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    內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)的前瞻性研究(附180例報(bào)告)

    2018-05-29 05:49:58曹傳坤孔德潤肖婷
    中國內(nèi)鏡雜志 2018年5期
    關(guān)鍵詞:斷流硬化劑胃底

    曹傳坤,孔德潤,肖婷

    (1.淮南東方醫(yī)院集團(tuán)鳳凰醫(yī)院 消化內(nèi)科,安徽 淮南 232000;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科,安徽 合肥 230022)

    食管胃靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric varices bleeding,EGVB)是肝硬化常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,病情兇險(xiǎn),病死率高,臨床上控制靜脈曲張急性出血、預(yù)防出血及再出血是非常重要的。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)不斷發(fā)展,內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)、內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)和組織膠注射術(shù)對食管胃靜脈曲張有良好的療效,近20年已成為食管胃靜脈曲張的一線治療方法。食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療如何精準(zhǔn)斷流、提高療效、減少并發(fā)癥、降低再出血率、降低死亡率,是臨床一直研究的問題。為了評估內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)的療效,筆者對安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院近兩年收治的肝硬化伴EGVB病例,從中篩選出GOV1、GOV2和IGV1型[1]食管胃靜脈曲張病例,進(jìn)行了前瞻性研究,行內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù),分析治療后靜脈曲張改善的顯效率、有效率、改善率、再出血率及并發(fā)癥發(fā)生情況?,F(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    病例資料來源于2015年11月-2017年7月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科及感染科行內(nèi)鏡下治療的EGVB患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2011年《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》中的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)及門脈高壓癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];②GOV1、GOV2、IGV1型食管胃靜脈曲張;③既往或近期有靜脈曲張破裂出血史。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往接受過靜脈曲張相關(guān)內(nèi)鏡、介入、手術(shù)等治療者;②合并非肝臟惡性腫瘤、呼吸功能衰竭、心功能衰竭或不能配合治療者等;③拒絕行內(nèi)鏡下治療的患者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有治療和檢測均得到患者及家屬的知情同意,最終納入180例病例進(jìn)行分析。其中,男127例、女53例,年齡23~81歲,平均53歲,肝硬化病因包括乙型肝炎112例、丙型肝炎18例、酒精14例、自身免疫5例、肝炎合并其他因素6例、不明原因25例。肝臟儲備功能Child-Pugh分級A級、B級和C級分別為69、100和11例。靜脈曲張分型GOV1、GOV2和IGV1分別為154、15和11例,食管靜脈曲張分級均為重度。治療方法選擇內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)。

    1.2 儀器與材料

    日本Olympus公司GIF-XQ260型電子胃鏡,美國COOK公司23 G注射針,硬化劑使用陜西天宇有限公司生產(chǎn)的聚桂醇注射液(10.0 ml/支),組織膠使用德國貝朗公司生產(chǎn)的N-丁基α-氰基丙烯酸酯(0.5 ml/支)。

    1.3 方法

    術(shù)前常規(guī)給予支持對癥治療,貧血較重者予輸血治療。通過生化檢查、影像學(xué)檢查、Child-Pugh和終末期肝癌模型(model for end-stage liver disease,MELD)評分系統(tǒng)等評估肝臟儲備功能。通過門靜脈CT血管造影(CT angiography,CTA)檢查評估門脈血管以及側(cè)支循環(huán)血管的走行和分布,對胃靜脈曲張分流狀態(tài)進(jìn)行評估。術(shù)前行胃鏡檢查,并規(guī)劃內(nèi)鏡治療方法、注射點(diǎn)。內(nèi)鏡治療前禁食8 h,簽署知情同意書,備血和三腔二囊管等,建立靜脈通道,并監(jiān)測血壓、心率和脈氧。內(nèi)鏡治療后注意監(jiān)測生命體征,觀察有無出血、腹痛、胸痛、吞咽困難和發(fā)熱等;禁食24 h,流質(zhì)飲食1周,給予降門脈壓、抑酸、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持等治療;指導(dǎo)患者定期復(fù)查,根據(jù)靜脈曲張改善情況決定是否再次行內(nèi)鏡治療。

    根據(jù)門靜脈CTA及胃鏡下曲張靜脈走形或輔助金屬夾、超聲內(nèi)鏡,在胃黏膜內(nèi)用穿刺針尋找血管來源支,選擇血管來源支作為靶靜脈,采用改良的“三明治夾心法”,快速向靜脈內(nèi)依次注射聚桂醇2.0~10.0 ml、組織膠0.5~1.0 ml、空氣2.5 ml、生理鹽水1.0~3.0 ml。一般注射針加操作部有效長約1.5 m,容量是1.2 ml,而將聚桂醇和組織膠注入血管后還有2.5 ml空氣注入注射針內(nèi),可使注射針內(nèi)的組織膠一次性完全注射入靜脈內(nèi),以防止助手交換注射器時(shí)組織膠外溢在接頭處,損失或粘在助手手套上。注射完畢后,針尖回撤,外鞘管輕壓注射點(diǎn)3~5 s后拔針,以防止組織膠外溢、阻塞內(nèi)鏡通道或影響視野。按需重復(fù)以上步驟進(jìn)行第2個點(diǎn)的注射。一般每次注射1~6個點(diǎn)。

    組織膠用量主要取決于靜脈曲張的容積和內(nèi)鏡下分型[3]。一般胃曲張靜脈需要組織膠1.0~4.0 ml,每次增加量應(yīng)為0.5~1.0 ml,如果一次大量注射組織膠,可引起異位栓塞。如果血管直徑為10 mm,首次組織膠注射量在2.0 ml,可以有效阻斷血流。血管直徑在15 mm,首次組織膠注射量為3.0 ml,可以有效阻斷血流。完全阻斷血流,必須在同一條靜脈內(nèi)兩點(diǎn)或多點(diǎn)組織膠注射。需要注意的是組織膠必須注射入靜脈內(nèi)。因此,注射組織膠前必須判斷注射針是否在靜脈內(nèi),可以回抽注射針觀察有無回血,如果有回血則說明在靜脈內(nèi)。

    1.4 分型標(biāo)準(zhǔn)

    胃靜脈曲張有多種分型方法,本研究中采用印度學(xué)者SARIN等[1]提出的胃食管靜脈曲張分型方法,把食管胃靜脈曲張分為胃食管靜脈曲張和孤立的胃靜脈曲張兩類。依據(jù)的胃靜脈曲張和食管靜脈曲張的關(guān)系及在胃內(nèi)的定位,胃食管靜脈曲張可分為兩型:①GOV1型:最為常見,為連續(xù)的食管曲張靜脈沿胃小彎延伸至賁門以下2~5 cm,曲張靜脈比較直;②GOV2型:表現(xiàn)為曲張靜脈沿胃大彎延伸并超過賁門,血管更長更迂曲,或呈結(jié)節(jié)樣隆起性改變。不伴食管靜脈曲張的孤立的胃靜脈曲張可分為兩型:①IGV1型:孤立的胃靜脈曲張大多位于胃底部;②IGV2型:孤立的胃靜脈曲張位于胃體、胃竇或幽門周圍。由于IGV2型靜脈曲張極少,本研究中僅選取GOV1、GOV2、IGV1型,相當(dāng)于令狐恩強(qiáng)教授提出的LDRf分類方法中的Le,g和Lgf型靜脈曲張[4]。

    1.5 分級標(biāo)準(zhǔn)

    食管靜脈曲張可按食管靜脈曲張形態(tài)、有無紅色征及出血危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級[5]。輕度(G1):食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲,無紅色征;中度(G2):食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲,有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征;重度(G3):食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀(不論是否有紅色征)。

    1.6 療效評估

    隨訪3個月,隨訪截止曲張靜脈基本消失或第2次內(nèi)鏡下治療或患者死亡。術(shù)后2周內(nèi)觀察近期再發(fā)出血情況,術(shù)后1個月復(fù)查胃鏡觀察曲張靜脈改善情況,3個月內(nèi)觀察再發(fā)出血情況,術(shù)后及隨訪期內(nèi)觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。①再出血:治療后2周至3個月內(nèi)發(fā)生嘔血或黑便,經(jīng)胃鏡證實(shí)為食管胃底靜脈曲張破裂再發(fā)出血;②不良反應(yīng):觀察主要不良反應(yīng)的發(fā)生情況,包括術(shù)后發(fā)熱、胸腹部疼痛、吞咽困難、敗血癥、異位栓塞和穿孔等。

    術(shù)后1個月復(fù)查胃鏡觀察療效,內(nèi)鏡下曲張靜脈特征的評估由固定人員進(jìn)行,參照2009年消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案[6],參考過去相關(guān)研究的經(jīng)驗(yàn)[7-9],設(shè)定療效評估方法如下:①顯效:對于胃食管靜脈曲張者,食管曲張靜脈形態(tài)變?yōu)橹卸纫韵峦瑫r(shí)紅色征消失者,且胃底曲張靜脈團(tuán)變?yōu)闂l索狀并縮小超過50.0%;對于孤立的胃靜脈曲張者,胃底曲張靜脈團(tuán)變?yōu)闂l索狀并縮小超過50.0%;②有效:對于胃食管靜脈曲張者,食管曲張靜脈形態(tài)變?yōu)橹卸纫韵碌t色征未消失或僅有紅色征消失,且胃底曲張靜脈團(tuán)塊縮小25.0%~50.0%;對于孤立的胃靜脈曲張者,胃底曲張靜脈團(tuán)塊縮小25.0%~50.0%;③無效:除顯效和有效外均視為無效改善;④將顯效和有效視為改善,即改善例數(shù)=顯效例數(shù)+有效例數(shù)。

    2 結(jié)果

    2.1 總體情況

    注射治療后內(nèi)鏡下所見胃底靜脈曲張均實(shí)變,術(shù)中均無不可控制出血。均于胃底找到曲張靜脈來源支并行聚桂醇+組織膠注射治療,未同時(shí)行食管靜脈曲張治療。

    2.2 改善情況

    顯效122例(67.8%),有效54例(30.0%),無效4例(2.2%),改善176例(97.8%)。1例食管胃靜脈曲張患者行精準(zhǔn)斷流治療及其術(shù)后隨訪的內(nèi)鏡影像見附圖。

    2.3 再出血情況和并發(fā)癥發(fā)生情況

    術(shù)后2周內(nèi)和術(shù)后3個月內(nèi)再出血率為3.3%(6/180)和7.2%(13/180)。所有患者均無敗血癥、異位栓塞、食管狹窄和消化道穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥??傮w并發(fā)癥發(fā)生率為:37.8%(68/180)。術(shù)后并發(fā)癥有:①胸痛、上腹部不適36例:可以忍受,經(jīng)抑酸劑、黏膜保護(hù)劑等應(yīng)用2或3 d后可緩解;②發(fā)熱22例:體溫37.5~38.5℃,予抗生素應(yīng)用及對癥處理2或3 d后退熱;③吞咽困難或哽咽感10例:3~5 d后自行緩解。

    2.4 死亡率

    隨訪期內(nèi),死亡1人,死于肝衰竭,非消化道出血。

    附圖 食管胃靜脈曲張患者行精準(zhǔn)斷流治療情況Attached fig. Endoscopic selective varies devascularization with esophageal and gastric varices

    3 討論

    胃靜脈曲張破裂出血與食管靜脈曲張破裂出血一樣,是肝硬化常見的并發(fā)癥,病情兇險(xiǎn),出血量大,病死率高。胃靜脈曲張?jiān)陂T脈高壓癥患者中的發(fā)生率在18.0%~78.0%不等[10],比食管靜脈曲張發(fā)生率低,但是一旦發(fā)生出血,往往出血量大且不易控制,死亡率高達(dá)10.0%~30.0%,胃靜脈曲張?jiān)诔鲅詣油V购蟮脑俪鲅史浅8?,達(dá)35.0%~90.0%[11-12]。

    內(nèi)鏡下組織膠注射是控制胃底靜脈曲張急性出血的一線治療方案,也是預(yù)防胃底靜脈曲張出血的一級預(yù)防和二級預(yù)防的方法。傳統(tǒng)的治療方法為“三明治夾心法”(碘油-組織膠-碘油),已取得了較好的治療效果。但是由于碘油是一種栓塞劑,可通過胃腎分流道、脾腎分流道導(dǎo)致異位栓塞,相關(guān)研究中常有異位栓塞的發(fā)生[13-14]。此外,組織膠本身也存在不足,其致局部炎癥及血管纖維化作用弱,胃靜脈曲張不易閉塞,有研究表明首次治療后靜脈曲張閉塞率僅為51.0%[15],往往需再次內(nèi)鏡治療。

    內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)(endoscopic selective varies devascularization,ESVD),是一種新的手術(shù)方式,通過精準(zhǔn)探尋并阻斷食管胃靜脈曲張來源支治療食管胃靜脈曲張。按照李坪靜脈曲張內(nèi)鏡下分型[16],將食管胃靜脈曲張分為4型:靜脈回流上行類、靜脈回流下行類、靜脈回流上下行類、靜脈回流無路類。根據(jù)分型不同,予相應(yīng)的精準(zhǔn)治療。第1型靜脈回流上行類:胃冠狀靜脈或脾靜脈分支經(jīng)胃黏膜或食管黏膜向內(nèi)移行至食管上段。血流方向自下而上,精準(zhǔn)治療方法是在胃底找到靜脈曲張的來源支,精準(zhǔn)的刺入靶血管內(nèi)。先用硬化劑充分灌注血管,再用組織膠封堵血管,組織膠用量充分,穿透胃壁。遵照以上治療原則處理其他來源支血管,排膠后可序貫治療;第2型靜脈回流下行類:胃冠狀靜脈或脾靜脈分支經(jīng)胃黏膜或食管黏膜向內(nèi)移行。血流方向自上而下,精準(zhǔn)治療方法是找到曲張靜脈團(tuán),少量硬化劑+組織膠多點(diǎn)注射,封堵血管回流部位;第3型靜脈回流上下行類:為上行血管和下行血管組合。血流方向自上而下和自下而上同時(shí)存在,精準(zhǔn)治療方法是分別對上行血管和下行血管治療;第4型靜脈回流上無路類:脾靜脈栓塞或受外部壓迫后,胃黏膜內(nèi)靜脈曲張嚴(yán)重受阻,分支無路可走。精準(zhǔn)治療方法是找到靜脈分支,少量聚桂醇+組織膠,充分灌注,最后進(jìn)行靜脈主干治療。其中食管胃底聯(lián)通型的靜脈曲張,分支非常豐富,盡可能將胃底所有來源血管組織膠栓塞,食管靜脈內(nèi)聚桂醇充分注射,才能有效消失食管胃底聯(lián)通型靜脈曲張。脾腎分流或胃腎分流靜脈,血管內(nèi)多點(diǎn)組織膠充分注射,血液流入胃黏膜處組織膠必須要達(dá)到胃壁外的血管內(nèi),但是,流入端組織膠不能影響脾靜脈主干或門靜脈主干,流出端不能影響腎靜脈主干防止異位栓塞。

    內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)的核心是選擇靜脈曲張來源支精準(zhǔn)斷流。來源支血管即為血管剛從胃食管腔外進(jìn)入腔內(nèi)的部分,來源支是否充分閉塞是胃食管曲張靜脈治療后是否復(fù)發(fā)和再出血的重要原因。根據(jù)門靜脈CTA及胃鏡下曲張靜脈走形,同時(shí)可以輔助金屬夾、超聲內(nèi)鏡,在胃黏膜內(nèi)用穿刺針尋找血管來源支,選擇血管來源支作為靶靜脈。為了更精準(zhǔn)更精細(xì)地在血管來源支斷流,可以輔助金屬夾夾閉胃內(nèi)曲張靜脈的起始段,阻斷血流,可以判斷血流方向,并減少膠的用量,最主要的是可大大降低異位栓塞的發(fā)生。也可以輔助內(nèi)鏡超聲檢查,可準(zhǔn)確測得曲張靜脈血管切面大小、血管間是否相通,可尋找血管來源支,引導(dǎo)注射,時(shí)實(shí)監(jiān)測血管閉塞情況,減少組織膠的用量。ROMERO-CASTRO等[17]在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下注射組織膠治療胃底靜脈曲張5例,結(jié)果顯示該方法安全有效,1年內(nèi)未再發(fā)出血。

    內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)采用的注射技術(shù)是聚桂醇+組織膠。由于去掉了碘化油的成份,避免了碘化油導(dǎo)致異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。治療時(shí),可見胃底靜脈明顯實(shí)變、萎縮,同時(shí)由于是在血管來源支注射,食管靜脈可見聚桂醇充盈上來,呈灰白色,血流中斷,較治療前血管萎縮。聚桂醇為常用硬化劑,能被人體所吸收,可引起血管內(nèi)皮組織炎性反應(yīng),使血管內(nèi)皮損壞形成血栓,從而阻塞血管產(chǎn)生止血效果[18]。同時(shí)聚桂醇可使黏膜表層及深層的曲張靜脈逐漸減輕或閉塞,能有效地消退曲張靜脈,從而顯著降低靜脈曲張復(fù)發(fā)率和再出血率[19]。由于胃底靜脈曲張團(tuán)較粗大,靜脈內(nèi)壓力高,注射硬化劑起效慢,拔針時(shí)常出現(xiàn)噴血或涌血,且硬化劑注射??梢痨o脈曲張瘤體產(chǎn)生大潰瘍,甚至?xí)话l(fā)破裂大出血導(dǎo)致死亡[20]。因此,一般認(rèn)為單純硬化劑注射不適合治療胃靜脈曲張。而組織膠遇到血液快速固化,有效地封堵曲張靜脈及注射針孔,從而避免和減少即時(shí)注射針孔出血概率[20],同時(shí)可以使聚桂醇停留在血管內(nèi),降低了異位栓塞的發(fā)生率。聚桂醇又可以加速硬化速度,充分閉塞血管,可以降低隨后注入血管的組織膠漂移引起異位栓塞[21],同時(shí)可以減少組織膠的用量,加快排膠速度,降低組織膠脫膠時(shí)發(fā)生再出血的概率。史琲等[22]采用內(nèi)鏡下組織膠聯(lián)合硬化劑注射的方法治療瘤狀I(lǐng)GVl型胃靜脈曲張,結(jié)果顯示該方法可控制急性出血,縮小及消除曲張靜脈瘤體,減少再出血率。朱燕華等[20]提倡硬化劑聯(lián)合組織膠治療胃靜脈曲張,并認(rèn)為該方法能使兩種藥物揚(yáng)長避短,發(fā)揮更好的治療效果。

    本研究著重探討胃靜脈曲張行內(nèi)鏡下精準(zhǔn)斷流術(shù)治療的療效及安全性。由于傳統(tǒng)治療方法往往不是在血管來源支進(jìn)行治療,常需要聯(lián)合、序貫硬化或套扎治療食管靜脈曲張,而精準(zhǔn)治療方法由于是在血管來源支進(jìn)行治療,一般不需要聯(lián)合治療食管靜脈曲張,本研究中精準(zhǔn)治療無1例聯(lián)合食管靜脈曲張治療。精準(zhǔn)斷流術(shù)較傳統(tǒng)治療方法顯效率及有效率明顯提高,較多患者經(jīng)單次精準(zhǔn)斷流治療往往可使曲張靜脈根除或基本消失。

    綜上所述,內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠注射精準(zhǔn)靜脈曲張斷流術(shù)能有效改善并消除食管胃靜脈曲張,相比傳統(tǒng)治療,具有操作簡便、療效好、并發(fā)癥少、治療次數(shù)少、住院時(shí)間短和住院費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn),既可以用于胃靜脈曲張,也可用于食管靜脈曲張,既可以用于二級預(yù)防,也可用于急診止血。由于本研究的病例數(shù)較少,隨訪時(shí)間尚短,該方法遠(yuǎn)期的療效、再出血率、復(fù)發(fā)率等還需更多的臨床病例來進(jìn)一步觀察和驗(yàn)證。

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