醫(yī)療器械不良事件報表質量評估抽樣方案研究與探討

楊飛，鐘蕾，劉東紅

北京市藥品不良反應監(jiān)測中心，北京 100035

引言

隨著科學技術的發(fā)展，醫(yī)療器械品種、類型日益增多，被廣泛應用于醫(yī)療機構、療養(yǎng)機構、社區(qū)衛(wèi)生機構和家庭等場所，具有分類多樣、品種繁多、應用廣泛等特點。醫(yī)療器械不良事件是指獲準上市的質量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導致或者可能導致人體傷害的各種有害事件[1]。醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作是我國對上市后器械安全監(jiān)管的重要手段，報表數(shù)量及質量是不良事件監(jiān)測工作開展的前提和關鍵，高質量的報表是器械不良事件分析評價的基礎和核心。

全國收集到可疑醫(yī)療器械不良事件報表數(shù)呈現(xiàn)穩(wěn)步增長趨勢，2013年報表數(shù)為179份/百萬人口；2014年報表數(shù)為198份/百萬人口；2015年報表為240份/百萬人口，2015年全國共收到報表32萬份。北京市醫(yī)療器械不良事件報表也呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，2013年為2370份；2014年為3579份；2015年為5377份。

隨著醫(yī)療器械不良事件報表數(shù)量穩(wěn)步增長，報表質量存在報表不及時，上報單位未達到《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）》（國食藥監(jiān)械〔2008〕766號）[1]上報時限要求，重復報表，報告內容不完整，報表來源、患者信息、不良事件情況、器械信息，評價處理等重要信息缺失等問題，給后續(xù)分析評價和風險防控工作帶來不良影響。

國家藥品不良反應監(jiān)測中心于2016年6月6日頒布了《醫(yī)療器械不良事件報告表質量評估規(guī)定（試行）》（監(jiān)測與評價械〔2016〕25號），開展醫(yī)療器械不良事件報表質量評估工作。通過醫(yī)療器械不良事件報表質量評估工作，發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)療器械不良事件發(fā)現(xiàn)、上報過程中存在的問題，實施改進措施，逐步提高報表填報質量，為醫(yī)療器械不良事件報表的分析和評價提供有效數(shù)據(jù)和基礎，更加科學地進行醫(yī)療器械風險防控，促進醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的規(guī)范開展。

1 依據(jù)、原則與方法

1.1 依據(jù)

本文主要參考標準有：① 《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）》[1]；② 《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作指南（試行）》[2]；③ GB/T 10111-2008 隨機數(shù)的產生及其在產品質量抽樣檢驗中的應用程序[3]；④ GB/T 2828.1-2012計數(shù)抽樣檢驗程序 第1部分：按接收質量限（AQL）檢索的逐批檢驗抽樣計劃[4]；⑤ GB/T 2828.2-2008計數(shù)抽樣檢驗程序 第2部分：按接極限質量（LQ）檢索的孤立批檢驗抽樣方案[5]；⑥ GB/T 2828.3-2008計數(shù)抽樣檢驗程序 第3部分：跳批抽樣程序[6]；⑦ GB/T 2828.4-2008計數(shù)抽樣檢驗程序 第4部分：聲稱質量水平的評定程序[7]。

1.2 抽樣原則

1.2.1 代表性原則（嚴重程度）

隨機抽樣代表性是抽樣結果是否真實可靠的關鍵，因此保證群體中每一個個體都有均等的被抽中機會。死亡、嚴重報表全部抽取，抽取比率為100%，嚴重程度為一般的報表按樣本量適宜原則（抽樣比例和總數(shù)）和調查對象變異小原則（地域平衡）抽取，保證群體中每個個體都有均等的被抽中的機會。

1.2.2 樣本量適宜原則（抽樣比例和總數(shù)）

北京市2016年第三季度共收到報表1571份，其中7月為450份，占比28.64%；8月份為530份，占比33.74%；9月份為591份，占比37.62%。抽取樣本比例為10%，共抽取160份，按照每個月報表所占總報表比率抽取，7月份抽取46份，8月份抽取54份，9月份抽取60份 （表1）。

根據(jù)式(1)，不重復分層抽樣平均誤差：

式(1)中，P為抽樣成數(shù)；n為抽樣數(shù)目；N為總體數(shù)。當P=10%，n=160，N=1571時，平均誤差μ=0.0229，具有統(tǒng)計學意義。

1.2.3 調查對象變異小原則（上報地域、器械類別、器械分類平衡）

為保證調查對象變異小，調查數(shù)據(jù)準確，按上報月份比例抽取，且北京市有16個所屬區(qū)，執(zhí)行上報地域、器械類別和器械分類平均抽取原則，平均每個區(qū)抽取10份報表。

1.3 抽樣方法

1.3.1 非概率抽樣調查（典型調查、重點調查）

1.3.1.1 嚴重程度分類

《可疑醫(yī)療器械不良事件報表》按事件后果的嚴重程度劃分為三級：死亡、嚴重、其他。死亡和嚴重報表提示事件可能存在高風險，具有評價意義，因此對于死亡和嚴重的報表采用非概率抽樣調研，進行典型調查和重點調查，抽取比例為100%。北京市7月份死亡報表1份，嚴重13份；8月份死亡報表0，嚴重19份；9月份死亡報表0，嚴重10份，合計第三季度死亡1份，嚴重42份，合計43份（表2）。每個月一般報表數(shù)量=總抽樣數(shù)量×當月報表所占比率-當月總抽樣數(shù)量為160份，因此得到一般報表應一共抽取117份，其中7月32份，8月35份，9月50份。

表1 北京市2016年第三季度報表數(shù)量及抽樣數(shù)量（份）

表2 北京市2016年第三季度抽取報表嚴重程度

1.3.1.2 上報單位類型

北京市第三季度報表按上報單位類型劃分（表3），分為醫(yī)療機構、生產企業(yè)、經營企業(yè)，上報數(shù)量為7月份醫(yī)療機構437份，生產企業(yè)12份，經營企業(yè)1份；8月份513份，生產企業(yè)13份，經營企業(yè)4份；9月份醫(yī)療機構579份，生產企業(yè)37份，經營企業(yè)0份，共計醫(yī)療機構上報1529份，生產企業(yè)上報37份，經營企業(yè)5份。生產企業(yè)和經營企業(yè)主動發(fā)現(xiàn)產品風險并上報可疑醫(yī)療器械不良事件報表更具有評價意義，且所占比例較低，故本次生產企業(yè)和醫(yī)療機構上報報表全部抽取，抽取率為100%，根據(jù)式(3)可得，抽取醫(yī)療機構報表數(shù)為118份。

表3 北京市2016年第三季度抽取報表上報單位類型（份）

1.3.2 概率抽樣調查（針對一般報表分層抽樣）

針對除去非概率抽樣調查（典型調查、重點調查）選中的按死亡、嚴重、生產企業(yè)、經營企業(yè)的所有報表，采用分層抽樣的概率抽樣調查方法[8-18]。北京市有16個所屬區(qū)，執(zhí)行地域平均抽取原則，平均每個區(qū)抽取10份報表，因首先執(zhí)行典型調查和重點調查原則，因個別區(qū)被典型調查和重點調查數(shù)量較多，所以抽取其他區(qū)會相對較少。分層抽樣示意圖，見圖1，樣本總量N可以分成1…M層，每次按照系統(tǒng)抽樣抽取相對應樣本，總和為抽樣樣本n。

圖1 分層抽樣示意圖

分層抽樣，按主要特征分成按比例抽樣，按上報區(qū)域、上報時間（月份）、嚴重程度分層，具體每個區(qū)域抽取結果如下表所示，一般報表按照生產企業(yè)和經營企業(yè)全部抽取，其他按照每個月份器械類別、器械分類系統(tǒng)抽樣方法抽取。北京市2016年第三季度抽取報表分布，見圖2。

圖2 北京市2016年第三季度抽取報表分布矩陣

1.4 評估方法

北京市共有16個轄區(qū)，2016年第三季度共抽取160份報表評估，每個區(qū)評估10份，評估原則為公平和隨機。每個區(qū)除本轄區(qū)外（不評估本區(qū)，體現(xiàn)公平原則），在15個區(qū)中每個區(qū)隨機抽取1份（公平和隨機原則），直到抽取10份為止。

2 評估結果與分析

2.1 評估結果

北京市2016年第三季度根據(jù)《醫(yī)療器械不良事件報告表質量評估規(guī)定（試行）》（監(jiān)測與評價械〔2016〕25號），開展160份醫(yī)療器械不良事件報表質量評估工作，分別統(tǒng)計轄區(qū)、上報月份、嚴重程度、器械類別、器械分類、上報單位、剔除項、否決項、報告時限、報告來源、患者信息、不良事件情況、器械信息和評價處理等信息，平均得分為80.6分，報表質量平均等級為良。

2.2 報表質量優(yōu)良情況分析

北京市2016年第三季度，報表質量等級為良88份（55.00%），優(yōu)的報表數(shù)量為37份（23.13%），合格報表23份（14.38%），不合格報表12份（7.50%）。報表質量總體呈現(xiàn)良好狀態(tài)，但仍有不合格報表，應引起足夠重視。

2.3 嚴重程度分析

2.3.1 按嚴重程度抽取評估比例

第三季度共有嚴重程度一般報表1528例，抽取117例評估，抽取比例為7.66%；嚴重報表42例，全部抽取，抽取比例為100%；死亡報表1例，全部抽取，抽取比例為100%。

2.3.2 評估報表嚴重程度比例

第三季度評估嚴重程度一般報表117例（73.13%）評估，嚴重報表42例（26.25%），死亡報表1例（0.63%）。

2.4 器械類別分析

國家對醫(yī)療器械按照風險程度實行分類管理。Ⅰ類是風險程度低，實行常規(guī)管理可以保證其安全、有效的醫(yī)療器械。Ⅱ是具有中度風險，需要嚴格控制管理以保證其安全、有效的醫(yī)療器械。Ⅲ是具有較高風險，需要采取特別措施嚴格控制管理以保證其安全、有效的醫(yī)療器械。

評價160例報表中，Ⅲ類器械79例（49.38%），Ⅱ類器械70例（43.75%），Ⅰ類器械11例（6.88%）。按照醫(yī)療器械類別Ⅲ類風險最高，風險依次遞減原則，抽樣數(shù)據(jù)也成遞減趨勢，抽樣數(shù)據(jù)較合理，能基本反映北京市實際用械類別情況。

2.5 器械分類分析

《醫(yī)療器械分類目錄》中從6801基礎外科手術器械到6877介入器材共有43類器械（表4）。評價160例報表中，共涉及24類（70.59%）。其中6866醫(yī)用高分子材料及制品26例（16.25%），6846植入材料和人工器官25例（15.63%），6854手術室、急救室、診療室設備及器具19例（11.88%），與這三類產品應用廣泛，風險較高有關。

表4 評估報表器械分類統(tǒng)計

3 存在問題及建議

3.1 不合格報表存在原因及改進辦法

北京市2016年第三季度共有12份質量評估為不合格報表，所占比例為7.5%。器械分類集中在6846植入材料和人工器官共7例，在不合格報表器械分類中占比58.33%，具體分類為6846-1植入器材中人工髖關節(jié)，器械信息平均分為16.1（器械信息分類項滿分為34分），分數(shù)較低原因為，多數(shù)可疑醫(yī)療器械不良事件相關器械為患者多年前在外院（本市或外?。┲踩?，相關具體醫(yī)療器械信息患者并不十分清楚，本市上報醫(yī)療機構了解困難，所以上報信息空缺項非常多。

對于原醫(yī)療器械在外院植入到本院翻修或二次手術情況較多的醫(yī)療器械品種，如6846植入材料和人工器官，加強此類上報科室相關醫(yī)療器械不良事件相關知識培訓，在患者初診時，詳盡記錄醫(yī)療器械及相關醫(yī)療器械不良事件情況，并在置換、翻修或二次手術過程中，盡量詳盡記錄可辨識的醫(yī)療器械信息，如品牌、生產廠家、型號等信息，提高報表質量。

3.2 報告時限方面存在問題及改進方法

評估過程中嚴格按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）》中規(guī)定的死亡報告5個工作日內上報，嚴重及一般報告15個工作日內上報評估。按規(guī)定時限內上報為94例，所占比例58.75%；未按規(guī)定時限上報為66例，所占比例為41.25%，總體良好，尚有待提高。

醫(yī)療機構為醫(yī)療器械使用單位，臨床使用環(huán)節(jié)可在可疑醫(yī)療器械不良事件發(fā)生的第一時間發(fā)現(xiàn)，因此加強對醫(yī)療機構上報時限及醫(yī)療器械不良事件相關知識培訓，嚴格按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）》規(guī)定時限設定院內上報流程和時限，保證院內上報流程暢通。

因一般企業(yè)通過顧客抱怨系統(tǒng)或者客戶隨訪系統(tǒng)了解發(fā)生的本企業(yè)的可疑醫(yī)療器械不良事件，從熟悉到上報時間一般比上報規(guī)定時限滯后，因此加強企業(yè)相關知識培訓，做好企業(yè)內部獲悉可疑不良事件的流程，主動積極盡量在規(guī)定時限內上報。

3.3 報告來源方面存在問題及改進方法

平均得分3.8分，滿分為4分，除“聯(lián)系方式”小項因聯(lián)系電話未填寫或錯誤號碼例如123456，扣分外，其他項都為滿分。對于“聯(lián)系方式”填寫錯誤上報單位，電話核實，在《國家藥品不良反應監(jiān)測系統(tǒng)》中更正過來，確保系統(tǒng)中報告來源信息正確。

3.4 患者信息方面存在問題及改進方法

“患者姓名”“患者年齡”和“預期治療疾病或作用”為主要缺失項。加強對上報單位的培訓，明確“患者姓名”“患者年齡”和“預期治療疾病或作用”為必須填寫項目，對于頻臨事件（未發(fā)生或器械未使用前發(fā)現(xiàn)的事件）明確在此3項內容或“不良事件情況”內容中寫明，但一定不要空項。

3.5 不良事件情況方面存在問題及改進方法

“器械故障”和“主要傷害”只寫一項，另一項為空的居多。對于頻臨事件（未發(fā)生或器械未使用前發(fā)現(xiàn)的事件）“事件陳述部分”空項居多。加強對上報單位培訓，明確“器械故障”和“主要傷害”都為必填項。因頻臨事件（未發(fā)生或器械未使用前發(fā)現(xiàn)的事件）一般未對患者造成傷害，因此“不良事件情況”中的不適用項，采取給中間系統(tǒng)標準（0.5）的評分。

3.6 器械信息方面存在問題及改進方法

“有效期”和“停用日期”兩項對于有些醫(yī)療器械為不適用項，因此報告中為空項。加強對上報單位培訓，明確對于此兩項不適用項，因軟件在原分項無法說明，在“不良事件情況”中可文字輸入部分中說明。

4 結論

通過醫(yī)療器械不良事件報表質量評估工作，采用非概率抽樣與概率抽樣相結合的方法，典型調查死亡報告，重點調查嚴重報告，兼顧上報區(qū)域、上報單位類型、上報時間，醫(yī)療器械類別和醫(yī)療器械分類等因素進行分層抽樣一般報告，更加科學有效地發(fā)現(xiàn)可疑醫(yī)療器械不良事件發(fā)現(xiàn)、上報過程中存在的問題，實施改進措施，逐步提高報表填報質量，為醫(yī)療器械不良事件報表的分析和評價提供有效數(shù)據(jù)和基礎，為更加科學地進行醫(yī)療器械風險防控，促進醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的規(guī)范開展奠定基礎。

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