亞低溫治療的臨床應(yīng)用及護(hù)理

張雨薇 陳英 吳鳳燕 杜祖強(qiáng)

【摘 要】目的：探討亞低溫治療的臨床應(yīng)用及護(hù)理要點(diǎn)。方法：將52例患者隨機(jī)分成亞低溫治療組（26例）和常規(guī)治療組（26例），亞低溫治療組利用藥物及降溫毯將患者肛溫控制在32-35℃，維持1-7天，其他治療同常規(guī)治療組。結(jié)果：與常規(guī)治療組相比，亞低溫治療組患者預(yù)后及死亡率明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。結(jié)論：亞低溫治療配合有效的護(hù)理干預(yù)能提高和改善顱腦損傷患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，最大限度降低患者致死率及致殘率。

【關(guān)鍵詞】亞低溫治療；臨床應(yīng)用；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R651.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）02-03-0-01

亞低溫治療又稱為目標(biāo)體溫管理治療，指通過外界手段如藥物或者其他物理方式使患者體溫處于較低的狀態(tài)來降低腦細(xì)胞氧耗量，降低腦能量代謝，減少腦組織乳酸堆積，可以使患者的身體處于最有利于康復(fù)的狀態(tài)，并且將所有的損害降到合理范圍內(nèi)[1]。近年來，隨著對(duì)低溫治療研究的深入和監(jiān)測(cè)治療技術(shù)水平的不斷提高，促進(jìn)了亞低溫治療在危重癥中的臨床應(yīng)用。我科自2016年4月至2017年12月開展亞低溫治療，取得了較為滿意的效果。現(xiàn)將亞低溫治療實(shí)施的護(hù)理配合、亞低溫治療過程中的觀察與護(hù)理作以下簡(jiǎn)單總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年4月— 2017年12月入住ICU的52例患者，其中心肺復(fù)蘇4例，顱腦損傷48例（手術(shù)治療34例，非手術(shù)治療14例）。將其隨機(jī)分成亞低溫治療組和常規(guī)治療組。亞低溫治療組26例，男18例，女8例，年齡26-82歲，心肺復(fù)蘇2例，顱腦損傷24例（手術(shù)治療19例，非手術(shù)治療5例）。常規(guī)治療組26例，男17例，女9例，年齡35-78歲，心肺復(fù)蘇2例，顱腦損傷24例（手術(shù)治療15例，非手術(shù)治療9例）。兩組患者在性別、年齡、GCS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 治療方法：兩組所有患者在治療前均處于昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分≤ 8分。亞低溫治療組所有患者均帶有人工氣道，給予了呼吸機(jī)輔助呼吸，入院后6-72小時(shí)不等的時(shí)間給予了亞低溫治療，使用亞低溫治療時(shí)間最長7天，最短1天。同時(shí)予以抗感染、止血、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥等治療。常規(guī)治療組部分患者帶有人工氣道，給予了呼吸機(jī)輔助呼吸，除不使用亞低溫治療外，其余治療同亞低溫治療組。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 兩組患者均進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)體溫、血壓、呼吸、心率、血氧飽和度及顱內(nèi)壓的情況。并對(duì)兩組患者預(yù)后及死亡率進(jìn)行對(duì)比。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均參照GCS預(yù)后評(píng)分法進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果分為良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存和死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Ridit分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者出院時(shí)均參照GCS預(yù)后評(píng)分法進(jìn)行療效評(píng)定。見下表。比較結(jié)果表明：亞低溫治療組預(yù)后神經(jīng)功能的改善優(yōu)于常規(guī)治療組，死亡率明顯低于常規(guī)治療組（P<0.05）。

3 亞低溫治療的實(shí)施方案

亞低溫治療儀使用前要檢查儀器是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，各部件連接是否完好，避免病人皮膚與冰毯直接接觸，尤其是后頸部，以免交感神經(jīng)興奮引起心動(dòng)過速[2]。

低溫誘導(dǎo)階段：咪達(dá)唑侖以0.05mg/kg.h靜脈泵入，芬太尼0.3-0.6ug/kg.h靜脈泵入，或使用冬眠合劑5ml/h靜脈泵入，患者Ramsay評(píng)分達(dá)到6分后，設(shè)置降溫毯溫度12-18℃進(jìn)行低溫誘導(dǎo)，使患者體溫以1-1.5℃/h的下降速度，快速達(dá)到目標(biāo)溫度。

低溫維持階段：持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜或冬眠合劑靜脈泵入，當(dāng)患者中心溫度達(dá)到33℃左右時(shí)，調(diào)節(jié)降溫毯溫度20-25℃維持低溫治療。

復(fù)溫階段：先撤除體表降溫裝置，逐漸減量直至停用鎮(zhèn)靜劑或冬眠合劑，復(fù)溫期間注意監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生理指標(biāo)。

4 亞低溫治療的原則

在患者生命體征穩(wěn)定情況下應(yīng)盡早盡快實(shí)施亞低溫治療。研究認(rèn)為亞低溫時(shí)間和腦水腫時(shí)間窗應(yīng)該一致，腦水腫高峰期一般為傷后3-7天，過早停止亞低溫?zé)o助于減輕腦水腫[3]。目前，國內(nèi)比較公認(rèn)的亞低溫治療開始時(shí)間：心肺復(fù)蘇后昏迷患者6小時(shí)內(nèi)，腦梗塞或腦出血患者6-48小時(shí)內(nèi)，顱腦外傷患者6-72小時(shí)內(nèi)或根據(jù)顱內(nèi)壓決定（顱內(nèi)壓>20mmHg）。根據(jù)不同基礎(chǔ)疾病，低溫維持時(shí)間不同。心肺復(fù)蘇昏迷患者目標(biāo)低溫維持24小時(shí)，腦梗死患者目標(biāo)低溫維持24～72小時(shí)，腦出血患者低溫維持時(shí)間為8～10天，顱腦損傷患者根據(jù)顱內(nèi)壓情況維持24-72小時(shí)，脊髓損傷患者36-48小時(shí)，難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者3-5天，或者參考顱內(nèi)壓的情況決定持續(xù)時(shí)間。

對(duì)有以下情形者不宜進(jìn)行亞低溫治療：①老年人且伴有嚴(yán)重心功能不全或心血管疾病；②合并休克，尚未得到徹底糾正；③處于全身衰竭狀態(tài)；④嬰幼兒顱腦損傷?？偟膩碚f應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證，采取正確的亞低溫治療。

5 護(hù)理

5.1 環(huán)境要求 環(huán)境要求安靜，空氣新鮮，有條件可安置在單間，室溫控制在20℃～ 25℃，相對(duì)濕度50-60% ，每天定時(shí)進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒，以減少感染發(fā)生率。并備好各種搶救物品、藥品。

5.2 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察 低溫有可能掩蓋顱內(nèi)血腫的癥狀，復(fù)溫過快，患者發(fā)生肌顫易引起顱內(nèi)壓增高。如因肌顫或躁動(dòng)引起顱內(nèi)壓增高，應(yīng)及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑或冬眠合劑的泵入速度，加強(qiáng)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，密切觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化。

5.3 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 亞低溫治療患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，呼吸頻率相對(duì)較慢，但節(jié)律整齊，應(yīng)密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)及有無皮膚、口唇及指甲發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)。嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)工作狀態(tài)，根據(jù)患者病情及監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置的相應(yīng)參數(shù)。

5.4 人工氣道的護(hù)理 由于鎮(zhèn)靜劑的使用，患者咳嗽及吞咽反射減弱或消失。非那根的抗組胺作用，使呼吸道分泌物變粘稠[4]。應(yīng)加強(qiáng)人工氣道的管理，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道的通暢。同時(shí)加強(qiáng)人工氣道的濕化及溫化，糾正、維持病人水平衡，以防止呼吸道分泌物潴留，發(fā)生肺部感染及痰栓形成。

5.5 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 亞低溫治療的患者，應(yīng)24 h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、血氧飽和度、肢端循環(huán)及面色、ECG等的變化。亞低溫治療有效，病人微循環(huán)得到改善，表現(xiàn)為肢端溫暖，面色紅潤，血壓正常，心率減慢，脈搏整齊有力。如病人出現(xiàn)面色蒼白，肢端發(fā)紺，血壓下降，心律不齊，說明微循環(huán)障礙，冬眠過深或體溫太低，應(yīng)立即停用冬眠藥物并予以保暖，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時(shí)使用血管活性藥物改善患者微循環(huán)。

5.6 體溫監(jiān)測(cè)與護(hù)理 體溫監(jiān)測(cè)是亞低溫治療中的重要內(nèi)容，亞低溫治療是否有效，有無并發(fā)癥的發(fā)生，與體溫的控制情況密切相關(guān)。一般保持患者的肛溫在32～ 35℃ ，若患者體溫超過35℃ ，達(dá)不到亞低溫治療效果，若低于32℃ ，易出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能異常，體溫低于28℃易出現(xiàn)室顫。對(duì)體溫過低的患者應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降溫毯設(shè)置溫度，若效果不好則適當(dāng)降低鎮(zhèn)靜藥物或冬眠合劑的泵入量，必要時(shí)停用，并對(duì)患者采取加蓋被子、提高室溫等保暖措施。

5.7 復(fù)溫的護(hù)理 復(fù)溫速度越慢越有利于亞低溫發(fā)揮作用[5]。先停用冰帽、降溫毯等物理降溫措施，再逐漸減量直至停用鎮(zhèn)靜劑或冬眠合劑，將病人置于室溫中，自然、緩慢、控制復(fù)溫。使患者體溫以平均4小時(shí)升高1℃的速度，在12小時(shí)以上緩慢升至36℃。避免復(fù)溫過快，出現(xiàn)復(fù)溫性休克或反彈性高溫加重腦損害。若患者體溫不能自行恢復(fù)，可采取加蓋被子、提高室溫等保暖措施以協(xié)助復(fù)溫。

5.8 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

5.8.1 感染 低溫使中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的功能和數(shù)量減少，減弱免疫介導(dǎo)的炎癥損傷，增加感染概率[6]。加強(qiáng)口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理，抬高床頭10-30°，每1-2小時(shí)翻身、叩背，及時(shí)清理呼吸道分泌物和嘔吐物，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌操作，保持穿刺部位清潔干燥等，以防止肺部感染、泌尿系感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染等的發(fā)生。

5.8.2 心律失常 最常見的并發(fā)癥是竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩，溫度過低可致室顫。應(yīng)密切觀察心電圖的改變及心率、心律、血壓的變化，并備好搶救藥物和儀器。

5.8.3 凝血功能異常 亞低溫引起血小板數(shù)目和功能下降，在凝血過程中一些溫度敏感性的酶功能受到影響，導(dǎo)致凝血功能障礙。應(yīng)遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血指標(biāo)，，觀察有無牙齦出血、鼻出血、胃腸道出血及皮膚黏膜有無紫癜等。

5.8.4 電解質(zhì)紊亂和代謝紊亂 低體溫引起代謝性酸中毒，使脂肪代謝增加，乳酸堆積。低溫時(shí)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可發(fā)生低鉀血癥；復(fù)溫后又迅速回升，易致高鉀血癥。應(yīng)遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，有利于判斷失鉀量和指導(dǎo)補(bǔ)鉀[7]，復(fù)溫前8小時(shí)暫停靜脈或腸內(nèi)補(bǔ)鉀。

5.8.5 血糖監(jiān)測(cè) 亞低溫治療可引起胰島素抵抗，組織對(duì)胰島素的敏感性降低，易發(fā)生高血糖。復(fù)溫時(shí)胰島素的敏感性增加，應(yīng)警惕出現(xiàn)低血糖。密切監(jiān)測(cè)血糖變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

5.9 體位護(hù)理 亞低溫治療中的病人最好取平臥位，避免讓病人突然坐起、劇烈翻動(dòng)或搬動(dòng)，以防引起體位性低血壓。

5.10 皮膚的護(hù)理 亞低溫治療的患者對(duì)外界的刺激反應(yīng)減弱，全身皮膚易發(fā)生壓力性損傷及凍傷，應(yīng)每1-2小時(shí)進(jìn)行翻身、拍背并活動(dòng)肢體，避免降溫毯與患者皮膚直接接觸，密切觀察患者肢端循環(huán)、皮膚顏色有無改變，并使用氣墊床，保持皮膚的清潔干燥及床單元的清潔平整，以防止壓瘡、凍傷及靜脈血栓的發(fā)生。

5.11 營養(yǎng)支持 早期給予營養(yǎng)支持能增加機(jī)體抵抗力，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)，鼻飼流質(zhì)溫度以30-32℃為宜。

總結(jié)：亞低溫治療能明顯降低腦代謝及腦氧耗、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，使腦損害的患者獲得益處。通過對(duì)26例亞低溫治療護(hù)理工作的總結(jié)與分析，正確選擇適應(yīng)癥，嚴(yán)格控制降溫和復(fù)溫，進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)的生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密的觀察和有效的護(hù)理干預(yù)，能保證亞低溫治療的有效進(jìn)行，防止感染，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，能提高和改善顱腦損傷患者的生活質(zhì)量和預(yù)后，最大限度降低患者致死率及致殘率。

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