床旁超聲目標(biāo)導(dǎo)向復(fù)蘇指導(dǎo)感染性休克患者救治的臨床價(jià)值

韋廣瑩 潘越峻 張國(guó)明 黃進(jìn)弟

感染性休克病情兇險(xiǎn)，是非心臟專科急危重癥患者的主要死因之一[1]。西方社會(huì)的流行病學(xué)調(diào)查顯示感染性休克患者的病死率高達(dá)22%～76%，給社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，并且存活患者的生活質(zhì)量也大大下降[2]。在準(zhǔn)確評(píng)估患者心臟功能、容量狀態(tài)、以及容量反應(yīng)性基礎(chǔ)上的液體復(fù)蘇是感染性休克治療的關(guān)鍵所在[3-4]。臨床上，脈波指示劑連續(xù)心排血量法(Pulse Indicator Continuous Cardiac Output，PiCCO)是比較公認(rèn)的客觀、準(zhǔn)確預(yù)測(cè)容量反應(yīng)和評(píng)估容量狀態(tài)的方法，但由于其有創(chuàng)、存在導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)，且操作費(fèi)時(shí)、價(jià)格昂貴，阻礙了其在臨床上的應(yīng)用[5]。近年來，隨著床旁超聲技術(shù)的快速發(fā)展，重癥超聲可對(duì)患者的容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性進(jìn)行綜合評(píng)估，為重癥患者的管理與治療提供及時(shí)、準(zhǔn)確的指導(dǎo)，且以其無創(chuàng)、快速、無輻射的優(yōu)點(diǎn)得到了重癥醫(yī)師的青睞。本研究分別應(yīng)用床旁超聲與PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)感染性休克患者的復(fù)蘇，通過對(duì)比兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、組織氧代謝指標(biāo)以及預(yù)后情況等，評(píng)估超聲作為無創(chuàng)性方法指導(dǎo)感染性休克患者復(fù)蘇的臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

研究計(jì)劃經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均知情同意參加。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2012年SCC指南[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為感染性休克，年齡≥18周歲的患者；②因病情需要已行氣管插管，機(jī)械通氣，且需要進(jìn)一步容量評(píng)估、心功能監(jiān)測(cè)以及液體復(fù)蘇的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>80歲；②妊娠期或哺乳期婦女；③治療周期未滿7天者；④合并終末期肝腎功能衰竭、惡性腫瘤晚期等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；⑤存在床邊超聲或者PiCCO置管禁忌癥等。

1.2 分組方法

設(shè)定APACHE II評(píng)分[7]≤20分為低APACHE II組，APACHE II評(píng)分>20分為高APACHE II組。按照入院時(shí)APACHE II評(píng)分將患者分入不同組。運(yùn)用SAS 9.13按區(qū)組隨機(jī)化原則生成一組隨機(jī)數(shù)，將各個(gè)受試病例按1:1比例隨機(jī)分入超聲組和PiCCO組(隨機(jī)分配表)。隨機(jī)數(shù)具有重現(xiàn)性，所設(shè)定的區(qū)組長(zhǎng)度及種子數(shù)等參數(shù)記錄在隨機(jī)分配表中。將產(chǎn)生的隨機(jī)分配表的同時(shí)還為每一個(gè)病例準(zhǔn)備一個(gè)隨機(jī)分配標(biāo)簽，標(biāo)簽內(nèi)頁注明該病例所屬分組。

1.3 一般資料

收集自2014年1月—2016年12月期間入住該院ICU并確診為感染性休克的患者，共50例患者納入研究。病例按照區(qū)組隨機(jī)化原則分入超聲組和PiCCO組。所有患者均參照2012年國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克指南進(jìn)行包括6 h復(fù)蘇集束化治療、24 h管理集束化治療、抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持等在內(nèi)的常規(guī)治療。超聲組25例，其中男性9例，女性16例；年齡21～80歲，平均(54.68±14.61)歲；原發(fā)病種分布情況為：感染7例、創(chuàng)傷8例、術(shù)后10例。PiCCO組25例，其中男性11例，女性14例；年齡28～78歲，平均(52.88±15.11)歲；原發(fā)病種分布情況為：感染7例、創(chuàng)傷5例、術(shù)后13例。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成及疾病構(gòu)成上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

組別年齡/歲性別原發(fā)病男女感染創(chuàng)傷術(shù)后超聲組54.68±14.619167810PiCCO組52.88±15.1111147513t/20.430.331.084P0.670.560.582

1.4 研究方法

1.4.1 床旁超聲、PiCCO檢測(cè)及組織氧代謝監(jiān)測(cè)方法 兩組患者分別在入院時(shí)以及入院后的6 h、12 h、24 h進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)或PiCCO監(jiān)測(cè)以及血?dú)夥治鰴z查。在入院時(shí)及治療第7天分別進(jìn)行急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分APACHE II評(píng)分以評(píng)估治療療效。同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者的28天死亡率。①床邊超聲檢查方法：常規(guī)連接超聲設(shè)備后，使用1～5 MHz心臟探頭，于胸骨左緣第2～4肋間隙，獲得心臟的胸骨旁長(zhǎng)軸切面，目測(cè)各心腔大小、心臟收縮功能，M模式下將取樣線垂直于左室后壁和室間隔，并置于二尖瓣膊索水平，測(cè)量左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、收縮末內(nèi)徑(LVESD)；于心尖部獲得心尖四腔心切面，采用改良Simpson法計(jì)算左室舒張末容積(LVEDV)、左室收縮末容積(LVESV)、心輸出量(CO)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值。將心臟探頭置于患者劍突下，獲得下腔靜脈(IVC)切面，M模式下，于下腔靜脈入右心房2 cm處測(cè)量呼氣相下腔靜脈內(nèi)徑(IVCe)及吸氣相下腔靜脈內(nèi)徑(IVQ)，計(jì)算IVC呼吸變異率。患者取仰臥位，使用7～12 MHz探頭垂直于胸壁放置，指示點(diǎn)指向頭側(cè)，進(jìn)行前胸壁28個(gè)肋間隙區(qū)域B線探掃、計(jì)數(shù)。②PiCOO監(jiān)測(cè)方法：患者取平臥位，常規(guī)將深靜脈導(dǎo)管置入靜脈，經(jīng)股動(dòng)脈置入PiCOO導(dǎo)管，正確連接導(dǎo)管電極后，采用熱稀釋法監(jiān)測(cè)心排血量：自深靜脈導(dǎo)管快速注入(不超過5 s)溫度為0℃的生理鹽水15 mL，重復(fù)上述操作3次，記錄測(cè)量結(jié)果并計(jì)算平均值。③組織灌注及氧代謝指標(biāo)測(cè)定方法：患者安靜狀態(tài)下，行股動(dòng)脈穿刺，抽取股動(dòng)脈血1.5 mL，肝素鈉抗凝，即送檢。血清乳酸測(cè)定采用羅氏公司生產(chǎn)的Cobos b 221血?dú)夥治鰞x進(jìn)行。記錄組織灌注及氧代謝指標(biāo)：血紅蛋白水平(Hb)、PaO2、PaCO2、SaO2、ScvO2、PvO2、PcvCO2、吸入氧濃度(FiO2)和乳酸(Lac)。計(jì)算氧耗(VO2)、氧供(DO2)、氧合指數(shù)(PO2/FiO2)和乳酸清除率。

血清乳酸清除率=入院時(shí)血清乳酸濃度-入院后48 h血清乳酸濃度/入院時(shí)血清乳酸濃度×100%；Ⅱ評(píng)分改善率=入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分-治療第7天APACHEⅡ評(píng)分/入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分×100%。

PiCCO、床邊超聲以及血?dú)夥治霾僮髡呔@得相關(guān)的專業(yè)資質(zhì)。

1.4.2 干預(yù)措施 對(duì)所有患者進(jìn)行積極的全方位抗休克治療，根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)及時(shí)調(diào)整液體、血管活性藥物及強(qiáng)心藥的實(shí)用。超聲組患者的液體治療根據(jù)IVC呼吸變異率及LVEDV進(jìn)行調(diào)整；血管活性藥物的使用根據(jù)MAP調(diào)整；強(qiáng)心藥的應(yīng)用則根據(jù)CI指數(shù)及LVEF調(diào)整；復(fù)蘇液體的選擇及利尿劑應(yīng)用根據(jù)B線計(jì)數(shù)調(diào)整。PiCCO組患者液體治療根據(jù)SVV及指導(dǎo)腹腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBVI)進(jìn)行調(diào)整；血管活性藥物使用根據(jù)平均動(dòng)脈壓(MAP)及體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)調(diào)整；強(qiáng)心藥應(yīng)用根據(jù)心功能指數(shù)(CFI)及CI指數(shù)調(diào)整；液體的選擇及利尿劑應(yīng)用根據(jù)血管外肺水指數(shù)(EVLWI)進(jìn)行調(diào)整。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)收集后，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。對(duì)兩組患者的年齡采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，性別、原發(fā)疾病分布采用卡方檢驗(yàn)；對(duì)各時(shí)間節(jié)點(diǎn)兩組患者之間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、組織氧代謝指標(biāo)、血清乳酸水平以及APPACHE II評(píng)分比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對(duì)兩組患者不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、組織氧代謝指標(biāo)、血清乳酸水平以及APPACHE II評(píng)分的組內(nèi)比較采用方差分析；對(duì)兩組病例入院時(shí)及出院時(shí)的APACHE II評(píng)分采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)比較

與治療前相比較，兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均得到不同程度改善(P<0.05)。PiCCO組MAP、HR在12 h、24 h明顯大于超聲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PiCCO組CI在6 h、12 h、24 h均明顯大于超聲組(P<0.05)。表明在改善血流動(dòng)力學(xué)方面，超聲組在早期(6 h)內(nèi)與PiCCO組效果相當(dāng)，但在復(fù)蘇的后期PiCCO組較超聲組改善明顯。見表2。

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)組別0h6h12h24hFPMAP/mmHg超聲組57.30±6.9258.48±6.6762.58±6.9267.85±6.9212.090.000PiCCO組55.14±6.5460.04±6.5566.74±6.8772.53±6.8932.130.000t1.1340.8342.1332.396——P0.2620.4080.0381)0.0211)——HR/bpm超聲組138.92±19.65132.44±17.99122.48±16.32107.16±16.8015.190.000PiCCO組142.72±19.05126.40±17.58108.68±17.7290.48±15.5941.290.000t0.6941.2012.8643.639——P0.4910.2360.0061)0.0011)——CI/L·min-1·m-2超聲組2.49±0.312.60±0.343.00±0.343.54±0.5237.780.000PiCCO組2.46±0.272.87±0.343.37±0.483.89±0.4462.610.000t0.3652.8083.1452.569——P0.7170.0071)0.0031)0.0131)——

注：組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1)P<0.05；組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2)P<0.05

2.2 兩組患者的組織氧代謝指標(biāo)比較

與治療前相比較，兩組患者的組織氧代謝指標(biāo)DO2I、VO2I、SVO2以及PO2/FiO2均得到不同程度的改善(表3)。PiCCO組DO2I、VO2I以及SVO2在12 h、24 h點(diǎn)均明顯大于超聲組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，入院時(shí)、6 h、12 h的兩組患者PO2/FiO2之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，入院24 h后PiCCO組患者的PO2/FiO2明顯大于超聲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果表明超聲組在早期(6 h)內(nèi)與PiCCO組效果相當(dāng)，但在復(fù)蘇的后期PiCCO組較超聲組改善明顯。

組織氧代謝指標(biāo)組別0h6h12h24hFPDO2I/ml·min-1超聲組808.12±51.33819.52±63.61842.68±63.94900.96±73.8210.540.000PiCCO組807.56±56.24814.92±52.17907.28±54.13966.84±45.6853.910.000t0.0370.2803.8563.795——P0.9710.781 0.0001) 0.0001)——VO2I/ml·min-1超聲組170.16±34.20179.04±32.91208.68±36.23246.08±38.73113.130.000PiCCO組164.24±33.46185.52±52.35244.16±29.77296.56±41.8754.960.000t0.6190.5243.7834.425——P0.5390.602 0.0001) 0.0001)——SVO2/%超聲組54.52±8.9956.52±9.5862.24±8.7868.00±7.7111.940.000PiCCO組54.44±6.9558.76±9.2669.20±6.0876.64±6.6946.860.000t0.03520.84063.25854.232——P0.972 0.405 0.0021) 0.0001)——PO2/FiO2超聲組168.00±16.87179.32±20.94191.36±28.16208.54±39.359.820.000PiCCO組171.65±16.65185.86±25.77203.33±28.55235.23±42.7720.940.000t0.7700.9851.4932.296——P0.4450.3300.142 0.0261)——

注：組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，1)P<0.05；組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2)P<0.05

2.3 兩組患者的乳酸水平及APACHE II評(píng)分

2.3.1 兩組患者的乳酸水平比較 與治療前相比較，兩組患者的血清乳酸水平均得到不同程度的降低，且各時(shí)間節(jié)點(diǎn)兩組患者的組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組改善率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.649，P=0.106)，見表4。本研究結(jié)果表明超聲組與PiCCO組在降低血清乳酸水平效果相當(dāng)。

0h6h12h24h改善率/%超聲組11.44±1.479.44±0.926.12±0.944.03±0.7767.09±4.86PiCCO組11.78±1.599.00±0.925.59±0.873.87±0.7464.97±4.21t0.7851.6912.0690.7491.649P0.4360.0970.4400.4570.106

2.3.2 兩組患者的APACHE II評(píng)分比較 超聲組入院時(shí)APACHE II評(píng)分為(31.80±3.16)，治療7天后APACHE II評(píng)分為(12.44±1.50)。PiCCO組入院時(shí)APACHE II評(píng)分為(30.80±2.24)，治療7天后APACHE II評(píng)分為(13.04±2.39)。入院時(shí)，兩組患者的APACHE II評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.29，P=0.20)。與入院時(shí)相比較，治療7天后，超聲組(t=27.67，P=0.00)及PiCCO組(t=27.11，P=0.00)APACHE II評(píng)分均顯著降低，治療7天后，PiCCO組APACHE II評(píng)分與超聲組組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.06，P=0.29)，兩組改善率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.88，P=0.07)，見表5。研究結(jié)果表明超聲組與PiCCO組在APACHEII評(píng)分方面效果相當(dāng)。

2.4 兩組患者的ICU停留時(shí)間及28天死亡率的比較

在ICU停留時(shí)間、28天死亡率方面，兩組患者的組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表6。研究結(jié)果表明超聲組與PiCCO組在改善患者預(yù)后方面效果相當(dāng)。

入院時(shí)治療7天后tP改善率/%超聲組31.80±3.1612.44±1.5027.670.0060.67±5.17PiCCO組30.80±2.2413.04±2.3927.110.0057.92±5.16t1.291.06——1.8824P0.200.29——0.07

組別ICU停留時(shí)間/h28天死亡率(存活數(shù)/死亡數(shù))超聲組250.12±47.4714/11Picco組242.12±45.6912/13t/20.6070.321P0.550.572

3 討論

感染性休克患者的診治是重癥醫(yī)師面臨的最為棘手的問題之一。近年來，床旁超聲在急危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域日益得到重視，被譽(yù)為“重癥醫(yī)師可視化的聽診器”[8]。與傳統(tǒng)的超聲檢查僅僅側(cè)重于某一個(gè)具體臟器病變不同，重癥床旁超聲以指導(dǎo)臨床為導(dǎo)向，對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查，將檢測(cè)指標(biāo)與制定治療方案有機(jī)地結(jié)合起來，避免檢查與臨床實(shí)際相脫節(jié)的情況。目前，重癥超聲在鑒別休克類型、鑒別呼吸困難的原因、評(píng)估容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性、指導(dǎo)液體復(fù)蘇、引導(dǎo)血管穿刺等方面具有重要價(jià)值[8]。

3.1 床旁超聲與PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)復(fù)蘇對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

傳統(tǒng)的PiCCO檢測(cè)主要是通過監(jiān)測(cè)患者的CO、GE、CFIF等相關(guān)指標(biāo)來對(duì)患者心臟功能進(jìn)行評(píng)估，但CO等參數(shù)受到患者前、后負(fù)荷指標(biāo)的影響[9]，即便是心臟功能正常的患者，在較低的前負(fù)荷或者是較高的后負(fù)荷情況下也可能顯示為CO的低下。與此同時(shí)，PiCCO缺乏評(píng)估心臟左室舒張功能的相關(guān)指標(biāo)[10]。目前，床旁超聲作為感染性休克患者心臟功能評(píng)估作用已經(jīng)逐漸得到了大家的認(rèn)可，尤其是在感染性休克患者的早期評(píng)估及動(dòng)態(tài)心功能的評(píng)估方面。本研究結(jié)果表明，在感染性休克患者的治療早期，無論是根據(jù)床旁超聲還是PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)的液體復(fù)蘇，均能在一定程度上改善患者的心臟功能，提高血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，但到治療的后期，PiCCO在心功能監(jiān)測(cè)似乎要比床旁超聲更加有利。分析其原因可能與超聲組部分病例潮氣量過低，胸腔內(nèi)壓力小，下腔靜脈跨壁壓較小，影響床旁超聲對(duì)IVCe的判斷[11]；另外，超聲是以“心肺交互”作用機(jī)制為基礎(chǔ)對(duì)患者的容量反應(yīng)性進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估的[12-13]，機(jī)械通氣中PEEP的存在不僅改變了胸腔內(nèi)壓，影響患者IVC管徑，而且還能通過降低因低氧誘發(fā)的肺血管收縮和增加功能殘氣量，使容量反應(yīng)性評(píng)估結(jié)果失真[14-15]；最后，床旁超聲檢查的結(jié)果的判讀與操作者的經(jīng)驗(yàn)以及熟練程度密切相關(guān)，操作者的經(jīng)驗(yàn)上的差別可能導(dǎo)致結(jié)果的偏倚。

3.2 床旁超聲與PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)復(fù)蘇對(duì)患者組織氧代謝的影響

感染性休克的病理生理特點(diǎn)之一是組織的氧代謝失衡，導(dǎo)致組織缺氧。盡管早期積極的嚴(yán)重感染早期目標(biāo)性復(fù)蘇治療(EGDT)能有力地改善患者的預(yù)后情況，但是仍有一部分患者不可避免的出現(xiàn)病程的進(jìn)展，最終發(fā)展成為多器官功能障礙綜合征(MODS)，究其原因主要是組織的氧代謝失衡未能得到及時(shí)的糾正[16]。因此，積極檢測(cè)感染性休克患者的組織氧代謝，明確組織氧代謝失衡的情況以及復(fù)蘇對(duì)組織缺氧的糾正程度顯得極為重要。本研究中，床旁超聲和PiCCO指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇均能在一定程度上糾正患者的氧代謝失衡。在復(fù)蘇的早期(6 h)，兩組患者無明顯差別，但復(fù)蘇12 h后，PiCCO組患者的氧代謝情況較床旁超聲組改善更為明顯。出現(xiàn)該現(xiàn)象的機(jī)制目前尚不明確，推測(cè)可能是：①床旁超聲檢查本科室人員往往經(jīng)驗(yàn)不足，而超聲科由于人員限制，床旁檢測(cè)往往難以及時(shí)進(jìn)行，且不能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，而且床旁超聲有時(shí)出現(xiàn)圖像質(zhì)量差、難以測(cè)量，測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性對(duì)檢查者經(jīng)驗(yàn)的依賴性較大；②與左心室舒張末期容量(LVEDV)相比，PiCCO的容量指標(biāo)能更加準(zhǔn)確地評(píng)估患者心臟的前負(fù)荷和容量狀態(tài)，精確的指導(dǎo)血管活性藥物的使用和容量管理，在有效改善組織灌注的同時(shí)，能有效地避免過負(fù)荷導(dǎo)致的肺水腫[17-18]。

3.3 床旁超聲與PiCCO監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體復(fù)蘇對(duì)患者預(yù)后的影響

本研究中，兩組患者的ICU停留時(shí)間無差異，28天死亡率亦無差異，而且在乳酸清除率、APACHE II評(píng)分率的改善方面，兩組患者均無明顯差異。其原因可能有以下幾個(gè)方面：①感染性休克患者的診治是一個(gè)綜合的過程，抗生素的應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)的支持等都可能對(duì)患者的預(yù)后情況產(chǎn)生影響；②感染性休克患者的治療過程保持早期的快速復(fù)蘇以及復(fù)蘇后期的康復(fù)治療，本研究的時(shí)間窗僅僅是前24 h；③感染性休克患者的救治本身就是一個(gè)艱難的挑戰(zhàn)，而且由于倫理的限制，兩組患者的治療過程中，并未完全按照床旁超聲或PiCCO監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行，中間摻雜了主管醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

在感染性休克患者救治早期或者患者本身存在PiCCO禁忌癥，應(yīng)用床旁超聲指導(dǎo)患者的復(fù)蘇，避免PiCCO監(jiān)測(cè)操作復(fù)雜、耗時(shí)的不足，可能是重癥超聲未來的發(fā)展方向，也是我們下一步研究的方向。

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