脊髓血供及其監(jiān)測研究

徐皓月　羅聰

摘 要：本文主要對脊髓的血供及目前的用于監(jiān)測脊髓血供的方法和未來可能應(yīng)用的新技術(shù)做一個綜述，旨在協(xié)助臨床脊柱外科醫(yī)生能更好地對脊髓血供進(jìn)行監(jiān)測，預(yù)防脊髓缺血的發(fā)生，減少脊髓缺血所引起的損傷。

關(guān)鍵詞：脊髓血供；脊髓血供監(jiān)測；新技術(shù)；脊髓損傷

中圖分類號：R651.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.04.018

文章編號：1006-1959（2018）04-0056-03

Abstract：This article reviews the blood supply of the spinal cord，the current methods for monitoring the blood supply of the spinal cord and the new techniques that may be applied in the future.The purpose of this study is to assist clinical spinal surgeons to better monitor spinal cord blood supply，prevent spinal cord ischemia and reduce spinal cord ischemia injury.

Key words：Spinal cord blood supply；Spinal cord blood supply monitoring；New technology；Spinal cord injury

脊髓血供復(fù)雜且重要，當(dāng)外傷、脊柱畸形、脊柱結(jié)核等情況發(fā)生時，均可能導(dǎo)致脊髓缺血，當(dāng)脊髓缺血發(fā)生，如若不及時采取正確合適的措施，將會引起脊神經(jīng)不可逆的損傷，導(dǎo)致截癱。因此，對脊髓血供及其血供監(jiān)測方法的研究在不斷進(jìn)行中，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，在這方面的研究有了巨大的進(jìn)展。

1 脊髓血供的解剖特點(diǎn)

1.1脊髓前動脈和脊髓后動脈 脊髓血供由于椎動脈和節(jié)段性動脈組成，椎動脈向下發(fā)出分支形成1條脊髓前動脈和2條脊髓后動脈。節(jié)段性動脈發(fā)出根動脈，匯入脊髓前動脈和脊髓后動脈中，是脊髓血供的補(bǔ)充，對脊髓血供有著積極的意義[1]。脊髓前動脈貫穿整個脊髓全長，位于脊髓腹側(cè)的前正中溝中，成為脊髓前2/3的血供，兩條脊髓后動脈對稱分布于脊髓后外側(cè)溝，供應(yīng)脊髓后1/3的血供[2]。在脊髓圓錐水平時，脊髓前動脈和脊髓后動脈互相吻合形成圓錐動脈吻合環(huán)。脊髓前動脈通常是雙支結(jié)合型，大多由兩側(cè)椎動脈于橄欖體中部平面各自發(fā)出一下行支，在脊髓腹側(cè)面向中央?yún)R合，脊髓前動脈也可來自單側(cè)椎動脈或雙側(cè)椎動脈的吻合網(wǎng)[3-5]。脊髓后動脈大多數(shù)起自椎動脈，少數(shù)起自小腦下后動脈。

1.2根動脈 根動脈是由節(jié)段性動脈發(fā)出，在進(jìn)入脊髓之前分為前根動脈和后根動脈。節(jié)段性動脈來源較為豐富[6]，在頸段可來自椎動脈、頸深動脈、頸升動脈、肋頸干等；胸段可來自相應(yīng)的肋間動脈；腰骶段可來自髂腰動脈、骶外側(cè)動脈等。應(yīng)注意的是，不是所有的根動脈都能到達(dá)脊髓，有文獻(xiàn)認(rèn)為只有外徑在0.6 mm左右的動脈才能進(jìn)入脊髓[7]。需要提出的是有一條管徑粗大的根動脈是供應(yīng)胸腰段脊髓的主要動脈，稱為大根髓動脈，即Adamkiewicz動脈。Alleyne[8]也證實了大根髓動脈對脊髓供血的穩(wěn)定性。根動脈是對脊髓前、后動脈血供的一個較為重要的補(bǔ)充，在脊髓的不同節(jié)段，根動脈的數(shù)量不同，根動脈對脊髓血供的影響也不同。

1.3根動脈在各脊髓節(jié)段中的作用 頸髓段的根動脈血供對脊髓前、后動脈的影響較小，對頸髓起主要營養(yǎng)作用的是脊髓前、后動脈。但頸髓部仍有可能出現(xiàn)一條管徑較大的根動脈，被稱為頸膨大動脈，如若損傷，可造成頸髓的缺血。由于胸脊髓段血供本身的“分水嶺”效應(yīng)，胸髓段的根動脈對脊髓前、后動脈血供的補(bǔ)充非常重要，“分水嶺”效應(yīng)是指兩個相反方向的血流匯合時，血流將不會流向任何方向，形成了一個“死點(diǎn)”，這個區(qū)域也就成為“分水嶺”區(qū)[9]。中胸段的根動脈到脊髓前、后動脈的距離最遠(yuǎn)，因此，中胸段的 “分水嶺”效應(yīng)將達(dá)到最大[6]。腰髓段根動脈的血供對腰髓的營養(yǎng)尤為重要，特別是Adamkiewicz動脈，是脊髓下段最重要的血供。

2 脊髓血供監(jiān)測

2.1術(shù)前影像學(xué)評估 目前術(shù)前評估脊髓血流的影像學(xué)方法有數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）以及上述技術(shù)所改良的方法。根動脈和脊髓動脈都屬于小動脈，直徑在0.5～1.5 mm，這些影像學(xué)評估方法能很好的在術(shù)前對脊髓的一些重要血管進(jìn)行顯影。使臨床醫(yī)師能更準(zhǔn)確的制定手術(shù)方案，防止脊髓缺血梗死的發(fā)生。

脊柱DSA對于脊柱血管病變的精確診斷和脊髓血液的供應(yīng)是不可或缺的。術(shù)前采用脊柱DSA可清楚顯示Adamkiewicz動脈，可避免術(shù)中該重要的脊髓供血動脈被錯誤結(jié)扎而導(dǎo)致脊髓缺血梗死。但是，覆蓋多個部分的脊柱DSA需要反復(fù)將選擇性導(dǎo)管插入節(jié)段性動脈，這樣的話需要花費(fèi)大量的時間并且增加了難度。DSA屬于有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥發(fā)生率較高[10]，因此無創(chuàng)性的CTA和MRA因其安全方便更受青睞。

CTA的斷層學(xué)性質(zhì)對于分析脊柱血管和相鄰結(jié)構(gòu)的精確解剖結(jié)構(gòu)非常有[11-13]。多層CT僅需很短的獲取時間，并提供較寬的掃描范圍以及高空間和時間分辨率，可以有效可視化延伸的小脊髓動脈。Shinji[14]等報道通過使用IA-CTA對56例患者成功實現(xiàn)了脊髓血管可視化，可以看見大量廣泛的脊髓動脈，并且可以和脊髓靜脈區(qū)分開。由于脊髓動脈非常接近骨性結(jié)構(gòu)，其解剖特征降低了對比噪聲比，不建議使用IV-CTA，因為根動脈的連續(xù)性在IV-CTA中通常是模糊的。

MRA是目前開發(fā)的用于檢測脊髓血供的非侵入性成像技術(shù)。多相對比增強(qiáng)MR血管造影可以使較大正常的脊髓血管和病理性血管病變可視化，但其需要很長的采集時間，掃描范圍有限，空間分辨率低[15]。Mordasini[16]等報道將3-T MRA技術(shù)應(yīng)用于24例患者，可清楚的顯示所有患者的Adamkiewicz動脈和椎體水平的節(jié)段性動脈。3-T MRA技術(shù)是在較高磁場條件下，提高了空間分辨率和圖像質(zhì)量，也減少了成像的時間。

2.2術(shù)中脊髓血供的監(jiān)測 脊髓血供如果發(fā)生障礙，將會導(dǎo)致脊髓缺血梗死，引起截癱，因此術(shù)中對脊髓的血供監(jiān)測至關(guān)重要。早期發(fā)現(xiàn)脊髓缺血并采取適當(dāng)措施可以穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)損傷，目前用于評估術(shù)中脊髓缺血的唯一方法是基于體感（SSEP）和運(yùn)動（MEP）誘發(fā)電位。SSEP具有評估脊髓感覺通路完整性的能力，需要手術(shù)的部位決定了刺激和記錄部位的選擇，如在頸椎部位，則監(jiān)測手臂正中神經(jīng)或尺神經(jīng)的SSEP，當(dāng)手術(shù)部位在頸椎以下時，則監(jiān)測脛神經(jīng)或腓神經(jīng)。當(dāng)脊髓缺血時，由于脊髓的SSEPs的主要傳導(dǎo)通路是在脊髓的后側(cè)柱[17]，它監(jiān)測的應(yīng)該是脊髓后動脈的血供情況。如果是脊髓前動脈損傷，且血液損失達(dá)到一定數(shù)量后，即脊髓前三分之二的血供受損，在這種情況下，SSEPs的結(jié)果可能不會受到影響。為了避免這種情況的發(fā)生，MEP的監(jiān)測被應(yīng)用于術(shù)中，這是因為下降的運(yùn)動通路主要存在于脊髓的側(cè)柱，其血供會受到脊髓前動脈血流灌注的影響。因此，在大多數(shù)情況下，SSEP和MEP的組合提供了最佳的安全性。

對于SSEP和MEP結(jié)果的變化程度的意義并沒有達(dá)到共識，一般來說，當(dāng)SSEP的潛伏期延長超過10%或波幅的損失超過基線的50%被認(rèn)為是有意義的[18]；當(dāng)MEP波幅降低超過50%時是一個警示指標(biāo)[19]。一旦術(shù)中監(jiān)測發(fā)生上述情況，一定要立即停止手術(shù)并查明原因，積極正確處理。如果處理后電生理監(jiān)測可恢復(fù)正常，則可繼續(xù)進(jìn)行下一步操作，如果電生理監(jiān)測不能恢復(fù)正常，則往往提示預(yù)后不良。

需要指出的是，兒童的運(yùn)動感覺通路不成熟，特別是在年齡小于4歲的兒童，術(shù)中的脊髓生理監(jiān)測（IOM）比較困難。Gavaret[20]等回顧了78例年齡小于4歲的在脊髓畸形矯正手術(shù)中接受脊髓生理監(jiān)測的患兒的記錄，結(jié)果表明在這些年幼兒童中感覺運(yùn)動通路的不成熟在中樞神經(jīng)系統(tǒng)比周圍神經(jīng)系統(tǒng)明顯，因此，MEP難以獲得，盡管運(yùn)動通路的不明確性，使用NMEP（神經(jīng)源性混合誘發(fā)電位）也許有用。Wang[21]等回顧了37例小于4歲的兒童的脊髓畸形矯正手術(shù)中接受IOM患兒的記錄，并以120例青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者作為對照（14.2±0.41歲），研究表明所有患者均有穩(wěn)定的SEP和MEP基線，這里的MEP指的是經(jīng)顱運(yùn)動誘發(fā)電位（tceMEP），但是在相同的刺激參數(shù)下，小于4歲兒童組的MEP幅度顯著低于特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者組，且波形較差，也證實了兒童的術(shù)中脊髓生理監(jiān)測有一定難度。

2.3新技術(shù)的開發(fā) 即使有SEP和MEP作為脊髓缺血的監(jiān)控，但軸突變性死亡時才有信號傳輸?shù)闹袛?，其所代表的警示信號有些延遲，這段延遲的時間大概為15 min左右[22]，不可否認(rèn)的是由于脊髓損傷的信息沒有得到及時反饋，減少了及時采取正確措施拯救受威脅組織的機(jī)會。已經(jīng)有動物和人體研究證實了激光多普勒流量法（LDF）測量脊髓血流量的能力，這是一種實時的體內(nèi)監(jiān)測系統(tǒng)，可以實時反應(yīng)脊髓的生存能力。目前還沒有技術(shù)可以直接和持續(xù)監(jiān)測脊髓血流和氧合的變化，Rickson[23]等報道了使用漫反射原理的光纖技術(shù)可以直接、連續(xù)、定量的監(jiān)測綿羊的血流和氧合，綿羊的脊椎骨骼尺寸和人類接近，包括椎管深度和寬度，因此他們以10只成年多瑟特羊為研究對象，建立足夠的全身麻醉，使用開放（椎板切除術(shù)）和閉合（經(jīng)皮）插入技術(shù)把監(jiān)測裝置放入中下胸部脊柱區(qū)域，能夠測量脊髓血流量及氧合，并且Rickson等表示該方法可用于臨床，因為該研究使用的監(jiān)測裝置安放技術(shù)，即開放（椎板切除術(shù)）和閉合（經(jīng)皮）插入技術(shù)的安全性已經(jīng)得到證實?；谄涮赜械姆乔秩胄院瓦B續(xù)監(jiān)測脊髓血流動力學(xué)的特點(diǎn)，未來，這種方法可能用于脊柱畸形矯正、外傷所致的脊柱損傷、脊髓腫瘤切除等手術(shù)中。

3 展望

隨著對脊髓血管解剖結(jié)構(gòu)更深刻的認(rèn)識以及各項新技術(shù)應(yīng)用于脊髓血供的監(jiān)測，脊髓缺血所引起的并發(fā)癥有了明顯的下降，但是脊髓缺血梗死所引起的截癱仍然困擾著臨床醫(yī)師們。為了更好地防止脊髓缺血的發(fā)生，還需要不斷加強(qiáng)對脊髓缺血變化病理生理的認(rèn)識，改進(jìn)手術(shù)技巧，完善術(shù)中的麻醉管理，更新脊髓血供的監(jiān)測方法，多學(xué)科積極協(xié)調(diào)合作。相信在各方的努力之下，脊髓缺血所引起損傷的病例將會越來越少。

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收稿日期：2017-8-23；修回日期：2017-8-31

編輯/成森