氣道內(nèi)超聲彈性成像技術(shù)在縱隔淋巴結(jié)性質(zhì)判定中的價(jià)值*

李靈芝，谷偉，唐云，蘇寧靜，舒雅，方蘇榕

[1.南通大學(xué)附屬吳江醫(yī)院 呼吸科，江蘇 蘇州 215200；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院） 呼吸科，江蘇 南京 210006]

目前，肺癌已成為發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一[1]，其5年生存率僅16.00%[2]。肺癌治療方式的選擇、預(yù)后的評(píng)估都與分期密切相關(guān)[3]。而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為肺癌常見轉(zhuǎn)移途徑，對(duì)確定肺癌的分期意義重大。因此，淋巴結(jié)性質(zhì)的判定成為明確診斷和精準(zhǔn)治療的關(guān)鍵。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）在支氣管鏡前搭載超聲探頭，實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下對(duì)縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺活檢，對(duì)于明確縱隔淋巴結(jié)的性質(zhì)發(fā)揮著重要作用。超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）技術(shù)是一種測(cè)量組織應(yīng)變性的超聲相關(guān)新技術(shù)，已逐步聯(lián)合經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（transbronchial needle aspiration，TBNA）技術(shù)用于肺癌縱隔淋巴結(jié)的診斷[4]。本研究旨在通過對(duì)縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行超聲及彈性成像檢查，并記錄相關(guān)參數(shù)及圖像，同時(shí)行EBUS-TBNA穿刺，陰性結(jié)果以手術(shù)及近3個(gè)月隨訪確認(rèn)作為最終診斷結(jié)果，對(duì)比分析常規(guī)超聲及彈性成像對(duì)淋巴結(jié)性質(zhì)判定的診斷效能，從而評(píng)價(jià)UE對(duì)縱隔淋巴結(jié)良惡性的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析南京市第一醫(yī)院呼吸科氣管鏡室2016年6月-2017年3月行EBUS-TBNA檢查的46例患者。其中，男35例，女11例，年齡27～77歲，中位年齡為55歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行胸部增強(qiáng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大（≥1 cm）或行PET/CT檢查顯示18-FDG吸收增加（SUVmax＞2.5）；②經(jīng)研究者評(píng)估確認(rèn)可行EBUS-TBNA檢查并能夠耐受支氣管鏡及EBUS-TBNA檢查；③年齡＞18周歲并≤80歲；④心肺功能基本正常；⑤生化、凝血功能正常；⑥無艾滋病等傳染病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無EBUS-TBNA檢查適應(yīng)證；②年齡≤18歲或＞80歲；③活動(dòng)性大咯血；④麻醉藥物等氣管鏡檢查所需藥物過敏；⑤嚴(yán)重的心腦血管疾病、呼吸衰竭及肝腎功能不全；⑥全身狀況極度衰竭；⑦凝血功能異常，或檢查前1周內(nèi)使用抗凝藥物；⑧有不易控制的精神病史；⑨研究人員認(rèn)為不適合入選的其他情況者。

1.2 儀器

奧林巴斯260電子支氣管鏡系統(tǒng)，包括超聲內(nèi)鏡主機(jī)（EU-ME2）、超聲內(nèi)鏡（BF-UC260FW）、電子支氣管鏡（BF-260）、21G穿刺針，上述器械均由日本奧林巴斯公司生產(chǎn)。

1.3 術(shù)前評(píng)估

由研究人員對(duì)患者的一般情況及胸部影像資料進(jìn)行評(píng)估，確定符合入選標(biāo)準(zhǔn)后，將研究的目的和意義及操作存在的風(fēng)險(xiǎn)、可能的并發(fā)癥等充分告知患者及家屬，并與其簽訂內(nèi)鏡知情同意書及麻醉藥品、第一類精神藥品知情同意書。此項(xiàng)研究已通過南京市第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：YL20160713-020）。

1.4 麻醉方法

1.4.1 局部麻醉 2%利多卡因（5 ml∶0.1 mg中國(guó)大冢制藥有限公司）5 ml霧化吸入后，給予利多卡因喉頭噴霧器在患者喉頭噴霧數(shù)次，至咽喉有麻木感。再給予環(huán)甲膜穿刺注入1～3 ml利多卡因（咯血、劇烈咳嗽者除外）。

1.4.2 清醒鎮(zhèn)靜 患者平臥，吸氧，監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)及心率、血壓、指脈氧飽和度等指標(biāo)。靜脈注射咪達(dá)唑侖（2 ml∶10 mg江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.05 mg/kg及芬太尼（2 ml∶0.1 mg宜昌人福藥業(yè)有限公司）0.02 mg/kg，觀察3～5 min后靜脈注射丙泊酚（20 ml∶200 mg西安力邦制藥有限公司）2.00 mg/kg，操作過程中維持腦電雙頻譜指數(shù)值在65～85，必要時(shí)加用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。

1.5 操作過程

1.5.1 電子支氣管鏡檢查 由有5年以上操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。觀察各級(jí)支氣管管腔是否通暢、是否有新生物等。根據(jù)情況進(jìn)行常規(guī)刷檢、活檢和灌洗等。

1.5.2 超聲內(nèi)鏡檢查 經(jīng)口通過聲門進(jìn)入氣管，依據(jù)術(shù)前影像檢查結(jié)果（胸部增強(qiáng)CT或PET/CT）初步定位目標(biāo)淋巴結(jié)位置。將超聲探頭前水囊充盈后，打開二維灰階模式，調(diào)整圖像焦距及觀測(cè)深度，使目標(biāo)淋巴結(jié)及其周圍部分正常組織能夠完整顯示于屏幕，適當(dāng)調(diào)整超聲內(nèi)鏡位置，確定目標(biāo)淋巴結(jié)的最大層面，拍照留存。記錄淋巴結(jié)大小、邊界是否清晰、內(nèi)部回聲強(qiáng)弱和回聲是否均勻等。

1.5.3 UE檢查 切換為UE模式，待圖像穩(wěn)定后，凍結(jié)圖像，拍照留存。觀察目標(biāo)淋巴結(jié)圖像類型，測(cè)量該幀圖像的應(yīng)變率[正常組織（綠色最深）與最硬區(qū)域（藍(lán)色最深）]比值并記錄。見圖1。

圖1 常規(guī)超聲及UE圖像Fig.1 Images of B mode ultrasound and UE

1.5.4 EBUS-TBNA 切換為常規(guī)超聲模式，調(diào)整超聲內(nèi)鏡位置，確定目標(biāo)淋巴結(jié)的安全進(jìn)針路徑。沿穿刺通道送入21號(hào)穿刺針，調(diào)節(jié)好鞘管位置，助手協(xié)助固定超聲內(nèi)鏡，操作者適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針深度，將穿刺針刺入淋巴結(jié)。退出穿刺針內(nèi)芯，在穿刺針末端接上20 ml帶有負(fù)壓的Vaclok注射器，在超聲實(shí)時(shí)指導(dǎo)下將穿刺針來回移動(dòng)進(jìn)行抽吸10～20次。每個(gè)靶淋巴結(jié)穿刺3次。結(jié)束后取出穿刺針獲取病理標(biāo)本，穿刺組織條置于福爾馬林溶液中，穿刺液涂片后送病理科進(jìn)行常規(guī)病理及細(xì)胞學(xué)檢查。

1.6 術(shù)后分析

1.6.1 常規(guī)超聲特點(diǎn)分析 ①大?。阂粤馨徒Y(jié)短徑長(zhǎng)度表示，單位為mm；②邊界：分為邊界清晰（與周圍組織界限清楚）和不清晰；③回聲強(qiáng)弱：目標(biāo)淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)較周圍組織減弱的回聲，則為低回聲；否則則為等回聲或者稍高回聲；④回聲均勻程度：目標(biāo)淋巴結(jié)內(nèi)部回聲均勻一致，則為回聲均勻；反之則為回聲不均。

1.6.2 彈性圖像特點(diǎn)分析 對(duì)術(shù)中記錄的數(shù)據(jù)、拍照留存的彈性圖像進(jìn)行處理，記錄每例穿刺淋巴結(jié)的UE特點(diǎn)，指標(biāo)如下：①圖像類別：根據(jù)彈性成像圖像顏色分布共分為3型[5]。1型主要是非藍(lán)色（綠色和紅色）圖像，考慮良性；2型為部分藍(lán)色，部分非藍(lán)色（綠色和紅色）圖像，可能為良性，可能為惡性；3型主要是藍(lán)色圖像，考慮惡性；②彈性評(píng)分：對(duì)術(shù)中拍照留存的彈性成像圖像進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]如下：1分為切面≥80%區(qū)域?yàn)榧t色或綠色，2分為切面≥50%，但＜80%區(qū)域?yàn)榧t色或綠色，3切面≥50%，但＜80%區(qū)域?yàn)樗{(lán)色，4分為切面≥80%區(qū)域?yàn)樗{(lán)色。評(píng)分越高，惡性可能越大；③應(yīng)變率比值：分析整理各個(gè)淋巴結(jié)術(shù)中測(cè)得的應(yīng)變率比值；④藍(lán)色區(qū)域占淋巴結(jié)區(qū)域的面積比例：通過Image J軟件（版本號(hào)：1.6.0_24）計(jì)算每例病變彈性圖像中藍(lán)色區(qū)域像素點(diǎn)占整個(gè)病變區(qū)域像素點(diǎn)的比例。

1.7 診斷標(biāo)準(zhǔn)

確定EBUS-TBNA穿刺病理結(jié)果；若EBUSTBNA穿刺病理結(jié)果不能確定淋巴結(jié)的性質(zhì)，以后續(xù)手術(shù)病理、經(jīng)驗(yàn)性治療和/或影像學(xué)隨訪至少3個(gè)月以確認(rèn)淋巴結(jié)的良惡性。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料（正態(tài)分布）使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布用中位數(shù)（最大值，最小值）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算兩種參數(shù)的診斷效能，獲得敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及準(zhǔn)確率等指標(biāo)，并構(gòu)建受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

共穿刺了63例淋巴結(jié)，通過EBUS-TBNA診斷者共45例。其中，2R/L組淋巴結(jié)7例，4R/L組淋巴結(jié)28例，7組淋巴結(jié)26例，8組淋巴結(jié)2例。明確病理類型，惡性病變49例，其中肺癌44例，淋巴瘤2例，食管癌2例，腎癌轉(zhuǎn)移1例；良性病變14例，其中淋巴結(jié)反應(yīng)性增生8例，結(jié)節(jié)病3例，曲霉感染2例，結(jié)核1例。

2.2 常規(guī)超聲特征對(duì)縱隔淋巴結(jié)的性質(zhì)判定

2.2.1 常規(guī)超聲特征在良惡性淋巴結(jié)中分布差異的分析 對(duì)納入本次研究的63例淋巴結(jié)分析結(jié)果顯示，良惡性淋巴結(jié)在邊界清楚與否、回聲強(qiáng)弱、內(nèi)部回聲均勻程度中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。惡性淋巴結(jié)多見的超聲特征為邊界清楚、低回聲及回聲不均。見表1。

2.2.2 常規(guī)超聲特征對(duì)良惡性淋巴結(jié)的診斷價(jià)值 以邊界清楚與否、回聲強(qiáng)弱、內(nèi)部回聲均勻程度判定淋巴結(jié)性質(zhì)的特征，其診斷準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、曲線下面積分別為：77.78%、81.63%、64.29%、0.73；69.84%、71.43%、64.29%、0.68；63.49%、61.22%、71.43%、0.66。3者中，邊界清楚較其他兩項(xiàng)超聲特征在診斷惡性淋巴結(jié)中診斷效率高，見表2。通過構(gòu)建ROC曲線來顯示診斷價(jià)值，見圖2。

2.3 UE參數(shù)對(duì)縱隔淋巴結(jié)的性質(zhì)判定

2.3.1 彈性圖像類型及彈性評(píng)分在良惡性淋巴結(jié)中分布差異分析 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，彈性圖像類型及彈性評(píng)分對(duì)良惡性淋巴結(jié)性質(zhì)判定均有意義（P＜0.05）。對(duì)于彈性圖像類型，1型提示良性可能，3型提示惡性可能；而對(duì)于彈性評(píng)分，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，若評(píng)分越高，則淋巴結(jié)惡性可能性越大。見表3。

2.3.2 彈性成像應(yīng)變率比值及藍(lán)色面積比例在良惡性淋巴結(jié)中分布差異分析 比較良惡性淋巴結(jié)組間應(yīng)變率比值及藍(lán)色面積比例的差異，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩種參數(shù)在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.3.3 超聲彈性成像各參數(shù)對(duì)良惡性淋巴結(jié)診斷價(jià)值的分析 以各個(gè)彈性成像參數(shù)構(gòu)建ROC曲線見圖3，得到曲線下面積，統(tǒng)計(jì)顯示各條曲線下面積均大于0.80，表明超聲彈性參數(shù)對(duì)病變有診斷價(jià)值。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果計(jì)算各參數(shù)的Youden指數(shù)，以其最大時(shí)的截?cái)帱c(diǎn)作為各個(gè)參數(shù)的最佳診斷界值。彈性圖像類型以3型作為惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)；彈性評(píng)分以3分作為惡性診斷界定值；應(yīng)變率比值診斷的界定值為17；藍(lán)色面積比例診斷的界定值則為0.63，以大于或等于上述界定值時(shí)將淋巴結(jié)性質(zhì)診斷為惡性，小于界定值時(shí)診斷為良性，然后與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比，分別計(jì)算各個(gè)參數(shù)診斷的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，見表5。其中，以藍(lán)色面積比例診斷效率最高。

2.4 常規(guī)超聲和UE聯(lián)合診斷對(duì)縱膈淋巴結(jié)性質(zhì)判定的價(jià)值

根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果，在常規(guī)超聲特征中，邊界（清楚）對(duì)惡性淋巴結(jié)診斷的價(jià)值最高；而在彈性成像參數(shù)中，彈性評(píng)分的準(zhǔn)確率最高，藍(lán)色面積比例的曲線下面積最大。將兩者分別與邊界（清楚）作為聯(lián)合指標(biāo)判斷縱隔淋巴結(jié)性質(zhì)，見圖4，其準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度及曲線下面積分別為85.71%、81.63%、100.00%、0.95；92.06%、89.80%、100.00%、0.98。統(tǒng)計(jì)顯示，聯(lián)合診斷能提高診斷的準(zhǔn)確率，并且以藍(lán)色面積比例+邊界（清楚）為聯(lián)合診斷指標(biāo)時(shí)，診斷效價(jià)更高。見表6。

表1 常規(guī)超聲特征在良惡性淋巴結(jié)中的分布差異 例Table 1 The different distribution of B mode ultrasound in benign and malignant lymph nodes n

表2 常規(guī)超聲特征對(duì)良惡性淋巴結(jié)的診斷價(jià)值Table 2 The value of B mode ultrasound in the diagnosis of benign and malignant lymph nodes

圖2 常規(guī)超聲特征判斷淋巴結(jié)良惡性的ROC曲線Fig.2 Receiver operating characteristic curve for B mode ultrasound

圖3 UE各參數(shù)判斷淋巴結(jié)良惡性的ROC曲線Fig.3 Receiver operating characteristic curve for UE

表3 良惡性淋巴結(jié)彈性圖像類型和彈性評(píng)分差異 例Table 3 Different elastic image types and elasticity scores of benign and malignant lymph node n

表4 良惡性淋巴結(jié)超聲彈性應(yīng)變率比值及藍(lán)色面積比例的比較分析Table 4 A comparative of strain rate and blue area of UE in benign and malignant lymph nodes

表5 UE各參數(shù)對(duì)良惡性淋巴結(jié)的診斷價(jià)值Table 5 Diagnostic value of UE Parameters for benign and malignant lymph nodes

表6 彈性評(píng)分、藍(lán)色面積比值及其與邊界（清楚）聯(lián)合診斷時(shí)的診斷價(jià)值Table 6 Diagnostic value of joint diagnosis of elasticity score，blue area ratio，and clear boundary

圖4 常規(guī)超聲及彈性成像聯(lián)合判斷淋巴結(jié)良惡性的ROC曲線Fig.4 Receiver operating characteristic curve for B mode ultrasound and UE

3 討論

在肺癌診斷中，精準(zhǔn)的分期決定患者后續(xù)治療方法的選擇及預(yù)后。EBUS-TBNA實(shí)現(xiàn)了在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行支氣管鏡針吸活檢，大大提高了縱隔淋巴結(jié)穿刺的準(zhǔn)確率和陽性率。由于其在操作簡(jiǎn)便及安全性方面的明顯優(yōu)勢(shì)，近年來EBUS-TBNA在淋巴結(jié)分期中的地位逐漸升高，并逐漸替代縱隔鏡診斷的金標(biāo)準(zhǔn)地位。

常規(guī)超聲有著實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無創(chuàng)和簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，在進(jìn)行EBUS-TBNA時(shí)，可以根據(jù)超聲圖像特征，初步判別淋巴結(jié)性質(zhì)，從而選擇性地進(jìn)行穿刺，提高縱隔淋巴結(jié)穿刺的準(zhǔn)確性及安全性。日本研究者FUJIWARA等[7]對(duì)1 061例縱隔淋巴超聲聲像進(jìn)行回顧性特征分析，發(fā)現(xiàn)圓形、清晰的邊界、內(nèi)部回聲不均和存在凝固性壞死等特征可作為診斷惡性淋巴結(jié)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。還有文獻(xiàn)稱，淋巴結(jié)短徑尺寸也可作為判定淋巴結(jié)良惡性的因素，并以短徑大小1 cm作為分界點(diǎn)，大于1 cm的淋巴結(jié)常提示惡性傾向[8]。但依據(jù)上述超聲特征對(duì)淋巴結(jié)性質(zhì)診斷的準(zhǔn)確性有限。在本研究中，縱隔惡性淋巴結(jié)多見的超聲特征為邊界清晰、回聲不均以及低回聲，以上特征診斷良惡性縱隔淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率為63.49%～77.78%，反映診斷效能的ROC曲線下面積為0.66～0.73。一般情況下，認(rèn)為AUC為0.5時(shí)，無明顯診斷價(jià)值；在0.5～0.7之間時(shí)，診斷價(jià)值較低；在0.7～0.9之間時(shí)，有中等診斷價(jià)值；當(dāng)大于0.9時(shí)診斷價(jià)值較高。由此可見，常規(guī)超聲特征對(duì)縱隔淋巴結(jié)性質(zhì)的診斷價(jià)值偏低。此外，在本研究中，淋巴結(jié)短徑大小在良惡性縱隔淋巴結(jié)診斷中并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也可能與入選淋巴結(jié)中短徑小于1 cm數(shù)目偏少相關(guān)，需要更大樣本量的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

UE技術(shù)是近年來超聲領(lǐng)域研究較多的一種新型超聲成像技術(shù)。該技術(shù)通過探頭壓縮測(cè)量的組織，得到的組織內(nèi)部應(yīng)變反應(yīng)分布，并以此為依據(jù)推算出其彈性系數(shù)分布。通常認(rèn)為，組織彈性系數(shù)越大表示組織硬度越大。惡性組織因細(xì)胞增殖速度較快，組織硬度較大。這使得通過應(yīng)用UE技術(shù)將惡性組織成分從正常組織中甄別出來成為可能。與常規(guī)超聲以及傳統(tǒng)的CT和MRI等相比，UE能更好地反應(yīng)組織的生物學(xué)特性，對(duì)實(shí)性腫瘤良、惡性鑒別起著重要的作用。該技術(shù)在甲狀腺、乳腺中的應(yīng)用相對(duì)成熟，評(píng)價(jià)指標(biāo)也多選用更加客觀的定量指標(biāo)[9-10]。目前分析UE的評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有：彈性圖像類型、彈性評(píng)分、應(yīng)變率比值及藍(lán)色區(qū)域的面積比例。在本研究中，筆者將此4種目前常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及分析，結(jié)果顯示4種評(píng)價(jià)指標(biāo)在良惡性淋巴結(jié)中均有顯著差異，說明了UE技術(shù)在縱隔淋巴結(jié)性質(zhì)判定中具有廣泛的應(yīng)用前景。

對(duì)于彈性圖像類型，日本學(xué)者IZUMO等[5]在研究中將彈性圖像分為3型，并將1型定義為良性淋巴結(jié)，3型定義為惡性淋巴結(jié)，共對(duì)75組縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行了評(píng)估，其診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度及特異度分別為96.70%、100.00%和92.30%。在本研究中，彈性圖像類型對(duì)診斷縱隔淋巴結(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度分別為76.19%、69.39%和100.00%，明顯偏低。考慮出現(xiàn)這種結(jié)果的原因可能與圖像分型標(biāo)準(zhǔn)較為主觀，缺少確定的客觀定量標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。

在彈性評(píng)分這個(gè)指標(biāo)中，筆者將評(píng)分3分及以上的淋巴結(jié)定義為惡性，在這種情況下，診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度分別為85.71%、89.80%和71.43%，與國(guó)內(nèi)學(xué)者何海燕等[4]的研究結(jié)果基本一致。值得注意的是，彈性圖像類型及彈性評(píng)分法均是通過彈性成像圖顏色分布特點(diǎn)進(jìn)行分類及評(píng)分，受人為主觀因素影響較大，不同觀察者對(duì)同一幅超聲彈性圖可能給出不同的分類及評(píng)分。為盡量減少主觀因素影響，在今后的研究中，彈性圖像分型及彈性評(píng)分可由兩名經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)后的內(nèi)鏡醫(yī)生分別獨(dú)立評(píng)判及記錄圖像結(jié)果，閱圖結(jié)束后比較結(jié)果，結(jié)果不一致時(shí)由第三人協(xié)助判定，以減少人為主觀因素對(duì)研究結(jié)果的干擾。

UE的應(yīng)變率比值為正常組織與病變淋巴結(jié)區(qū)域應(yīng)變率的比值，在一定程度上反映病變區(qū)域的硬度。本研究通過繪制ROC曲線，計(jì)算出其曲線下面積為0.88，且診斷的最佳界值取值17，其對(duì)應(yīng)的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度分別為79.36%、77.55%和85.71%。而其他研究團(tuán)隊(duì)在診斷界定值上得出的結(jié)果差異很大，國(guó)外學(xué)者ROZMAN等[11]得到的應(yīng)變率比值診斷界值為8，其診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度分別為86.25%、88.24%和84.78%，而國(guó)內(nèi)何海燕等[6]在其另一篇研究中確定的應(yīng)變率比值的最佳診斷界值為32.07，準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度對(duì)應(yīng)為85.30%、88.10%和80.80%。分析產(chǎn)生較大差異可能與操作者主觀影響以及圖像選取標(biāo)準(zhǔn)的不同相關(guān)。

從構(gòu)建的ROC曲線上看，藍(lán)色面積比例是彈性成像4個(gè)分析指標(biāo)中診斷效價(jià)最高的指標(biāo)，其曲線下面積為0.96，在0.63處取得最佳界定值，診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為82.54%、77.55%和100.00%。雖然藍(lán)色面積比例較其他3者診斷價(jià)值更高，但其靈敏度僅77.55%，明顯低于其他文獻(xiàn)報(bào)道[4，6，11]。筆者對(duì)其診斷結(jié)果進(jìn)行了假陰性分析，結(jié)果顯示，在確定為假陰性的11例淋巴結(jié)中，藍(lán)色面積比例范圍在40.90%～61.60%，對(duì)應(yīng)的彈性圖像類型均為2型，彈性評(píng)分中2分者有5例、3分者有6例。而最終病理顯示，其中7例病理為惡性腫瘤伴大片壞死，還有2例為出血及大量紅細(xì)胞中找到惡性腫瘤細(xì)胞。以上結(jié)果表明，當(dāng)惡性淋巴結(jié)內(nèi)部出現(xiàn)壞死或者出血時(shí)，其硬度會(huì)下降。相應(yīng)的，彈性圖像上藍(lán)色面積比例下降，彈性評(píng)分降低，從而導(dǎo)致漏診的產(chǎn)生。

在本研究中，筆者還將常規(guī)超聲圖像中的診斷價(jià)值最高的邊界（清楚）分別與彈性評(píng)分、藍(lán)色面積比值作為聯(lián)合指標(biāo)進(jìn)行淋巴結(jié)性質(zhì)的判定，通過繪制ROC的曲線，藍(lán)色面積+邊界（清楚）的曲線下面積最大，為0.98。其在最佳界值時(shí)對(duì)應(yīng)的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度分別為92.06%、89.80%和100.00%。但在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，藍(lán)色面積比例需要通過額外的軟件分析獲得，計(jì)算較為繁瑣，不能在彈性成像操作過程中給出直觀簡(jiǎn)明的傾向性判定。另外，從ROC曲線上分析，彈性評(píng)分+邊界（清楚）聯(lián)合診斷的診斷效價(jià)要高于UE單獨(dú)指標(biāo)，說明聯(lián)合診斷是提高診斷效能的有效手段。

通過本研究綜合的統(tǒng)計(jì)分析顯示，UE各參數(shù)對(duì)縱隔淋巴結(jié)性質(zhì)判定的價(jià)值高于常規(guī)超聲特征，且兩者綜合應(yīng)用能夠提高良惡性淋巴結(jié)的鑒別準(zhǔn)確率。在臨床實(shí)踐中，可以將UE技術(shù)和常規(guī)超聲聯(lián)合應(yīng)用，確定惡性可能性大的重點(diǎn)穿刺淋巴結(jié)，并指導(dǎo)進(jìn)行EBUS-TBNA操作，從而提高穿刺的準(zhǔn)確性及安全性。另外，不同研究者得到的UE參數(shù)診斷界定值差別很大，這需要在今后進(jìn)行更大樣本的多中心研究，從而制定出標(biāo)準(zhǔn)的UE評(píng)價(jià)體系，以更大地發(fā)揮出UE的診斷價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)：

[1]SIEGEL R L, MILLER K D, JEMAL A. Cancer Statistics, 2016[J].CA Cancer J Clin, 2016, 67(1): 7-30.

[2]HOREWEG N, DE KONING H. The importance of screening for lung cancer[J]. Expert Rev Respir Med, 2014, 8(5): 597-614.

[3]HOWINGTON J A, BLUM M G, CHANG A C, et al. Treatment of stage I and II non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest,2013, 143(5 Suppl): e278S-e313S.

[4]何海艷, 呂學(xué)東, 馬航, 等. 氣道內(nèi)超聲彈性技術(shù)對(duì)肺癌患者肺門縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值[J]. 中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016, 41(1): 30-36.

[4]HE H Y, Lü X D, MA H, et al. Value of endobronchial ultrasound elastography in the diagnosis of mediastinal and hilar lymph node metastasis in lung cancer[J]. Journal of Central South University(Medical Science), 2016, 41(1): 30-36. Chinese

[5]IZUMO T, SASADA S, CHAVEZ C, et al. Endobronchial ultrasound elastography in the diagnosis of mediastinal and hilar lymph nodes[J]. Jpn J Clin Oncol, 2014, 44(10): 956-962.

[6]HE H Y, HUANG M, ZHU J, et al. Endobronchial ultrasound elastography for diagnosing mediastinal and hilar lymph nodes[J].Chin Med J (Engl), 2015, 128(20): 2720-2725.

[7]FUJIWARA T, YASUFUKU K, NAKAJIMA T, et al. The utility of sonographic features during endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for lymph node staging in patients with lung cancer: a standard endobronchial ultrasound image classification system[J]. Chest, 2010, 138(3): 641-647.

[8]OZGUL M A, CETINKAYA E, KIRKIL G, et al. Lymph node characteristics of sarcoidosis with endobronchial ultrasound[J].Endosc Ultrasound, 2014, 3(4): 232-237.

[9]CHEN M, ZHANG K Q, XU Y F, et al. Shear wave elastography and contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of thyroid malignant nodules[J]. Mol Clin Oncol, 2016, 5(6): 724-730.

[10]EVANS A, SIM Y T, THOMSON K, et al. Shear wave elastography of breast cancer: sensitivity according to histological type in a large cohort[J]. Breast, 2016, 26: 115-118.

[11]ROZMAN A, MALOVRH M M, ADAMIC K, et al. Endobronchial ultrasound elastography strain ratio for mediastinal lymph node diagnosis[J]. Radiol Oncol, 2015, 49(4): 334-340.