胱抑素C臨床檢驗(yàn)及對(duì)診斷腎臟疾病的臨床價(jià)值

李艷

摘 要：胱抑素C也被稱為γ-微量蛋白或γ-后球蛋白，由人體核細(xì)胞產(chǎn)生，腎小球?yàn)V過(guò)而被清除，正常生理狀態(tài)下血清胱抑素C水平恒定。胱抑素C的臨床檢測(cè)實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、檢驗(yàn)結(jié)果的可比性，所以目前它是一個(gè)最好、最有效反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的標(biāo)志物。本文對(duì)胱抑素C臨床檢驗(yàn)及在腎臟疾病中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：胱抑素C；臨床檢驗(yàn)；腎臟疾病

中圖分類號(hào)：R692 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.04.014

文章編號(hào)：1006-1959（2018）04-0042-03

Abstract：Cystatin C also known as γ-trace protein or γ-post-globulin，is produced by human nuclear cells and cleared by glomerular filtration.The serum cystatin C level was constant under normal physiological conditions.The clinical detection of cystatin C was automated standardized and comparable.So it is the best and most effective marker to reflect glomerular filtration function.This article reviews the clinical test of cystatin C and its research progress in renal diseases.

Key words：Cystatin C；Clinical examination；Renal Disease

胱抑素C（Cystatin C，Cys C）是一種由122個(gè)氨基酸組成的非糖化的蛋白質(zhì)，Cys C相對(duì)分子量為130 kD，由人體內(nèi)所有有核細(xì)胞產(chǎn)生的，不受年齡、性別、飲食、運(yùn)動(dòng)等影響，產(chǎn)量非常穩(wěn)定，Cys C只有在大劑量糖皮質(zhì)激素或甲狀腺功能異常時(shí)產(chǎn)生量不正常[1]。Cys C的臨床檢測(cè)實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、檢驗(yàn)結(jié)果的可比性，是目前最好、最有效反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的一個(gè)標(biāo)志物，評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）敏感性和特異性可達(dá)到89%～97%[2]。本文對(duì)Cys C臨床檢驗(yàn)及在腎臟疾病中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 Cys C臨床檢驗(yàn)

1.1檢驗(yàn)方法及相關(guān)參考品研究 臨床可將對(duì)Cys C檢測(cè)的方法按非均相法和均相法概括。因非均相法具不可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化、線性范圍窄、用時(shí)長(zhǎng)等缺點(diǎn)，故目前已被均相法代替。均相法又可分為顆粒增強(qiáng)散射免疫比濁法（particle enhanced nephelometic immunoassay，PENIA）和顆粒增強(qiáng)透射免疫比濁法（particles enhance transmission immunoturbidimentry assay，PETIA），其中PETIA法具有檢測(cè)周期短、高通量、可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化等優(yōu)點(diǎn)，故應(yīng)用范圍更為廣泛。而PENIA具線性范圍寬、準(zhǔn)確度高等特點(diǎn)，常用作比對(duì)方法行性能方面的評(píng)價(jià)。

自2010年Cys C參考品ERM-A471上市后，Cys C檢測(cè)結(jié)果在不同檢測(cè)方法之間的一致性得到改善。2013年，我國(guó)采用已構(gòu)建好的pET32a-Cys C菌體進(jìn)行大腸埃希菌表達(dá)方法，經(jīng)細(xì)胞破碎、離心、純化酶切Trx-Cys C融合蛋白，制備出純化的重組人Cys C抗原[3]。該標(biāo)準(zhǔn)物具有良好的免疫活性、均勻性和穩(wěn)定性。2～8 ℃封閉可以儲(chǔ)存6個(gè)月。在室溫和37 ℃可以穩(wěn)定地保持30 d，開瓶2～8 ℃可以穩(wěn)定30 d，包括PETIA法和PENIA法等測(cè)試系統(tǒng)的測(cè)試結(jié)果是可互換的，因此可用于臨床檢查[4]。曹盛吉等[5]在研究中指出，檢測(cè)Cys C方法可分為均勻和非均勻的方法。非均勻法由于耗時(shí)長(zhǎng)、線性范圍窄、自動(dòng)化程度低等缺點(diǎn)，用齊次相位法代替。目前，Cys C的均相檢測(cè)主要包括顆粒增強(qiáng)散射免疫比濁法（PENIA）和顆粒增強(qiáng)透射免疫比濁法（PETIA）。田艷等[6]在研究中表明，PETIA方法能更廣泛地應(yīng)用由于其能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化、高通量的優(yōu)點(diǎn)，檢測(cè)周期短。

1.2檢驗(yàn)方法學(xué)性能驗(yàn)證 Li J[7]等采用CLSI評(píng)價(jià)文件EP9-A2、EP17-A等對(duì)Genzyme（Cobas c501）、Siemens BNⅡ進(jìn)行了線性范圍性能、不精密度、LoB、LoD等驗(yàn)證，并行對(duì)比分析。顯示LoB、LoD評(píng)價(jià)結(jié)果均較各公司聲明中所提及的檢測(cè)低限低，但雖遠(yuǎn)低于正常參考區(qū)間所設(shè)置的下降，卻未對(duì)臨床應(yīng)用造成明顯影響。對(duì)不精密度中Genzyme的水平進(jìn)行分析，其顯示結(jié)果存在較大變異，是說(shuō)明書規(guī)定值的1.30%～2.40%；在開展的回收試驗(yàn)中，Roch在低值有過(guò)高的血清回收率。Genzyme與Siemens BNⅡ回歸公式顯示，發(fā)生正偏倚的為Genzyme，出現(xiàn)此種情況的原因與缺乏統(tǒng)一參考物質(zhì)具一定相關(guān)性。

Voskoboev NV[8]等對(duì)采用Simens散射比濁法和Gentian AS透射比濁法對(duì)Cys C應(yīng)用ERMDA471參考品前、后的檢測(cè)結(jié)果展開對(duì)比。結(jié)果示，在應(yīng)用校準(zhǔn)品前，應(yīng)用Simens散射比濁法檢測(cè)，約20%的結(jié)果高于校準(zhǔn)后，且明顯高于應(yīng)用Gentian As透射比濁法所所獲取的結(jié)果。

國(guó)秀芝[9]等參考CLSI系列文件，對(duì)北京九強(qiáng)公司、上海景源公司生產(chǎn)的PETIA方法Cys C試劑盒性能進(jìn)行驗(yàn)證，同時(shí)與Siemens BNⅡ行相應(yīng)的對(duì)比試驗(yàn)，結(jié)果顯示，北京九強(qiáng)、上海景源國(guó)產(chǎn)試劑同Siemens BNⅡ?qū)Ρ龋吡己玫木€性相關(guān)性，但也有較為明顯的偏差存在。膽紅素對(duì)所用試劑均未形成干擾。當(dāng)實(shí)驗(yàn)中血紅蛋白≥6.78 g/L時(shí)，可對(duì)景源試劑對(duì)低濃度的Cys C檢測(cè)產(chǎn)生負(fù)干擾。景源試劑缺乏較強(qiáng)的抗乳糜血的能力，當(dāng)實(shí)驗(yàn)中乳糜濃度經(jīng)檢測(cè)達(dá)1860 FTU時(shí)，對(duì)呈低濃度顯示的Cys C有負(fù)干擾生成。高免疫球蛋白、類風(fēng)濁因子對(duì)其未產(chǎn)生影響。

2慢性腎臟病中基于Cys C的GFR評(píng)估公式應(yīng)用概況

依據(jù)美國(guó)第三次關(guān)于健康營(yíng)養(yǎng)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，慢性腎臟病在美國(guó)20歲以上的人群中占10.8%，GFR是慢性腎臟病病情判斷、治療及預(yù)后評(píng)估的較為重要的一項(xiàng)參考指標(biāo)。1976年所采用的是Cockcroft-Gault評(píng)估公式，至2006年，改良為更為新穎的MDRD公式，到2012年，已進(jìn)展成為CKD-EPICr-CysC和CKD-EPICysC公式，內(nèi)容日趨簡(jiǎn)單，且更為實(shí)用，同時(shí)，有更為廣泛的應(yīng)用范圍，可對(duì)慢性腎臟疾病預(yù)后做出越來(lái)越準(zhǔn)確、全面的估算。但因Cys C評(píng)估公式尚處于研究進(jìn)程中，所呈現(xiàn)出的局面相對(duì)復(fù)雜，如內(nèi)容差異性大、公式多樣化等。對(duì)此種情況產(chǎn)生的原因展開分析，具體為：①Cys C檢測(cè)方法未標(biāo)準(zhǔn)化：Cys C檢測(cè)方法主要包括PETIA和PENIA兩種方法，但兩種方法間檢測(cè)結(jié)果存在一定偏倚，PENIA法檢測(cè)結(jié)果明顯高于PETIA法，特別是在對(duì)高值處理時(shí)，此種狀況更為明顯；故在對(duì)評(píng)估公式應(yīng)用時(shí)，需確保所應(yīng)用的檢測(cè)方法具一致性。Stevens LA公式、Grubb公式等在對(duì)eGFR估算時(shí)，就結(jié)果而言，存在較大差異，原因是2012年前尚缺乏Cys C參考品，在進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，各家公司均對(duì)本公司內(nèi)部的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行參考，故所獲得的結(jié)果無(wú)可比性。聯(lián)合血清肌酐所應(yīng)用到的eGFR公式，因檢測(cè)法由以往的Jaffe法向目前的酶法發(fā)展，也是引發(fā)結(jié)果出現(xiàn)較大差異的原因。肌酐的單位多采用mg/dl，Cys C的單位多采用mg/L，中國(guó)eGFR課題組在2007年建立的公式中，將肌酐的單位調(diào)整為μmol/L，故在使用時(shí)需特別予以重視。②評(píng)估公式所參考方法不統(tǒng)一：現(xiàn)階段，在對(duì)GFR進(jìn)行直接檢測(cè)時(shí)，所參考的方法主要有菊粉清除率、碘海醇清除率、51Cr-EDTA清除率等。就碘海醇清除率而言，需應(yīng)用HPLC對(duì)碘海醇進(jìn)行檢測(cè)；就51Cr-EDTA而言，需采用核素顯影技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，而菊粉清除率需采用化學(xué)分光光度計(jì)進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)方法不同，精密度、特異性、靈敏度均差異較大，所得出的檢測(cè)結(jié)果也缺乏可比性。③參考人群多樣化：GFR評(píng)估公式的創(chuàng)建者參考的人群多樣化。④變量參數(shù)不一致：公式中除檢測(cè)項(xiàng)目（Cys C和Cr）參數(shù)外，還有的公式變量參數(shù)包括性別、年齡、種族。

3 Cys C在腎臟疾病中的應(yīng)用

3.1胱抑素C在急性腎損傷（AKI）中的應(yīng)用 急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是一種以多種病因?yàn)樘卣鞯木C合征，導(dǎo)致GFR的迅速衰退。根據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)顯示[10]，3%的患者在ICU 發(fā)生AKI，AKI更多見(jiàn)于ICU監(jiān)護(hù)患者（35%～65%）和敗血癥患者（40%），AKI的病死率為51%～80%。KDIOQ對(duì)AKI臨床應(yīng)用指南指出，由于Cys C其特有的肌酐在體內(nèi)產(chǎn)生和代謝穩(wěn)定性，可作為早期診斷AKI標(biāo)志物[11]。為了更好的評(píng)價(jià)其檢驗(yàn)價(jià)值，傅園園等[12]等指出，以24 h Cys C濃度研究增加20%為閾值，可以檢測(cè)20.20%造影劑誘導(dǎo)的AKI患者的陰性預(yù)測(cè)值（NPV）為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）為40%。有研究比較肌酐和胱抑素C的值在對(duì)比劑腎病的診斷及介入治療后冠狀動(dòng)脈造影，評(píng)估患者的基礎(chǔ)，冠狀動(dòng)脈造影和介入治療12 h、24 h后，48 h肌酐和Cys C濃度評(píng)估診斷的敏感性與肌酐、Cys C的變化診斷特異性。結(jié)果表明，血肌酐變化量早12 h預(yù)測(cè)造影劑性腎病，AUC值為0.9，診斷敏感性45%，特異性95%；血清Cys C在12 h造影劑腎病的預(yù)測(cè)，AUC值為0.48，診斷的敏感性為45.70%，特異性為49.50%[13]。

3.2胱抑素C在慢性腎臟?。–KD）中的應(yīng)用 GFR是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）病情判斷、預(yù)后及治療最重要的參考指標(biāo)[14]。CKD-EP-CysC公式內(nèi)容越來(lái)越趨于簡(jiǎn)單、實(shí)用，應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛，對(duì)CKD預(yù)后估算結(jié)果越來(lái)越準(zhǔn)確。但基于CysC的評(píng)估公式在研究進(jìn)展過(guò)程中，呈現(xiàn)出了公式多樣化、內(nèi)容差異大等復(fù)雜局面。KDOQI指南使用GFR來(lái)劃分為5個(gè)階段的CKD標(biāo)準(zhǔn)，和G3階段分為3A和3B階段，3種CKD-EPI評(píng)估公式在腎病分期之間存在顯著差異。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)此研究甚多，評(píng)價(jià)結(jié)果表明[15]，基于Cys C評(píng)估GFR時(shí)應(yīng)以80 ml/（min·1.73m2）作為診斷CKD臨界點(diǎn)。CKD-EPI-CysC公式在CDK G1、G3 GFR明顯下降，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)功能的低估，CKD-EPI-CysC在GS GFR顯著增加，導(dǎo)致高估；在CKD五個(gè)病程分期中，CKD-EPI-CysC優(yōu)于其他公式，與GFR一致性最高。

3.3胱抑素C與高血壓腎病 血清Cys C水平同平均動(dòng)脈壓、舒張壓、收縮壓呈正相關(guān)，經(jīng)多元回歸方程展開進(jìn)一步的分析，血清Cys C可為獨(dú)立引發(fā)收縮壓增高的危險(xiǎn)因素。高血壓腎損害是患者血壓長(zhǎng)期控制不良的最為主要的一項(xiàng)并發(fā)癥，病程遷延，早期檢出，是獲取理想預(yù)后的關(guān)鍵。針對(duì)臨床收治的高血壓患者，其血液中微量白蛋白尚處于正常水平時(shí)，對(duì)血清Cys C進(jìn)行檢測(cè)，已呈明顯增高顯示。高血壓腎病患者機(jī)體血清Cys C出現(xiàn)增高的時(shí)間也明顯早于尿素氮、血肌酐，應(yīng)用Cys C對(duì)早期高血壓腎病進(jìn)行診斷，相較尿素氮及肌酐，有更強(qiáng)的特異性及更高的敏感性，Cys C為對(duì)高血壓腎病進(jìn)行診斷的一項(xiàng)較為有效且敏感的血清學(xué)指標(biāo)。

3.4胱抑素C與糖尿病腎病 血清Cys C水平同2型糖尿病患者臨床發(fā)病率有密切關(guān)聯(lián)，二者的相關(guān)性獨(dú)立于糖化血紅蛋白、空腹血糖、血肌酐，卻受胰島素抵抗指數(shù)、腰圍、BMI的影響。Cys C僅與胰島素抵抗、腰圍、BMI≥中位數(shù)的人群糖尿病發(fā)病率存在相關(guān)性，由此推斷，Cys C在糖尿病的發(fā)生中在參與，與胰島素抵抗或中心性肥胖可能相關(guān)。糖尿病腎病為糖尿病患者較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，Cys C可能優(yōu)于血脂酐等指標(biāo)將早期腎功能損傷檢出，為臨床治療提供有力參考。

4結(jié)論

由于其生物學(xué)特性，Cys C已經(jīng)在臨床上得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。在臨床檢查中，Cys C檢測(cè)能滿足臨床需要。因?yàn)橛糜贕FR公式的評(píng)價(jià)不同的參考方法，Cys C、肌酐檢測(cè)方法、疾病譜、參考人群等不同，出現(xiàn)了各種各樣的公式和不一致的評(píng)估結(jié)果。有一個(gè)很大的爭(zhēng)議關(guān)于Cys C在AKI中應(yīng)用，許多研究已經(jīng)表明，肌酐和Cys C對(duì)AKI的診斷價(jià)值并無(wú)多大差異。但CKD-EPI公布的基于Cys C的兩個(gè)公式在評(píng)估成年人CKD的GFR準(zhǔn)確性比其他評(píng)價(jià)公式更準(zhǔn)確?；贑ys C在中國(guó)GFR公式的適用性需要進(jìn)行大規(guī)模的多中心的去驗(yàn)證。

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收稿日期：2017-10-13；修回日期：2017-10-16

編輯/楊倩