超聲診斷痛風性關節(jié)炎的臨床價值

葉德福 林惠芳 張英根 李祝有 盧施雅

痛風臨床也稱之為代謝性關節(jié)炎，有原發(fā)性與繼發(fā)性之分[1]。原發(fā)性痛風主要病機為催化酶缺少引起嘌呤代謝紊亂，臨床目前尚不能治愈；繼發(fā)性痛風一般為糖尿病、腎臟疾病、血液疾病、手術、惡性腫瘤、藥物等多種影響因素共同作用而引發(fā)。臨床部分患者可兼有兩種類型[2]。痛風性關節(jié)炎(Gouty Arthritis，GA)臨床病理復雜，復發(fā)幾率大，治療難度較高，因此早期確診為患者臨床治療贏得了充分時間，為此，我院對48例GA患者臨床資料及超聲特征進行回顧性研究，為GA的臨床診斷提供影像學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年9月—2017年9月臨床確診的48例GA患者(89個關節(jié))為GA組，同期選取臨床排除GA患者15例(26個關節(jié))為對照組。GA組：男性40例，女性8例；年齡21～72歲，平均年齡(49.3±0.6)歲；病程0.5～13年，平均(4.5±0.7)年。對照組：男性13例，女性2例；年齡23～70歲，平均年齡(49.7±0.8)歲；病程0.5～11年，平均(4.9±0.8)年；疾病種類包括骨性關節(jié)炎7例、類風濕性關節(jié)炎5例、其他骨關節(jié)病3例。兩組患者性別、年齡、病程資料經統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有研究分組價值。

1.2 診斷標準

由我院2名主治醫(yī)師進行分別評價(工作經驗≥3年)，結果對比如意見不一則請上級醫(yī)師進行會診并最終得出統(tǒng)一結果。GA臨床診斷標準：①符合OMERACT超聲痛風組發(fā)布痛風性關節(jié)炎超聲下病變的國際共識相關內容[3]，或符合實驗室診斷(臨床、實驗室、X線表現)；②急性GA診斷標準：關節(jié)局部癥狀嚴重，病程較短，發(fā)作時期常始于凌晨，病程中第一跖趾受累。始發(fā)后12 h臨床表現呈撕裂、刀割、咬噬樣疼痛，受累關節(jié)紅腫、灼熱、皮膚緊繃，觸痛明顯，功能受限?？砂榘准毎仙?、紅細胞沉降率增快、C反應蛋白升高；③慢性GA診斷標準：患者有長時間高尿酸血癥病史，病程時間長(一般為10年左右)，臨床檢查可見痛風結節(jié)，好發(fā)于耳廓，反復發(fā)作部位部分可見。外觀表現為皮下隆起黃白色贅生物，皮膚破潰后排出白色粉狀/糊狀物。臨床以持續(xù)關節(jié)腫痛、觸痛、關節(jié)僵直畸形、功能受限為主要表現。

1.3 方法

采用彩色超聲診斷儀15CFM(MyLab 50，Italy)，6～15 MHz線性探頭，使用骨骼肌肉條件。由1名從事超聲檢查經驗5年及以上的檢查醫(yī)生完成，超聲掃查參考2001年頒布的風濕性疾病肌肉骨骼超聲檢查方法[4]，具體方法如下：①膝關節(jié)：受檢者取坐位，屈膝90°，檢查關節(jié)腔、關節(jié)軟骨、滑膜等；②踝關節(jié)：患者取前區(qū)檢查坐位，足底緊貼檢查臺，后區(qū)檢查俯臥位，足自然下垂，檢查脛前后肌腱及其腱鞘、腓骨長短肌腱及其腱鞘、內外踝及其跟腱；③第一跖趾關節(jié)：患者取坐位，足底緊貼檢查臺，檢查受累部位前、后、內、外面，并檢查關節(jié)腔、關節(jié)軟骨、滑膜等；④腕關節(jié)與指間關節(jié)：患者手掌自然伸展，放于檢查臺上，于背側、腹側對腕關節(jié)及指間關節(jié)進行橫切與縱切觀察；⑤肘關節(jié)：坐位，手放同側腰部尺骨鷹嘴向外，于肘窩屈側、肱骨內外髁連線處、肘關節(jié)尺側、橈側放置探頭。采用灰階超聲對上述關節(jié)進行檢測，通過彩色能量多普勒超聲觀察掃查部位血流信號。

1.4 超聲觀察指標[5]

①關節(jié)滑膜增生：纖維囊和滑膜界面高回聲線消失，滑膜呈低回聲帶，形態(tài)不規(guī)則。②滑膜炎：采用能量多普勒檢查可見于增厚的滑膜內與骨表面呈短棒樣、星點樣血流信號。③關節(jié)骨骨質侵蝕：表現為關節(jié)內骨輪廓缺損。④雙軌征：表現為關節(jié)軟骨表面邊緣局限性、彌漫性回聲增強。⑤關節(jié)腔內積液：可見關節(jié)腔增寬且液性無回聲暗區(qū)。⑥暴風雪征：大小<1 mm，回聲和骨皮質相同。⑦骨質增生：可見骨皮質表面粗糙、邊緣模糊、局部缺損，唇樣結構回聲后伴聲影。⑧腱鞘炎：低回聲帶局限性增厚，回聲以不均勻為主，肌腱間隙出現增寬，回聲降低。⑨痛風石：高低回聲混合組成不均質腫塊，可見低回聲邊緣，偶爾可見伴后方聲影。

1.5 數據處理

本次研究數據采用雙盲法進行雙人雙次錄入，抽檢合格率95%以上認為有效；有效數據采用四方表格法進行檢驗，結果以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 GA患者超聲表現

GA組：48例患者，合計89個關節(jié)；對照組：15例患者，合計26個關節(jié)。具體檢出情況見表1。

表1 GA組與對照組超聲表現情況 n(%)

2.2 GA患者超聲特征

見圖1～圖4。

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提升，物質生活與飲食結構的改變，痛風已經成為了僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。痛風臨床主要表現為血尿酸異常、皮下及關節(jié)內痛風石、典型痛風足等。痛風首發(fā)癥狀與基本表現類型為痛風性關節(jié)炎，GA主要是由血液中的尿酸鹽結晶引發(fā)，尿酸鹽結晶隨著血液循環(huán)到全身各處，其中大部分尿酸結晶會被重新溶解，但部分尿酸結晶會在關節(jié)、軟骨、韌帶、滑囊、腱鞘、皮下組織等部位沉積進而形成痛風結節(jié)，從而出現紅、腫、發(fā)熱、痛等炎癥反應。目前大量研究結果表明[6]，對GA進行早期確診及治療能夠有效改善患者預后，因此，加強對GA患者的早期診斷就顯得尤為重要。GA早期診斷可以通過影像學確診，并對其并發(fā)癥進行發(fā)現。X線對GA早期診斷效果不明顯，一般用于觀察關節(jié)骨質破壞，在GA中急性關節(jié)炎早期一般都只表現為軟組織腫脹，關節(jié)骨質顯示趨于正常，只有在反復發(fā)作后才會出現骨質改變，而此時病情已經發(fā)展為慢性痛風性關節(jié)炎。CT用于診斷GA，能夠充分顯示骨內病變程度及痛風石[7-8]，但是對于關節(jié)腔內病變顯示則無明顯特征。MRI對GA具有較好診斷價值，能夠觀察到GA積液、滑膜狀況、骨質侵蝕、痛風石等情況，但其價格相對較高，掃描時間較長，對于治療過程中隨時觀察病情發(fā)展有一定影響。

超聲具有操作簡便、重復性高、無輻射、價格相對低廉等優(yōu)勢，且隨著肌肉骨骼超聲技術的日益成熟，其通過使用線陣探頭對各個關節(jié)進行檢查，能夠清晰顯示關節(jié)病變情況與關節(jié)腔、滑囊、軟骨的形態(tài)，且對滑膜增生與炎癥部位的血流情況也能較好地反映。在本次研究中，全部痛風受累關節(jié)均呈陽性表現，其中關節(jié)軟骨呈“雙軌征”(70例，發(fā)生率78.65%)，這是因為尿酸鹽結晶于關節(jié)軟骨形成沉積，因軟組織與尿酸鹽之間存在一定聲阻抗差異及高頻超聲的高分辨力特性，使得這一征象較為明顯。其形成機制為晶體于超聲下表現為高回聲，其沉積于軟骨表面，讓低回聲軟骨表面回聲增強，從而形成與深面骨性關節(jié)面強回聲線的“雙軌征”。本次研究中出現暴風雪特征5例，發(fā)生率5.62%；這是因為尿酸鹽在韌帶上長期沉積，在超聲中即以條帶狀略高回聲中出現高回聲點/帶/團塊。國外研究學者Peiteado等[9]也發(fā)現該征象可在93%GA患者中出現，本次研究中發(fā)生率較低，考慮與超聲儀器設備差異、超聲觀察范圍受限、部分患者受痛風石偽影干擾等因素有關。

本次研究中出現痛風石67例，發(fā)生率75.28%；痛風石是由尿酸鹽結晶在軟組織沉積引發(fā)的慢性炎癥與纖維組織增生而形成的肉芽腫，國外學者研究報道痛風石是被上皮細胞、巨核細胞等肉芽組織包圍[10]。痛風石是比較特異的征象，其形成代表痛風已經進展到晚期。本次研究中出現骨質侵蝕19例，發(fā)生率21.35%，這是因為痛風石的形成會導致炎癥反應，炎癥反應會引起相鄰骨質受到破壞。骨質侵蝕非GA獨有征象，在類風濕性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎患者中也會存在[11]，因此在檢查過程中需要注意。超聲對于GA診斷能夠在早期發(fā)現病變關節(jié)囊性變如腫脹、積液、滑膜增厚等，結合具有特異聲像圖能夠對GA進行準確檢出。

綜上所述，在GA超聲檢查過程中出現具有特異性的征象有：暴風雪特征、雙軌征及痛風石，其可用于臨床疑難病例的診斷與鑒別。

參考文獻

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