外有所不同，內鏡處理仍占有很大比例[2]?？傮w上來講，內鏡異物取出過程的并發(fā)癥并不高，但有時也會碰到一些嚴重、甚至危及生命的并發(fā)癥（縱隔膿腫、縱隔大血管損傷）[3]。因此，如能深刻認識內鏡異物取出過程相關并發(fā)癥的危險因素，將會有助于防治并發(fā)癥的發(fā)生及提高診療成功率。目前，國內外對上消化道異物所致并發(fā)癥的危險因素雖有研究，但仍存在較多爭議，國內學者報道過內鏡異物取出失敗率相關因素與異物的大小、類型、位置、嵌入的時間及患者的人群特點相關，而鮮有分析并發(fā)癥危險因素的研究[4]。本研究通過回顧性分析本院消化道異物診治的臨床資料，從而探討上消化道異物所致并發(fā)癥的相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月-2016年12月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院4個院區(qū)因上消化道異物而就診的患者臨床資料，符合病例納入及排除標準后共200例上消化道異物患者進入本研究。納入標準：消化道異物經內鏡確診的患者，且其診療過程記錄完善，資料齊全。排除標準：消化道異物雖經影像學診斷，但內鏡檢查未發(fā)現異物者；患者診療過程未記錄完善，有關統(tǒng)計學資料不全而影響數據統(tǒng)計者。

200例上消化道異物患者均為誤吞引起，未見故意吞食異物的精神類疾病患者及監(jiān)獄服刑者。其中，男91例（45.50%），女109例（54.50%），年齡1～88歲，平均（54.42±19.10）歲，成年患者190例（95.0%），未成年患者10例（5.00%）。有癥狀者190例（95.00%），無癥狀或癥狀不明顯者10例（5.00%）。存在消化道基礎疾病者19例（9.50%），其中食管癌6例（31.58%），食管狹窄5例（26.32%），食管憩室3例（15.79%），食管靜脈曲張2例（10.53%），賁門失弛緩癥2例（10.53%），食管胃吻合術后1例（5.26%）。

異物類型依次見于：棗核95例（47.50%）、動物骨頭52例（26.00%）、食物團塊31例（15.50%）、藥片包裝5例（2.50%）、硬幣5例（2.50%）、義齒4例（2.00%）、紐扣3例（1.50%）、塑料2例（1.00%）、金屬條2例（1.00%）、鋼絲1例（0.50%）。異物大小為6～80 mm，平均（32.98±11.35）mm，異物存在的位置依次見于食管上段155例（77.50%）、食管下段18例（9.00%）、食管中段15例（7.50%）、胃腔12例（6.00%）。所有異物中，邊緣銳利者96例（48.00%），不銳利者104例（52.00%）。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 予以患者丁卡因膠漿5 g行局部麻醉，對不能配合者給予丙泊酚靜脈麻醉，同時詢問患者病史，結合影像學等檢查結果收集相關臨床資料。

1.2.2 器械 富士能及奧林巴斯前視式胃鏡EG-590WR、GIF-Q260、異物鉗、網籃、外套管、透明帽和圈套器等。

1.2.3 內鏡檢查 行內鏡檢查前，應參考消化道異物內鏡檢查的適應證及禁忌證，所有納入研究的消化道異物患者，其內鏡操作均由我科具備副高及以上職稱的醫(yī)師完成，且操作全程配有心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，如異物取出過程失敗或發(fā)生嚴重并發(fā)癥，均有轉至手術科室行下一步治療之條件。內鏡檢查遵循常規(guī)步驟，發(fā)現異物后判斷病情嚴重程度并選擇合適器械將其取出，取出后再次進鏡，進一步觀察是否存在并發(fā)癥及消化道基礎疾病，檢查完畢后退鏡并觀察患者生命體征，存在并發(fā)癥者擇情收住院繼續(xù)治療，無需住院者交代注意事項。

1.3 資料收集

①患者一般資料：年齡、性別、癥狀、吞入異物的原因和并存消化道疾病；②異物相關統(tǒng)計學資料：類型、大小、數量、位置，邊緣是否銳利；③內鏡檢查相關統(tǒng)計學資料：異物存在的時間、取異物所用時間、所用器械、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡率以及行外科手術的病例數。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數據分析均采用SPSS 22.0軟件，計數資料采用χ2檢驗，利用Logistic回歸分析評估并發(fā)癥發(fā)生的相對危險因素，計算O值及95%置信區(qū)間（95%CI），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 內鏡下所見及并發(fā)癥情況

患者自吞入異物至來醫(yī)院行異物取出術的時間為1～168 h，其中≥12 h者56例（28.00%），不足12 h者144例（72.00%），取異物所用的時間為2～51 min，平均（20.50±11.89）min。根據異物的類型、位置，其治療方法及所用器械不盡相同，分別為異物鉗167例（83.50%），推入胃腔等待其自然排出者25例（12.50%），網籃6例（3.00%），手術2例（1.00%）。200例上消化道異物中有198例成功取出，2例因無法通過內鏡取出而轉外科行手術治療，所有出現并發(fā)癥患者均住院治療，予以禁食、抑酸和補液等對癥治療后均痊愈出院，無死亡患者。

2.2 并發(fā)癥危險因素的單因素和多因素分析

200例上消化道異物中，20例（10.00%）發(fā)生嚴重不等的并發(fā)癥：穿孔9例（45.00%）、食管糜爛6例（30.00%）、食管潰瘍4例（20.00%）、食管黏膜出血1例（5.00%）。因異物存在時間為一連續(xù)性變量，故本研究利用ROC曲線選擇最佳截斷值12 h，通過Logistic回歸分析得出，上消化道異物所致并發(fā)癥的危險因素為異物存在的時間≥12 h（O=9.04，95%CI：2.91～ 28.04；P=0.000）及邊緣銳利（O=7.95，95%CI：2.09～30.21；P=0.002）。見表1和2。

表1 并發(fā)癥的單因素分析 例Table 1 Single factor analysis of ccomplications n

表2 并發(fā)癥危險因素的多因素分析Table 2 Multiple factors analysis of risk factors of complications

3 討論

異物發(fā)生嵌頓后絕大多數患者存在胸骨后疼痛、吞咽困難和惡心等不適，無癥狀者少見，本研究中共10例（5.00%）無癥狀者，與ZHANG等[5]報道相符。分析其臨床特點可見，無癥狀或癥狀不典型者異物均位于胃腔，而其余有癥狀者異物多位于食管。考慮因食管管腔較胃腔窄，異物易造成嵌頓，從而損傷黏膜產生癥狀，但文獻報道因異物造成的消化道癥狀并未增加消化道異物的診斷率[6]。因此，應重視懷疑為消化道異物而臨床表現為陰性的患者。目前，消化道基礎疾病與消化道異物的關系尚存在爭論，國外學者認為消化道異物的發(fā)生與消化道基礎疾病相關，如嗜酸性食管炎、食管癌和食管狹窄等[7-8]。LI等[2]報道過約有8.90%的患者合并有相關上消化道基礎疾病，且食管癌及食管狹窄所占比例高，本研究共19例（9.50%）消化道異物患者合并消化道疾病，與文獻報道相近[2]。消化道基礎疾病造成的消化道的狹窄、畸形等可能與異物滯留相關，但本研究采用Logistic回歸分析后，是否存在基礎疾病并非異物所致并發(fā)癥的危險因素（P=0.207）。

上消化道異物種類各異，可分為食源性異物和非食源性異物。國外異物種類分析中，以食物團塊居多，占成人上消化道異物的60.00%[9]，而我國則以骨性異物居多[10-12]，本研究中，棗核所占比例最多，其次為動物骨頭、食物團塊等，與國內報道不同。分析原因可能與北方地區(qū)盛產棗，人們飲食中棗及棗類食品居多有關。所有上消化道異物中，位于食管者188例（94.00%），其中又以食管上段居多155例（77.50%），這與國內外文獻結果相近[2，7，13]。相關文獻報道，異物大小在60～100 mm時，很難順利通過消化道，與并發(fā)癥存在一定的關系，應及時將其取出[14]。LEE等[15]報道，如患者年齡＞70歲、異物直徑＞30 mm、異物位于食管上段、嵌入時間＞40 h，則其轉為手術治療的概率可達5.30%。本研究200例上消化道異物中，異物大小為6～80 mm，平均（32.98±11.35）mm，＞30 mm者90例，≥60 mm者10例，共5例發(fā)生并發(fā)癥，其中2例分別因骨性異物穿透胃壁并損傷肝臟、棗核嵌頓于食管入口處無法通過內鏡取出而行外科手術治療，其余均通過內鏡成功取出。分析2例手術患者臨床資料后發(fā)現，其均為銳利性異物，嵌頓時間較長（120和12 h），長度較長（60和30 mm），位于胃腔和食管上段，考慮為綜合因素相互作用造成并發(fā)癥且無法通過內鏡取出，與LEE等[15]報道相近。本研究主要討論并發(fā)癥的危險因素，采用Logistic回歸分析后并未得出異物大小與并發(fā)癥存在明確危險關系（P=0.787）；但異物邊緣銳利（O=7.95，95%CI：2.09～30.21；P=0.002）與上消化道異物所致并發(fā)癥密切相關。縱觀本研究，尖銳型異物96例（48.00%），其中導致并發(fā)癥的20例患者中有16例（80.00%）為尖銳型異物所致。因此，尖銳型異物導致并發(fā)癥的危險性較高，較鈍性異物高7.95倍。

異物取出術中經常用到的器械有異物鉗、取石網籃、外套管、透明帽和圈套器等。有關資料顯示，異物鉗為內鏡異物取出最常使用的器械，比例達到24.00%～46.60%[2，16-17]，本研究中異物鉗的使用率達到167例（83.50%），使用率較高。消化道異物內鏡取出術中器械的選擇主要取決于異物大小、種類、位置和形狀等。上消化道異物導致并發(fā)癥總體發(fā)生率并不高，有報道稱不足1.00%的患者出現穿孔等嚴重并發(fā)癥[3]。本研究中共20例患者出現并發(fā)癥，發(fā)生率為10.0%，主要表現為穿孔、食管糜爛、食管潰瘍和食管黏膜出血，較BENMANSOUR等[3]報道高。所有并發(fā)癥均發(fā)生于內鏡或手術治療前，未見與治療相關并發(fā)癥出現，且經治療后的患者均好轉出院，無死亡患者。

臨床工作中，消化道異物并不罕見，尤其對于內鏡工作者而言，更是經常碰到。近期，美國消化內鏡學會（the American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）發(fā)布消化道異物診療指南，與此同時根據異物的臨床特點將內鏡干預時機分為3個不同等級：急診、緊急、擇期[6]。即使在該指南中也并未明確指出異物存在時間與并發(fā)癥（如穿孔、出血、潰瘍等）的明確關系，且急診內鏡與緊急內鏡之間明顯存在爭議。內鏡干預的時機選擇取決于多方面因素：患者年齡、身體基本狀況、異物大小、位置、內容物及異物存在的時間[6，18]。而內鏡處理消化道異物的成功與否又取決于諸多因素，如：異物類型、大小、嵌頓時間的長短及局部消化道的解剖特點等，有研究者報道有關內鏡上消化道異物取出術的成功率較高（90.0%～95.0%）[2]。雖然其失敗率低，但失敗后易造成嚴重并發(fā)癥，危及患者生命。因此，應重視消化道異物的臨床特點，防止并發(fā)癥的發(fā)生。但目前在異物嵌入時間與并發(fā)癥的關系方面，相關報道意見不一，有學者提到異物存在時間越長，并發(fā)癥發(fā)生率越高，究竟多長仍存在爭議；還有文獻報道吞入異物后的時間并非導致并發(fā)癥的危險因素[19-20]。本研究嚴格收集患者自吞入異物至行內鏡治療的時間，來分析其是否為并發(fā)癥的危險因素。ASGE指南同樣提到，異物的嵌頓時間與異物所致并發(fā)癥之間具有一定的因果關系，LOH等[21]提出，與異物在體內存在時間不到24 h相比，＞24 h者發(fā)生并發(fā)癥可能較前增加14倍。同樣，異物嵌頓時間的延長還會增加內鏡下異物取出術的失敗率，朱泱蓓等[4]通過研究我國上消化道異物內鏡取出失敗的病例后發(fā)現，異物取出失敗的病例中其嵌頓時間在24 h以上者占97.50%，9例因并發(fā)癥死亡的患者中嵌頓時間＞24 h者占所有死亡患者的66.70%。WU等[22]報道吞入異物后＞24 h未取出者，有可能出現新的臨床癥狀，如吞咽疼痛、食管潰瘍等，但他們強調即使是嚴重的并發(fā)癥（食管穿孔、潰瘍形成）也與異物存在的時間無直接關系。有研究[19]提出在吞入異物后，越晚取出異物，并發(fā)癥發(fā)生的概率越高，但未明確指出具體時間。PARK等[20]報道異物吞入后存在的時間（＞24 h）與并發(fā)癥之間無明確關系，但是異物邊緣銳利、長異物以及存在臨床癥狀是并發(fā)癥的危險因素。相比較而言，本研究通過分析后得出，異物邊緣銳利及吞入異物后的持續(xù)時間是導致并發(fā)癥的危險因素。當異物自吞入后持續(xù)的時間＞12 h，其導致并發(fā)癥的可能性將是＜12 h患者的9.04倍（95%CI：2.91～28.04；P=0.000），與此同時患者的年齡、是否存在基礎疾病、異物的位置、大小并未證明是并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。

本研究尚存在許多不足之處：①盡管對某些消化道異物患者提倡急診內鏡去明確診療，但筆者并未碰到類似緊急情況（如患者食管完全阻塞、誤吸、呼吸困難等），但在處理這類急癥時仍需謹慎及不斷學習、討論；②因本研究為回顧性分析，存在一定的偏倚，如許多臨床資料來源于以往的內鏡圖片及病史記錄，所以存在對一些并發(fā)癥（黏膜糜爛、潰瘍、出血）的不準確判讀等；③受限于病例資料的數量及患者來源的局限性，對于異物特征的描述概括性存在不足。因此，后續(xù)有必要擴大樣本量，進行更加細致的研究來進一步驗證本研究結果。

綜上所述，棗核是本地區(qū)最常見的異物類型；而食管為異物最常見的嵌頓部位，尤以食管上段為甚。內鏡治療是目前首選的治療方法，具有安全、有效等特點，但應重視并發(fā)癥的防止與治療。如患者吞入異物后時間＞12 h，或異物為尖銳異物，其導致并發(fā)癥的危險性很高，需綜合評估此類患者病情后選擇合適的治療方案。

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