辯論賽在醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用①

龐 慧 王金勝 李水仙 王 佳 李 莉 張 瑩

(長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)教研室，長(zhǎng)治 046000)

醫(yī)學(xué)免疫學(xué)是生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門(mén)基礎(chǔ)性、前沿性的學(xué)科。其作為一門(mén)支柱性的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，具有理論體系完整，技術(shù)應(yīng)用廣而且實(shí)用性強(qiáng)，與臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)以及生命科學(xué)等多學(xué)科廣泛交叉滲透并形成多個(gè)分支學(xué)科的特點(diǎn)[1,2]。如今，眾多醫(yī)學(xué)難題的破解與免疫學(xué)發(fā)展密切相關(guān)，隨著人類(lèi)對(duì)于免疫系統(tǒng)本身以及免疫應(yīng)答、免疫耐受物質(zhì)基礎(chǔ)與理論規(guī)律認(rèn)識(shí)的不斷深化，越來(lái)越發(fā)現(xiàn)機(jī)體免疫功能正常與否在人類(lèi)健康的維護(hù)、重大疾病發(fā)生發(fā)展機(jī)制研究與防治措施制定中發(fā)揮著重要作用。同時(shí)，醫(yī)學(xué)免疫學(xué)由于其在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重要性以及本身的多學(xué)科交叉屬性，在學(xué)習(xí)過(guò)程中某些概念較為抽象，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)存在困難[3,4]。為了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和自主性，為了豐富免疫學(xué)教學(xué)的形式和內(nèi)涵，在長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)教改班學(xué)生中開(kāi)展了醫(yī)學(xué)免疫學(xué)辯論賽。

1 辯論賽規(guī)則

1.1辯論賽安排 辯論賽中正反方辯手分別各4人，全程借助PPT闡述各自觀點(diǎn)。具體辯論過(guò)程分為兩部分，第一部分正反方各用時(shí)5.0 min；第二部分是正方一辯發(fā)言3.0 min，反方一辯發(fā)言3.0 min；正方二辯選擇反方二辯或三辯進(jìn)行一對(duì)一攻辯1.5 min，反方二辯選擇正方二辯或三辯進(jìn)行一對(duì)一攻辯1.5 min；自由辯論5.0 min(正方先開(kāi)始，每方累計(jì)發(fā)言2.0 min)；反方三辯總結(jié)陳詞3.0 min，正方三辯總結(jié)陳詞3.0 min。

1.2辯論賽陳述 首先是開(kāi)篇立論，要求立論邏輯清晰、言簡(jiǎn)意賅。接著是攻辯環(huán)節(jié)，雙方必須正面回答對(duì)方問(wèn)題，提問(wèn)和回答都要簡(jiǎn)潔明確。重復(fù)提問(wèn)和回避問(wèn)題均要被扣分。每一輪攻辯，其角色不得互換，辯方不得反問(wèn)，攻方也不得回答問(wèn)題。隨后進(jìn)入自由辯論，這一階段，正反方辯手自動(dòng)輪流發(fā)言。發(fā)言辯手落座為發(fā)言結(jié)束即為另一方發(fā)言開(kāi)始的計(jì)時(shí)標(biāo)志，另一方辯手必須緊接著發(fā)言；若有間隙，累積時(shí)照常進(jìn)行。同一方辯手的發(fā)言次序不限。如果一方時(shí)間已經(jīng)用完，另一方可以繼續(xù)發(fā)言，也可向負(fù)責(zé)人示意放棄發(fā)言。自由辯論提倡積極交鋒，對(duì)重要問(wèn)題回避交鋒兩次以上的一方扣分，對(duì)于對(duì)方已經(jīng)明確回答的問(wèn)題仍然糾纏不放的，適當(dāng)扣分。最后是結(jié)辯，雙方應(yīng)針對(duì)辯論整體態(tài)勢(shì)進(jìn)行總結(jié)陳詞；脫離實(shí)際，背誦事先準(zhǔn)備的稿件，適當(dāng)扣分。

1.3評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分實(shí)行團(tuán)體評(píng)分和個(gè)人評(píng)分原則，因?yàn)檗q論賽是集體風(fēng)貌的集中體現(xiàn)，因而一定要團(tuán)隊(duì)配合，每隊(duì)4位辯手參賽，配合默契，觀點(diǎn)統(tǒng)一，能夠尊重對(duì)手。團(tuán)體分的意義主要是想讓學(xué)生們?cè)鰪?qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，懂得“眾人拾柴火焰高”的道理。本次辯論賽雖然是正反辯論雙方共8人進(jìn)行比賽，但是前期準(zhǔn)備過(guò)程，是將全班39人隨機(jī)平均分為8組，每組4人或5人。在其他方面，無(wú)論是團(tuán)體評(píng)分還是個(gè)人評(píng)分，都要遵循以下幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①最基本的是語(yǔ)言表達(dá)清晰、流暢；②提問(wèn)簡(jiǎn)明，擊中要害；③回答精準(zhǔn)，處理問(wèn)題有技巧；④要求抓住對(duì)方觀點(diǎn)及漏洞，駁論精到，切中要害，明確闡述本方立論和觀點(diǎn)并博采出眾。需要扣分的情形：①對(duì)方已經(jīng)明確回答的問(wèn)題，仍然糾纏不清的；②發(fā)言不健康，或進(jìn)行人身攻擊的；③發(fā)言內(nèi)容不嚴(yán)謹(jǐn)，違背醫(yī)學(xué)知識(shí)的；④辯論與辯題無(wú)關(guān)；⑤在一方發(fā)言完畢另一方停頓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)未起立發(fā)言；⑥超出本方辯論時(shí)間過(guò)多。

2 辯論題目及過(guò)程

辯論賽題目設(shè)置為4個(gè)，每對(duì)辯手一個(gè)題目，目的是想通過(guò)盡可能多的題目，使學(xué)生們對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行鞏固復(fù)習(xí)。4個(gè)題目分別是IgG與IgM哪個(gè)更重要、補(bǔ)體激活經(jīng)典途徑與旁路途徑和凝集素途徑哪個(gè)更重要、細(xì)胞因子治療的優(yōu)與劣以及MHCⅠ類(lèi)分子與MHCⅡ類(lèi)分子哪個(gè)更重要。

2.1IgG與IgM哪個(gè)更重要 正方的觀點(diǎn)是IgG要比IgM重要，IgG是血清中含量最多的免疫球蛋白，是抗感染的“主力部隊(duì)”；它是唯一能穿過(guò)胎盤(pán)的免疫球蛋白，對(duì)防止新生兒出生數(shù)周內(nèi)的感染起很大作用；它可以分為4個(gè)不同的亞型，即IgG1、IgG2、IgG3、IgG4。反方觀點(diǎn)則是認(rèn)為IgM比IgG更為重要，主要從以下方面進(jìn)行闡述，一方面IgM是個(gè)體發(fā)育過(guò)程中最早合成和分泌的抗體，是機(jī)體抗感染的“先頭部隊(duì)”；另一方面IgM以五聚體的形式存在，對(duì)抗原的親和力及激活補(bǔ)體的作用都要強(qiáng)于IgG，含10個(gè)Fab段，具有很強(qiáng)的結(jié)合抗原的能力，含5個(gè)Fc段，比 IgG更易激活補(bǔ)體，類(lèi)似于增加了結(jié)合面積的作用，以及其溶解細(xì)菌，中和病毒的能力也要強(qiáng)于IgG[5]。

2.2補(bǔ)體激活經(jīng)典途徑與旁路途徑和凝集素途徑哪個(gè)更重要 正方觀點(diǎn)是補(bǔ)體激活經(jīng)典途徑比旁路途徑和凝集素途徑更重要。首先，從三個(gè)途徑的激活物來(lái)看，經(jīng)典途徑的激活物主要是與抗原結(jié)合的IgG和IgM分子。這種特異性使得當(dāng)抗原再次入侵時(shí)，記憶細(xì)胞能產(chǎn)生大量的抗體，持久有效地在感染后期激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑。其次，參與經(jīng)典途徑的特殊蛋白C1q不但啟動(dòng)了機(jī)體防御病原體的第一道防線，而且參與了清除自身衰老和凋亡細(xì)胞等在體內(nèi)的堆積，在調(diào)控炎性反應(yīng)、維持自身免疫耐受等方面發(fā)揮重要作用。反方的觀點(diǎn)是“旁路途徑和MBL途徑比經(jīng)典途徑更重要”，先是從生物進(jìn)化說(shuō)起，從生命出現(xiàn)到人類(lèi)的出現(xiàn)經(jīng)歷了非常幽遠(yuǎn)的歷史，在長(zhǎng)期的自然選擇并且沒(méi)有醫(yī)療技術(shù)干預(yù)的情況下發(fā)展至今正是神奇的大自然所賜予生命的魔力，補(bǔ)體系統(tǒng)的存在便是這奇妙之一，在生物進(jìn)化的種系發(fā)生上，旁路途徑是最早出現(xiàn)的補(bǔ)體活化途徑，它在無(wú)脊椎及有脊椎低等動(dòng)物的生存和進(jìn)化中起到了重要的作用，另外旁路途徑是由自發(fā)產(chǎn)生的C3b提供反應(yīng)表面，是最早出現(xiàn)的C3活化途徑[6,7]。

2.3細(xì)胞因子的優(yōu)與劣 正方認(rèn)為細(xì)胞因子，尤其是重組細(xì)胞因子作為藥物具有很多優(yōu)越之處。例如細(xì)胞因子為人體自身成分，可調(diào)節(jié)機(jī)體的生理過(guò)程和提高免疫功能，很低劑量即可發(fā)揮作用，因而療效顯著，副作用小，是一種全新的生物制劑，可以治療抗細(xì)胞因子治療包括腫瘤、感染(如肝炎、AIDS)、造血功能障礙、創(chuàng)傷、炎癥等。反方認(rèn)為從細(xì)胞因子的功能特點(diǎn)出發(fā)，其可以產(chǎn)生疲勞、乏力、嗜睡、情感淡漠、易激惹、癲癇發(fā)作、抑郁等嚴(yán)重不良反應(yīng)；內(nèi)分泌代謝紊亂、造血系統(tǒng)改變、肝、腎損害。而且目前細(xì)胞因子治療中發(fā)現(xiàn)，一個(gè)很大的難題是細(xì)胞因子風(fēng)暴。還有就是患者自身的經(jīng)濟(jì)承受能力[8,9]。

2.4MHC Ⅰ 類(lèi)分子與MHC Ⅱ類(lèi)分子哪個(gè)更重要 正方認(rèn)為MHC Ⅱ 類(lèi)分子比MHC Ⅰ 類(lèi)分子重要。首先，MHC Ⅱ 類(lèi)分子表達(dá)于抗原提呈細(xì)胞即APC，包括B淋巴細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞等在機(jī)體免疫應(yīng)答中極其重要的免疫細(xì)胞，在APC提呈抗原的過(guò)程中起著關(guān)鍵性作用，所以MHC Ⅱ 類(lèi)分子在機(jī)體免疫應(yīng)答中的重要性是毋庸置疑的。其次，MHC Ⅱ 類(lèi)分子主要負(fù)責(zé)提呈外源性抗原，包括大部分的細(xì)菌蛋白以及寄生蟲(chóng)等。另外，MHC Ⅱ 類(lèi)分子將抗原肽提呈給T細(xì)胞引起免疫應(yīng)答，而Th細(xì)胞擁有著廣泛的免疫應(yīng)答功能，故MHC Ⅱ 類(lèi)分子在T細(xì)胞發(fā)揮免疫功能的過(guò)程中起著不容小覷的作用[10]。

反方認(rèn)為MHCⅠ類(lèi)分子比MHCⅡ類(lèi)分子重要。MHCⅠ類(lèi)分子分布于所有有核細(xì)胞表面，猶如人離不開(kāi)水；MHCⅠ類(lèi)分子識(shí)別和提呈內(nèi)源性抗原肽，可以清除病毒感染，免疫監(jiān)視，內(nèi)源性抗原肽為細(xì)胞內(nèi)合成的抗原，例如病毒感染的細(xì)胞合成的病毒蛋白、腫瘤細(xì)胞內(nèi)合成的腫瘤抗原以及某些細(xì)胞的自身抗原。MHCⅠ類(lèi)分子對(duì)細(xì)胞毒性T細(xì)胞的識(shí)別起限制作用，后者具有細(xì)胞毒作用，可以特異性殺傷靶細(xì)胞。MHCⅠ類(lèi)分子的表達(dá)對(duì)NK細(xì)胞的殺傷起抑制作用，可作為“細(xì)胞健康證”。MHCⅠ類(lèi)分子的合成與MHC、鈣聯(lián)蛋白、鈣網(wǎng)蛋白和TAP相關(guān)蛋白等密切相關(guān)，當(dāng)其中任一基因缺陷或蛋白缺失時(shí)，便會(huì)產(chǎn)生免疫缺陷[11]。

3 開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查

辯論賽結(jié)束后，對(duì)2015級(jí)教改班學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，主要包括5道客觀題和3道主觀題，客觀題主要反映出學(xué)生們比較喜歡這種方式進(jìn)行免疫學(xué)的學(xué)習(xí)，題目的詳細(xì)設(shè)置情況見(jiàn)表1和圖1。主觀題首先對(duì)于教改班學(xué)生的期末考試成績(jī)進(jìn)行了問(wèn)卷，全部在80分以上，其中100分1人，90～99分27人，80～89分11人(圖2)。隨機(jī)抽取2015級(jí)臨床教改班的平行班級(jí)中、未進(jìn)行辯論賽的臨床9班作為對(duì)照，進(jìn)行兩組間期末考試成績(jī)的t檢驗(yàn)(t=8.93，P<0.05),結(jié)果顯示，教改班學(xué)生平均成績(jī)?yōu)?8.88分，臨床9班學(xué)生平均成績(jī)?yōu)?9.05分，可以認(rèn)為教改班期末考試成績(jī)與平行班隨機(jī)抽取的臨床9班學(xué)生的期末考試成績(jī)具有顯著性差異(圖3)。

辯論賽對(duì)于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣有一定的促進(jìn)作用，反映在教改班學(xué)生期末成績(jī)都是良好以上級(jí)別。針對(duì)辯論賽中感覺(jué)沒(méi)有收獲或者說(shuō)不清楚的學(xué)生，進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 他們覺(jué)得參與程度有待提高；

表1調(diào)查問(wèn)卷中的客觀題作答情況

Tab.1Objectiveanswersofquestionnaire

問(wèn)卷客觀題內(nèi)容喜歡不喜歡說(shuō)不清楚a：你喜歡醫(yī)學(xué)免疫學(xué)辯論賽這種學(xué)習(xí)方式嗎？20514b：你覺(jué)得醫(yī)學(xué)免疫學(xué)辯論賽，對(duì)于你自己而言，有收獲嗎？2838c：你覺(jué)得醫(yī)學(xué)免疫學(xué)辯論賽，能提高學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)積極性嗎？23214d：你覺(jué)得醫(yī)學(xué)免疫學(xué)辯論賽能提高學(xué)習(xí)成績(jī)嗎？16518e：在大學(xué)期間，你還愿意參加類(lèi)似活動(dòng)嗎？22611

針對(duì)感覺(jué)有收獲的學(xué)生，主要覺(jué)得增長(zhǎng)了見(jiàn)識(shí)、拓寬視野，比較全面地掌握所學(xué)知識(shí)，鍛煉了邏輯思維能力、合作能力以及語(yǔ)言表達(dá)能力。當(dāng)問(wèn)及辯論賽對(duì)于未來(lái)求職是否有幫助時(shí)，學(xué)生們普遍還是持比較樂(lè)觀的態(tài)度。

圖1 調(diào)查問(wèn)卷中的客觀題的作答情況Fig.1 Answer to objective questions in questionnaire

圖2 調(diào)查問(wèn)卷中學(xué)生期末考試成績(jī)分布情況Fig.2 Distribution of students′ final exams in questionnaire

圖3 教改班與臨床9班學(xué)生期末考試成績(jī)比較情況Fig.3 Comparison of final examination scores between teaching-reform class and clinical class 9

4 小結(jié)

辯論賽作為思想碰撞、智慧博弈的舞臺(tái)，通過(guò)結(jié)合醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行辯論，幫助學(xué)生們系統(tǒng)地理解和掌握醫(yī)學(xué)免疫學(xué)知識(shí)，鍛煉了學(xué)生們的辯論能力，促進(jìn)了學(xué)習(xí)交流，營(yíng)造了良好的學(xué)習(xí)氛圍；豐富了大學(xué)文化生活，為學(xué)生提供了一個(gè)展示自我的平臺(tái)；增強(qiáng)了學(xué)生們的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，對(duì)于提升大學(xué)生的綜合能力具有積極的推動(dòng)作用。當(dāng)然在辯論賽后學(xué)生們的反饋情況，應(yīng)當(dāng)作為教師今后努力的方向。

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