氣管插管全麻術后患者肺部感染危險因素的Meta分析

謝和賓，曾 鴻，劉松華，姚小紅

(1長沙市中心醫(yī)院，湖南 長沙 410004；2中南大學湘雅醫(yī)院生殖中心，湖南 長沙 410008)

2014年全國醫(yī)院感染橫斷面調查結果顯示，肺部感染占全部醫(yī)院感染的47.53%[1]，已成為我國最常見的醫(yī)院感染類型，常導致患者的住院時間延長、治療費用增加，嚴重的甚至導致患者死亡。氣管插管全麻是臨床最常用的全身麻醉方法之一，為外科手術創(chuàng)造了更好的條件，但氣管插管作為一項侵入性操作，與醫(yī)院獲得性肺炎密切相關[2]。近年來，國內學者對氣管插管全麻術后患者肺部感染的影響因素進行了大量研究，本研究擬采用Meta分析方法，對我國氣管插管全麻術后患者肺部感染的危險因素進行綜合評價，以期為其預防控制提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 檢索PubMed、中國期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫(Wanfang Data)以及維普信息資源系統(tǒng)(VIP)中建庫至2017年9月發(fā)表的有關氣管插管全麻術后患者發(fā)生肺部感染危險因素的研究文獻。中文檢索詞為插管、全麻、麻醉、肺部感染、肺炎、下呼吸道感染、危險因素、影響因素、相關因素、相關性，英文檢索詞為general anesthesia、inhalation anesthesia、anesthesia、respiratory tract infection、pulmonary infection、lung infection、pneumonia、bronchitis。應用Endnote進行文獻管理與去重，人工過濾確定可能符合入選標準的文獻。

1.2 文獻篩選納入標準 納入標準：國內外公開發(fā)表的關于氣管插管全麻術后患者發(fā)生肺部感染危險因素的病例對照或橫斷面研究，醫(yī)院感染病例的診斷符合2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》，文獻中有相關因素的OR值及其95%CI或可以計算OR值及其95%CI。排除標準：重復發(fā)表文獻、綜述、病例報告；無法獲取危險因素的OR值及95%CI的文獻；限定在特殊患者中的研究，如腹部手術患者等。

1.3 文獻資料提取與質量評價 2名研究者獨立地進行文獻篩選與資料提取，并對納入文獻采用Newcastle-Ottawa(NOS)量表[3]進行質量評價，得分0～3、4～6、7～9分分別判定為低、中、高質量。2名研究者評分意見不一致時，由第三方定奪。

1.4 統(tǒng)計分析 應用Excel 2010建立數據庫，進行文獻數據提取與核對。應用公式[ES=lnOR=β，SE=(lnORU-lnORL)/3.92]進行效應量的轉化。應用RevMan 5.3和Stata 14.0進行統(tǒng)計分析，效應量采用危險因素的OR值及其95%CI進行描述。采用I2進行各研究間的異質性檢驗，若I2>50%或P<0.05，表示研究存在異質性，采用隨機效應模型分析；否則采用固定效應模型。采用漏斗圖及Egger’s法估計發(fā)表偏倚，應用失安全系數(fail safe number, Nfs)說明分析結果的穩(wěn)定性[4]。本文取P=0.05，計算公式為：Nfs0.05=(∑Z/1.64)2-K，其中K為納入研究個數，Z為各獨立研究的Z值。

2 結果

2.1 文獻的篩選結果 初步檢出440篇文獻，其中中文412篇，英文28篇。按照文獻納入與排除標準，最終納入19篇中文文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻納入及排除流程圖

2.2 納入文獻的基本情況及質量評價 納入文獻發(fā)表時間跨度為2002—2017年，皆為病例對照研究?？偧{入研究對象25 835例，感染患者1 636例。NOS評分為4分的文獻5篇，5分的文獻6篇，6分的文獻8篇。文獻質量為中等。見表1、表2。

表1氣管插管全麻術后患者肺部感染危險因素Meta分析納入文獻基本情況

Table1Literatures included for Meta-analysis about risk factors for pulmonary infection in patients after tracheal intubation under general anesthesia

作者年度(年)研究類型樣本量(例)病例數研究因素NOS評分王寶華[5]2002病例對照158431、75包延麗[6]2003病例對照58461638、9、10、11、126葉丹[7]2009病例對照3601803、4、56蔡小暉[8]2011病例對照29101211、2、3、6、156魏秀鳳[9]2011病例對照210251、5、74張希[10]2012病例對照213491、2、8、10、115李紅[11]2013病例對照2430688、9、10、11、12、135王更富[12]2013病例對照889461、3、11、136吳天良[13]2013病例對照760242、3、4、5、74李永強[14]2014病例對照1325758、9、10、11、12、134朱永鋒[15]2014病例對照320201、4、65崔乃榮[16]2015病例對照6303408、9、10、11、12、134胡清波[17]2015病例對照96128、9、10、11、12、135唐浩倫[18]2015病例對照3471421、3、155王方華[19]2015病例對照675502、3、5、8、9、136王秀清[20]2015病例對照1200421、2、3、6、156陳靜璐[21]2016病例對照2000241、3、8、10、11、136龍燕[22]2017病例對照300162、3、5、74吳繼敏[23]2017病例對照51661962、136

研究因素：1年齡，2性別，3吸煙，4急診手術，5合并基礎疾病，6全麻時間，7氣管導管留置時間，8插管途徑，9插管方式，10插管深度，11插管熟練度，12拔管指征，13拔管延遲，14術后鎮(zhèn)痛

表2氣管插管全麻術后患者肺部感染危險因素Meta分析納入文獻的方法學質量評價結果

Table2Methodological quality evaluation on literatures included for Meta-analysis about risk factors for pulmonary infection in patients after tracheal intubation under general anesthesia

作者研究人群選擇1234組間可比性5暴露或結果評價678NOS得分王寶華[5]★★★★★5包延麗[6]★★★★★★6葉丹[7]★★★★★★6蔡小暉[8]★★★★★★6魏秀鳳[9]★★★★4張希[10]★★★★★5李紅[11]★★★★★5王更富[12]★★★★★★6吳天良[13]★★★★4李永強[14]★★★★4朱永鋒[15]★★★★★5崔乃榮[16]★★★★4胡清波[17]★★★★★5唐浩倫[18]★★★★★5王方華[19]★★★★★★6王秀清[20]★★★★★★6陳靜璐[21]★★★★★★6龍燕[22]★★★★4吳繼敏[23]★★★★★★6

注：采用星級系統(tǒng)半量化原則，滿分為9星；1病例確定是否恰當；2病例代表性；3對照選擇；4對照的定義；5設計和統(tǒng)計分析時考慮病例和對照的可比性；6暴露因素確定；7采用相同方法確定病例和對照組的暴露因素；8無應答率

2.3 主要危險因素的Meta分析 經異質性檢驗，年齡、性別、急診手術、插管方式、插管熟練度、拔管指征、拔管延遲等因素的一致性較好(P>0.10，I2<50%)，采用固定效應模型進行效應量合并；吸煙、合并基礎疾病、全麻時間、氣管導管留置時間、插管途徑、插管深度、術后鎮(zhèn)痛等因素存在異質性(P<0.10，I2>50%)，采用隨機效應模型進行合并。

Meta分析結果表明，年齡≥60歲(OR=3.19，95%CI:2.58～3.95)、吸煙(OR=2.43，95%CI: 1.55～3.82)、急診手術(OR=2.45，95%CI: 1.42～4.24)、合并基礎疾病(OR=4.85，95%CI:2.36～9.94)、全麻時間≥4 h(OR=3.33，95%CI:1.15～9.70)、氣管導管留置時間≥4 h(OR=4.96，95%CI:2.08～11.84)、插管方式為盲探(OR=1.49，95%CI:1.06～2.09)、插管過深(OR=4.67，95%CI: 2.74～7.96)、插管不熟練(OR=2.52，95%CI: 2.14～2.98)、拔管指征不完全(OR=2.23，95%CI: 1.90～2.61)、拔管延遲(OR=3.91，95%CI:3.18～4.81)是氣管插管全麻術后患者發(fā)生肺部感染的危險因素。性別、插管途徑、術后鎮(zhèn)痛與患者發(fā)生肺部感染未見明顯關聯(lián)。見表3。

表3氣管插管全麻術后患者肺部感染危險因素的異質性檢驗及Meta分析

Table3Heterogeneity test and Meta-analysis on risk factors for pulmonary infection in patients after tracheal intubation under general anesthesia

危險因素文獻數量異質性檢驗PI2(%)效應模型OR(95%CI)Egger’s檢驗tPNfs0.05年齡(≥60歲vs<60歲)90.2621FE3.19(2.58～3.95)0.950.372296性別(男vs女)70.770FE0.89(0.74～1.07)4.390.0042吸煙(是vs否)90.00169RE2.43(1.55～3.82)-1.400.205209急診手術(是vs否)30.900FE2.45(1.42～4.24)7.580.0177合并基礎疾病(是vs否)50.0265RE4.85(2.36～9.94)3.010.05750全麻時間(≥4hvs<4h)3<0.00187RE3.33(1.15～9.70)0.380.77051氣管導管留置時間(≥4hvs<4h)40.0463RE4.96(2.08～11.84)1.660.23967插管途徑(經鼻vs經口)8<0.00172RE1.50(0.86～2.63)1.390.23664插管方式(盲探vs明視)60.800FE1.49(1.06～2.09)1.350.2498插管過深(是vs否)70.0163RE4.67(2.74～7.96)1.550.181178插管不熟練(是vs否)80.1731FE2.52(2.14～2.98)-0.380.717265拔管指征(不完全vs完全)61.000FE2.23(1.90～2.61)0.140.892196拔管延遲(是vs否)80.920FE3.91(3.18～4.81)-1.150.295367術后鎮(zhèn)痛(是vs否)3<0.00194RE1.98(0.67～5.87)1.080.47638

2.4 發(fā)表偏倚評價 性別、急診手術兩個因素存在明顯的發(fā)表偏倚(Egger’s檢驗P<0.05)，其他因素的研究間存在的發(fā)表偏倚較小(Egger’s檢驗P>0.05)。性別、急診手術以及插管方式的失安全系數較小(Nfs0.05<5K+10)，其他各因素的失安全系數均較大，其結論不易被逆轉、合并結果可靠。見表3。

3 討論

氣管插管全麻術后患者發(fā)生肺部感染是多因素的綜合作用結果。氣管插管導致呼吸道被動開放和妨礙會厭關閉，使鼻腔和口咽部喪失濕化、加溫及防御作用，降低了上呼吸道屏障功能，同時插管過程中可將口腔或鼻腔的定植菌帶入下呼吸道，加之插管操作較易損傷呼吸道黏膜，影響纖毛活動等，易使細菌在肺部生長繁殖，從而增加肺部感染的概率[24]。國內針對氣管插管全麻術后患者發(fā)生肺部感染的危險因素報道較多，且研究的因素種類以及關聯(lián)強度存在不同程度的差異，尚沒有對相關因素進行全面的系統(tǒng)評價。本研究通過Meta分析發(fā)現，術后患者發(fā)生肺部感染與患者本身的狀況、氣管插管和麻醉過程中的各項環(huán)節(jié)密切相關，但與性別、插管途徑(經鼻或經口插管)、術后是否鎮(zhèn)痛等沒有明顯關聯(lián)。

3.1 患者本身因素 高齡(≥60歲)、有吸煙史、合并基礎疾病以及急診手術的患者術后發(fā)生肺部感染的風險相對較高。高齡、有基礎疾病的患者免疫功能下降，對侵襲性操作的耐受差，易發(fā)生肺部感染。長期吸煙會降低氣道黏膜纖毛運動能力，肺順應性與排除分泌物的能力下降，加重慢性阻塞性肺疾病等疾病，導致術后肺支氣管分泌物潴留而誘發(fā)肺部感染[25-26]。

3.2 氣管插管、麻醉相關因素 氣管插管不熟練、氣管導管留置時間長、盲探插管、插管過深、拔管指征不完全，以及拔管延遲等導致患者易發(fā)生肺部感染。氣管插管為侵入性操作，插管不熟練、盲探插管、插管過深均可對氣道黏膜造成損傷，插管過程中有更高的概率將細菌帶入下呼吸道，增加肺部感染風險。全身麻醉使用肌肉松弛劑，氣道自主清污能力下降，發(fā)生反流誤吸的可能性較大，因此，全麻時間、氣管導管留置時間越長，拔管延遲時間越久，則患者感染的風險越大。

本研究存在不足。因本研究納入的文獻均是源自于醫(yī)院的病例-對照，不同等級的醫(yī)院、不同地區(qū)的患者可能存在差異，部分因素如手術部位、圍手術期抗菌藥物使用等在各研究中因分類標準不一致，導致無法全部進行效應量合并，損失信息量。納入研究的文獻，高質量的研究較少，提示需要更嚴謹的設計來控制混雜因素。

綜上所述，年齡、吸煙、急診手術、基礎疾病、氣管導管留置時間、麻醉時間、氣管插管方式、插管深度、插管熟練度、拔管指征、拔管延遲等與氣管插管全麻術后患者發(fā)生肺部感染相關。應嚴格把握氣管插管全麻的應用指征，規(guī)范氣管插管和麻醉復蘇拔管過程的管理，做好患者術前評估、強化術中管理、恰當把握氣管導管拔除時機，降低患者術后感染風險[27-28]。

[參 考 文 獻]

[1] 任南,文細毛,吳安華.2014年全國醫(yī)院感染橫斷面調查報告[J].中國感染控制雜志, 2016, 15(2):83-87.

[2] Certain C. Infectious Diseases Society of America[M]. Ject Press, 2012.

[3] Shamliyan T, Kane RL, Dickinson S. A systematic review of tools used to assess the quality of observational studies that examine incidence or prevalence and risk factors for diseases[J]. J Clin Epidemiol, 2010, 63(10): 1061-1070.

[4] 麥勁壯,李河,方積乾,等. Meta分析中失安全系數的估計[J]. 循證醫(yī)學, 2006, 6(5):297-300.

[5] 王寶華.全麻氣管插管后與下呼吸道感染關系探討[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2002, 12(4):286.

[6] 包延麗,仝保敏, 賈紅軒.氣管插管全麻術后下呼吸道感染的麻醉相關因素分析[J].中國感染控制雜志, 2003, 2(2):95-97.

[7] 葉丹,盧次勇,李蓮娜,等.氣管插管全麻術后醫(yī)院內呼吸道感染的影響因素[J].中華醫(yī)院感染學雜志, 2009, 19(19):2543-2545.

[8] 蔡小暉.氣管插管全麻術后醫(yī)院內肺部感染的危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2011, 21(9):1780-1782.

[9] 魏秀鳳, 王秀華, 宋華寧.氣管插管全麻患者術后醫(yī)院獲得性肺炎影響因素及預防措施[J].徐州醫(yī)學院學報, 2011, 31(8):558-559.

[10] 張希,陳紅,居來提,等.全麻氣管插管后下呼吸道感染原因分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志, 2012, 22(24):1651-1654.

[11] 李紅, 陳永浩. 氣管插管全麻術后下呼吸道感染相關因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志, 2013, 23(17):4156-4157.

[12] 王更富,劉國澤,張江鋒.氣管插管全麻患者術后下呼吸道感染相關因素分析[J].江蘇醫(yī)藥, 2013, 39(14):1698-1699.

[13] 吳天良.氣管插管全麻患者術后肺部感染的相關因素分析及預防策略[J].中華醫(yī)院感染學雜志, 2013, 23(7) :1584-1585，1650.

[14] 李永強,崔魁,沈彥波.氣管插管全麻術后下呼吸道感染相關因素分析[J].中國藥物經濟學, 2014(8):80-81.

[15] 朱永鋒,王建平,張加強.氣管插管全麻手術患者術后肺部感染的相關因素及預防對策[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2014，24(16):4083-4084.

[16] 崔乃榮,賈珍,王建民.氣管插管全麻術后患者下呼吸道感染的危險因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志,2015，25(8):1828-1829，1832.

[17] 胡清波. 氣管插管全麻術后發(fā)生下呼吸道感染的麻醉相關因素探討[J].臨床研究, 2015,23(6): 96-97.

[18] 唐浩倫.氣管插管全身麻醉術后肺部感染的危險因素分析[D].昆明：昆明醫(yī)科大學,2015.

[19] 王方華,羅軍,周林杰.全麻患者氣管插管后下呼吸道感染危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志, 2015，25(12):2793-2795.

[20] 王秀清, 秦海艷, 劉曉婧.全麻術后下呼吸道感染調查與預防抗菌藥物選擇研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志, 2015, 25(21):4876-4878.

[21] 陳靜璐, 陳琳, 趙偉和,等.氣管插管全麻患者術后下呼吸道感染的病原菌分布與預防[J].中華醫(yī)院感染學雜志, 2016，26(4):835-837.

[22] 龍燕.氣管插管全麻術后患者肺部感染的相關因素分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2017, 33(23):140-141.

[23] 吳繼敏, 胡英, 金林飛. 全身麻醉氣管插管對患者手術后呼吸道感染的影響[J].中華醫(yī)院感染學雜志, 2017, 27(4):880-883.

[24] 張慧,黃焜,宗志勇,等.氣管插管全身麻醉術后患者肺部感染現狀[J].華西醫(yī)學, 2012，27(12):1910-1913.

[25] 朱文偉,丁瀅燕, 陳志華.老年患者氣管插管全麻后下呼吸道感染相關因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志, 2013, 23(7):1586-1587.

[26] Mahfoud F, Beck J, Raabe A. Intracranial pressure pulse amplitude during changes in head elevation: a new parameter for determining optimum cerebral perfusion pressure?[J]. Acta Neurochirurgica, 2010, 152(3): 443-450.

[27] 李響.醫(yī)院獲得性肺炎危險因素及致病菌耐藥情況分析[D].沈陽：中國醫(yī)科大學,2012.

[28] 柴艷紅, 田革新, 薛海丹,等.氣管插管全麻與術后肺部感染相關性研究進展[J].中華醫(yī)院感染學雜志, 2014，24(22):5718-5720.