寧夏某三甲醫(yī)院外請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診手術(shù)管理探討

張彥杰 莊慶昕 謝春勃 王 楠

西北地區(qū)醫(yī)院，因?yàn)槭艿乩淼雀鞣矫鏃l件限制，目前醫(yī)療水平暫時(shí)無(wú)法完全滿足本地群眾就醫(yī)需求[1]。為了在一定程度上改變和改善這種狀況，本地區(qū)醫(yī)院多采取外請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院的專(zhuān)家到本地指導(dǎo)就診或?qū)嵤┦中g(shù)(含特殊診療操作)。寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院作為寧夏回族自治區(qū)直屬三級(jí)甲等醫(yī)院，2012年6月便將外請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診手術(shù)工作納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，并逐年修正?，F(xiàn)針對(duì)我院2016年外請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診手術(shù)情況對(duì)于此種管理模式進(jìn)行總結(jié)、分析、探討。

1 建立醫(yī)院《邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診管理規(guī)定》的意義

西北地區(qū)主要因?yàn)榈乩砦恢迷颍{保留人才困難，因此多數(shù)醫(yī)院醫(yī)資力量不足、技術(shù)水平較發(fā)達(dá)地區(qū)知名醫(yī)院有欠缺，醫(yī)院要想發(fā)展、贏得患者就要提升自身技術(shù)水平，如開(kāi)展一些重大或疑難的手術(shù)或是診治一些本地區(qū)既往沒(méi)有能力接診的疑難病等，這時(shí)醫(yī)院多需要外請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院的專(zhuān)家?guī)椭笇?dǎo)。同時(shí)，西北地區(qū)患者受經(jīng)濟(jì)條件的限制，多數(shù)無(wú)法承受前往發(fā)達(dá)地區(qū)知名醫(yī)院就醫(yī)的成本，為了節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和便于家人照顧，患者也有邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院醫(yī)生來(lái)本地醫(yī)院做手術(shù)和會(huì)診的需求。但私自外請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診和手術(shù)，缺乏制度保障和醫(yī)院支持，給專(zhuān)家自身和患者安全都帶來(lái)隱患[2]，同時(shí)嚴(yán)重干擾了醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的正常運(yùn)行。2005年7月1日起，原國(guó)家衛(wèi)生部出臺(tái)了《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》[3]，對(duì)該行為作出了規(guī)范，可是仍有不完善之處，存在發(fā)生民事法律糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。因此實(shí)際工作中，各家醫(yī)院針對(duì)自己醫(yī)院工作流程特點(diǎn)制定的管理規(guī)定可以進(jìn)一步對(duì)此種行為進(jìn)行規(guī)范和提供制度保障，保證整個(gè)會(huì)診行為的安全、有序進(jìn)行。

2 我院外請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診手術(shù)管理的開(kāi)展情況

2.1 建立《邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診管理規(guī)定》

為了加強(qiáng)我院外請(qǐng)醫(yī)師會(huì)診及手術(shù)管理工作，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，我院自2012年6月起就以全院通知的形式規(guī)范外請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診的流程，同時(shí)在2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》發(fā)布后，制定了本院的《邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診管理規(guī)定》。本規(guī)定嚴(yán)格遵照國(guó)家制度，涵蓋職責(zé)、申報(bào)條件、申報(bào)流程、考核、懲罰條件等方面細(xì)則，為外請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診管理明確了整個(gè)流程和責(zé)任。如規(guī)定中明確，首先，邀請(qǐng)專(zhuān)家來(lái)院所開(kāi)展的醫(yī)療活動(dòng)(會(huì)診、手術(shù))，必須在我院醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證診療科目范圍之內(nèi)，同時(shí)我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施等能夠?yàn)闀?huì)診或手術(shù)提供必要的醫(yī)療安全保障，會(huì)診邀請(qǐng)不得超出被邀請(qǐng)專(zhuān)家的執(zhí)業(yè)范圍等；簡(jiǎn)化的流程為主管醫(yī)師在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)辦公系統(tǒng)中填寫(xiě)《邀請(qǐng)外院專(zhuān)家來(lái)院會(huì)診申請(qǐng)書(shū)》并上傳相關(guān)專(zhuān)家的資質(zhì)，科室主任電子審簽確認(rèn)，再上交醫(yī)務(wù)處后由醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)審核簽字確認(rèn)外請(qǐng)專(zhuān)家執(zhí)業(yè)資質(zhì)及所開(kāi)展業(yè)務(wù)是否符合我院執(zhí)業(yè)資質(zhì)許可，然后醫(yī)務(wù)處電子備案后開(kāi)具《邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診邀請(qǐng)函》發(fā)往擬邀請(qǐng)醫(yī)院，同時(shí)在線開(kāi)具《邀請(qǐng)外院專(zhuān)家手術(shù)通知單》通知手術(shù)室或?qū)Ч苁覝?zhǔn)備。制度明確規(guī)定外請(qǐng)專(zhuān)家需術(shù)前親自檢查患者，和醫(yī)務(wù)處醫(yī)療分管人員一起進(jìn)行術(shù)前討論，共同向患者及家屬解釋病情，交待有關(guān)事項(xiàng)；會(huì)診或手術(shù)結(jié)束后，共同完成會(huì)診記錄或手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)工作；制度明確可能出現(xiàn)的不良后果責(zé)任認(rèn)定和獎(jiǎng)懲措施，按照本規(guī)定程序邀請(qǐng)的專(zhuān)家來(lái)院會(huì)診或手術(shù)的病例，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，由醫(yī)院負(fù)責(zé)按相關(guān)規(guī)定與患方解決。

2.2 建立完善其他相關(guān)制度及規(guī)定

醫(yī)院建立完善與邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診手術(shù)相關(guān)的《手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施》、《短期外來(lái)人員的技術(shù)資質(zhì)管理規(guī)定》、《術(shù)前討論制度》、《圍手術(shù)期管理制度》、《重要事項(xiàng)請(qǐng)示報(bào)告制度》、《公務(wù)接待管理規(guī)定》、《醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)管理辦法》等制度。這些制度及規(guī)定均與《邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診管理規(guī)定》有機(jī)統(tǒng)一，涵蓋了整個(gè)邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診行為中可能涉及的職能科室和臨床科室配合的各方面內(nèi)容，同時(shí)通過(guò)我院已建立的醫(yī)療質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)監(jiān)控點(diǎn)[4]協(xié)助規(guī)范和提醒流程中的各個(gè)方面，如：外請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診手術(shù)多數(shù)為三級(jí)以上手術(shù)，手術(shù)分級(jí)管理中規(guī)定三級(jí)以上手術(shù)必須有術(shù)前討論，我院的醫(yī)療質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)監(jiān)控點(diǎn)會(huì)對(duì)于沒(méi)有術(shù)前討論記錄的患者自動(dòng)提醒同時(shí)阻止科室醫(yī)師開(kāi)具手術(shù)通知單；手術(shù)室管理中規(guī)定必須有由醫(yī)務(wù)處開(kāi)具的證明才能允許外請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)入手術(shù)室(含導(dǎo)管室)；醫(yī)務(wù)處開(kāi)具證明前要將外院專(zhuān)家的醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證及醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入許可證復(fù)印件一同備案，醫(yī)療質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)監(jiān)控點(diǎn)也會(huì)自動(dòng)阻止給予未備案的外院專(zhuān)家開(kāi)具此類(lèi)證明；外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)使用的醫(yī)用耗材屬醫(yī)院目錄外的或目錄內(nèi)產(chǎn)品需要新增規(guī)格的，由臨床科室通過(guò)醫(yī)院辦公系統(tǒng)向耗材主管部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)主管部門(mén)調(diào)研、審核以及主管院長(zhǎng)、招標(biāo)辦主任、招標(biāo)委員會(huì)主任審簽后，招標(biāo)辦組織院內(nèi)招(議)標(biāo)活動(dòng)。這些相關(guān)制度、醫(yī)療質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)監(jiān)控點(diǎn)設(shè)置與《邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診管理規(guī)定》一起保證了外請(qǐng)專(zhuān)家的整個(gè)診療行為的安全、順利、有序進(jìn)行。

2.3 登記隨訪和持續(xù)改進(jìn)

整個(gè)外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)的申請(qǐng)流程通過(guò)醫(yī)院辦公網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行，相關(guān)信息會(huì)在系統(tǒng)中保留。同時(shí)醫(yī)務(wù)處安排專(zhuān)人對(duì)每次邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診手術(shù)的情況進(jìn)行二次標(biāo)注和登記，并跟進(jìn)會(huì)診手術(shù)的完成情況和對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行隨訪，每年年底統(tǒng)一匯總分析。通過(guò)每年匯總分析，發(fā)現(xiàn)并持續(xù)改進(jìn)工作中制度的不足之處，同時(shí)幫助醫(yī)院籌劃科室的下一步發(fā)展和相關(guān)制度完善提供參考。

2.4 2016年外請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診手術(shù)開(kāi)展情況

2016年手術(shù)外請(qǐng)專(zhuān)家合計(jì)866人，其中最多的科室為心內(nèi)科(226例，占26.10%)、眼科(174例，占20.09%)、心胸外科(110例，占12.70%)。見(jiàn)表1。所有會(huì)診手術(shù)病例均未發(fā)生醫(yī)療不良后果和醫(yī)療糾紛。

表1 2016年手術(shù)外請(qǐng)專(zhuān)家在各科室分布的情況 (n，%)

2016年手術(shù)外請(qǐng)專(zhuān)家涉及全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)63家。其中，最多的三家為：北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院(169例次，占19.52%)、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(128例次，占14.78%)、北京安貞醫(yī)院(105例次，占12.13%)。見(jiàn)表2。

總手術(shù)834例中，四級(jí)手術(shù)633例，占75.90%；三級(jí)手術(shù)170例，占20.38%；二級(jí)級(jí)手術(shù)31例，占3.72%。所有手術(shù)病例均成功完成手術(shù)。

外請(qǐng)專(zhuān)家中，主任醫(yī)師842例次，占97.23%；副主任醫(yī)師24例次，占2.77%。

表2 2016年手術(shù)外請(qǐng)專(zhuān)家涉及全國(guó)醫(yī)院的情況 (n，%)

3 經(jīng)驗(yàn)與探討

3.1 取得的效果

醫(yī)院邀請(qǐng)外院會(huì)診手術(shù)均是醫(yī)院自身無(wú)法滿足患者需求的情況，根據(jù)數(shù)據(jù)可以看到僅2016年一年醫(yī)院外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)解決了866例患者的此類(lèi)需求。一定數(shù)量的外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)對(duì)于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展也有一定的實(shí)際意義。一是通過(guò)外請(qǐng)專(zhuān)家來(lái)院手術(shù)，醫(yī)院工作人員可以現(xiàn)場(chǎng)學(xué)習(xí)目前無(wú)法開(kāi)展或操作不夠熟練、規(guī)范的一些手術(shù)和操作；二是對(duì)于復(fù)雜手術(shù)病例，外請(qǐng)高水平的、有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家來(lái)院會(huì)診手術(shù)會(huì)減少發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥及潛在糾紛的可能，在滿足患者需求的同時(shí)保障了醫(yī)療安全；三是與外院進(jìn)行學(xué)術(shù)交流活動(dòng)需要進(jìn)行一些教學(xué)示范手術(shù)，對(duì)于醫(yī)院的臨床教學(xué)有一定的促進(jìn)作用；四是對(duì)于與外院優(yōu)勢(shì)臨床科室簽訂了對(duì)口幫扶協(xié)議的，定期外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)指導(dǎo)、講座查房等活動(dòng)，可以促進(jìn)人員交流互訪，提升學(xué)科建設(shè)總體水平；五是部分患者身份的特殊性或自身有強(qiáng)烈需求確實(shí)需要外請(qǐng)專(zhuān)家的情況，外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)可以提升患者滿意度。

3.2 實(shí)施中存在的問(wèn)題

3.2.1 部分制度落實(shí)不規(guī)范 雖有制度的明確規(guī)定和醫(yī)療質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)監(jiān)控點(diǎn)的輔助監(jiān)督，但因?yàn)榕R床工作繁忙，醫(yī)療質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)監(jiān)控點(diǎn)目前只是對(duì)時(shí)間和內(nèi)容是否空白做到監(jiān)控，仍間斷有落實(shí)不到位情況出現(xiàn)。一是申請(qǐng)書(shū)項(xiàng)目?jī)?nèi)容填寫(xiě)不規(guī)范，甚至錯(cuò)誤。二是流程落實(shí)不規(guī)范。外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)應(yīng)是臨床科室先向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)處再向邀請(qǐng)會(huì)診專(zhuān)家所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)邀請(qǐng)函，而現(xiàn)實(shí)中是大部分科室自己先聯(lián)系好專(zhuān)家，醫(yī)務(wù)處之間的邀請(qǐng)函僅是流于形式。三是病歷書(shū)寫(xiě)制度落實(shí)不到位。表現(xiàn)在外請(qǐng)專(zhuān)家的手術(shù)名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、手術(shù)記錄中的手術(shù)名稱(chēng)與病案首頁(yè)上的手術(shù)名稱(chēng)不一致、手術(shù)記錄過(guò)于簡(jiǎn)單、手術(shù)記錄無(wú)專(zhuān)家親自簽字、病案首頁(yè)中的手術(shù)信息及手術(shù)級(jí)別錯(cuò)誤等。四是疑難病例討論及術(shù)前討論制度落實(shí)不到位。對(duì)于外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)，部分科室沒(méi)有進(jìn)行外請(qǐng)專(zhuān)家親自參與的疑難病例討論或術(shù)前討論。

3.2.2 部分手術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不高 主要表現(xiàn)在部分手術(shù)的級(jí)別較低，如全院外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)中有部分為二級(jí)手術(shù)(31例，占3.72%)和三級(jí)手術(shù)(170例，占20.38%)；另外，外請(qǐng)手術(shù)專(zhuān)家866人次中，還有24人次(2.77%)為副高職稱(chēng)。當(dāng)然，這些問(wèn)題的出現(xiàn)可能有部分原因?yàn)殚_(kāi)展的手術(shù)屬我院首次開(kāi)展，31例二級(jí)手術(shù)就全部為此種情況，但這些仍需引起我院管理部門(mén)對(duì)相關(guān)科室技術(shù)發(fā)展的重視。

3.2.3 外請(qǐng)手術(shù)專(zhuān)家涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較散亂 2016年外請(qǐng)手術(shù)專(zhuān)家涉及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)63家。其中專(zhuān)家占總專(zhuān)家數(shù)10%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有3家，分別是北醫(yī)三院、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院。涉及的各醫(yī)院較多，不方便醫(yī)務(wù)處進(jìn)行資質(zhì)評(píng)定和準(zhǔn)入管理，需要進(jìn)一步研究確定準(zhǔn)入管理標(biāo)準(zhǔn)和流程。

3.2.4 部分科室外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)病種單一并數(shù)量過(guò)多 這種方式在實(shí)際工中不但沒(méi)有起到促進(jìn)醫(yī)院自身技術(shù)的進(jìn)步的作用，反而可能會(huì)使醫(yī)院工作人員對(duì)外請(qǐng)專(zhuān)家手術(shù)產(chǎn)生一定的依賴(lài)性，不利于醫(yī)院學(xué)科自身的發(fā)展。同時(shí)數(shù)量過(guò)多，管理方面的疏漏概率增加，為醫(yī)院將來(lái)產(chǎn)生一些潛在的醫(yī)療糾紛埋下隱患，另外也有附加產(chǎn)生一些灰色收入和經(jīng)濟(jì)利益的可能。

3.3 未來(lái)發(fā)展方向

目前，原衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》僅為暫行規(guī)定，部分規(guī)則還需細(xì)化，多數(shù)醫(yī)院開(kāi)展的外請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診管理工作也都還是一個(gè)摸索和實(shí)踐的過(guò)程，實(shí)際工作中需要按照PDCA管理方法對(duì)管理規(guī)定進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。PDCA 循環(huán)由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家戴明提出，是全面質(zhì)量管理遵循的科學(xué)程序[5]。醫(yī)院實(shí)際開(kāi)展工作中，其實(shí)也是參照這種模式，制定管理規(guī)定和組織實(shí)施，每年定期要重視核查工作，注意查找實(shí)施過(guò)程中的制度與流程不規(guī)范、不合理之處，隨后提出處置改進(jìn)計(jì)劃，這就是一個(gè)PDCA的循環(huán)。通過(guò)不斷進(jìn)行這樣的PDCA的循環(huán)促進(jìn)該醫(yī)療行為的安全、有序進(jìn)行[6]。邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診的另一個(gè)最終目標(biāo)在于幫助提高醫(yī)院本身技術(shù)水平，滿足本地區(qū)患者就診需求。我院目前實(shí)行的外請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診管理，僅是從醫(yī)院管理層面出發(fā)從制度上進(jìn)行了規(guī)范，但是缺乏專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵層面的指導(dǎo)，缺乏從技術(shù)方面的把控，僅僅是初步保證了該醫(yī)療行為的安全。今后應(yīng)該進(jìn)一步更注重提高外請(qǐng)專(zhuān)家的質(zhì)量和通過(guò)此項(xiàng)管理提高醫(yī)院自身技術(shù)水平的措施，定期召開(kāi)醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)對(duì)外請(qǐng)醫(yī)師會(huì)診手術(shù)的準(zhǔn)入條件等進(jìn)行進(jìn)一步界定，核定擬外請(qǐng)專(zhuān)家的資質(zhì)水平和醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)要對(duì)外請(qǐng)專(zhuān)家醫(yī)院相關(guān)科室的技術(shù)指標(biāo)提出目標(biāo)，并界定評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行定時(shí)評(píng)估，以確保外請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診對(duì)醫(yī)院科室發(fā)展有促進(jìn)效果，最終提升醫(yī)院整體技術(shù)水平，滿足更多患者的需求。

參考文獻(xiàn)

[1] 代英姿，王兆剛．中國(guó)醫(yī)療資源的配置：失衡與調(diào)整[J]．東北財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，91(1)：47-53.

[2] 劉 峰，鄧 虹．院外會(huì)診的民事法律責(zé)任研究[J]．醫(yī)學(xué)與法，2012，4(5)：43-46.

[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令(第42號(hào))——醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定[EB/OL].(2005-04-30). http：//www.nhfpc.gov.cn/fzs/s3576/200804/26c2621-ca2bf4776995e2607355d0ab0.shtml.

[4] 張彥杰，李 瑾．醫(yī)療質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)質(zhì)控點(diǎn)設(shè)置及流程研究[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16(12)：1851-1854.

[5] 董恒進(jìn)．醫(yī)院管理學(xué)[M]．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2001:109-111．

[6] 王桂梅，周 群．應(yīng)用PDCA循環(huán)管理持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2015,15(2)：92-95．